Piel laxa: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La piel flácida (sin.: dermatocalasia, elastólisis generalizada) es un grupo heterogéneo de enfermedades generalizadas del tejido conectivo con cambios clínicos e histológicos comunes en la piel. Se distinguen formas hereditarias y adquiridas. Entre las lesiones hereditarias, se distinguen los tipos autosómico dominante y autosómico recesivo. Se ha descrito una variante ligada al sexo, en la que los síntomas de piel flácida se combinan con hiperelasticidad. La variante autosómica dominante presenta un curso benigno; la lesión del tejido conectivo afecta principalmente a la piel, mientras que la variante recesiva se caracteriza por una lesión generalizada del tejido conectivo.

Las causas y la patogénesis de la piel flácida no se han estudiado suficientemente. Se ha señalado la posibilidad de una alteración de la síntesis de colágeno con acumulación intracelular de procolágeno, una disminución de la producción de tropoplastina, un aumento de la actividad de la elastasa con una disminución de la función de sus inhibidores, una deficiencia de lisina oxidasa (en su forma ligada al cromosoma X), una disminución de la concentración de cobre y el papel de las reacciones autoinmunes. Los procesos infecciosos y los trastornos inmunitarios son importantes en el desarrollo de la forma adquirida de la enfermedad.

El cuadro clínico de las lesiones cutáneas es el mismo en todos los tipos de la enfermedad. La piel es móvil, se estira con facilidad y, tras el cese del estiramiento, vuelve lentamente a su posición original. Bajo el peso de su propia masa, cuelga, formando pliegues y arrugas, especialmente pronunciados en la cara, en la zona de los párpados (blefarocalasia), el surco nasolabial, el cuello, el pecho, el abdomen y la espalda, lo que explica el aspecto prematuramente envejecido de los pacientes jóvenes. Son características una nariz aguileña con fosas nasales evertidas y un labio superior alargado, orejas caídas y una voz grave y ronca, debida al estiramiento de las cuerdas vocales.

En el caso de la herencia autosómica recesiva, se distinguen dos formas clínicas de piel laxa. La primera se caracteriza por un trastorno generalizado de la estructura de las fibras elásticas, que se manifiesta como enfisema pulmonar, con insuficiencia pulmonar progresiva, anomalías en la estructura del sistema cardiovascular con daño a la membrana elástica de los vasos arteriales, incluyendo la arteria pulmonar y la aorta, y divertículos en el tracto gastrointestinal y los órganos genitourinarios. Estos defectos pueden ser la causa de muerte a una edad temprana. La segunda forma se manifiesta por defectos del desarrollo: retraso del crecimiento prenatal y posnatal, luxación congénita de cadera, diversos defectos óseos y falta de cierre de la fontanela anterior.

La variante ligada al cromosoma X de la piel laxa se caracteriza por la presencia de protuberancias óseas a ambos lados del foramen magno y divertículos vesicales. Los pacientes suelen presentar nariz aguileña y labio superior alargado. Los fibroblastos de pacientes y portadores heterocigotos en cultivo contienen una gran cantidad de cobre, lo que sugiere un defecto en su metabolismo y una disminución asociada de la actividad de la lisina oxidasa.

Pamomorfología de la piel flácida. La epidermis presenta ligeras alteraciones, en ocasiones ligeramente atrófica. Las fibras de colágeno de la parte superior de la dermis están laxas, y en la capa reticular se observa su disposición aleatoria. La cantidad de fibras elásticas en toda la dermis se reduce notablemente, especialmente en sus partes superiores. Las fibras de oxitalano están ausentes, mientras que las fibras de elaunina son apenas perceptibles en el plexo subpapilar. Las fibras elásticas de la capa reticular de la dermis presentan un grosor variable, están fragmentadas o presentan un aspecto granular con contornos difusos, a veces en forma de gránulos polvorientos ubicados entre haces de fibras de colágeno; en la parte inferior de la dermis, las fibras elásticas son delgadas, largas y onduladas, y están ausentes alrededor de los folículos sebáceos. El examen histoquímico reveló un aumento del contenido de glicosaminoglicanos en la sustancia fundamental de la dermis, posiblemente asociado con cambios en las fibras elásticas. Se encontró una patología similar de fibras elásticas en la pared aórtica, en el tejido pulmonar de pacientes con manifestaciones cardiorrespiratorias de la enfermedad. La microscopía electrónica en la capa papilar de la dermis reveló únicamente microfibrillas similares a las fibras de oxitalán; las fibras de elaunina están ausentes. En la capa reticular, se encuentran fibras elásticas cortas, de forma irregular o esférica, ubicadas entre fibras de colágeno ligeramente alteradas. Su matriz es electrotransparente, sin microfibrillas, que suelen ser visibles entre la matriz amorfa. En los lugares donde las microfibrillas son normalmente visibles a lo largo de la periferia de la fibra elástica, se revela una sustancia granular-fibrilar. Haces separados de microfibrillas se encuentran cerca de las fibras elásticas. En estos lugares, SR Sayers et al. (1980) encontraron depósitos electrodensos de sustancia amorfa de la misma localización. En las partes más profundas de la dermis, las fibras elásticas están menos alteradas, aunque se ven delgadas y cortas, y los fibroblastos muestran signos de una función de síntesis de proteínas mejorada.

Histogénesis de la piel laxa. Normalmente, las microfibrillas forman una red que desempeña un papel importante en la orientación de las moléculas de elastina (la denominada síntesis vectorial) en las uniones laterales y extremo-terminales, lo que garantiza la estructura normal de la fibra elástica y su utilidad fisiológica. En la piel laxa, se altera la proporción entre los dos componentes principales de la fibra elástica: la proteína elastina, que conforma la matriz amorfa de la fibra, y las microfibrillas. M. Ledoux-Corbusier (1983) cree que en la piel laxa autosómica recesiva no se produce destrucción de las fibras elásticas, sino su subdesarrollo. La ausencia de fibras de elaunina y una pequeña cantidad de fibras de oxitalano indican una alteración de la elastogénesis en sus etapas iniciales. La elastogénesis está completamente ausente en la capa papilar y está bloqueada en la capa reticular. En este sentido, el término "elastólisis" resulta inapropiado y es más correcto considerar el proceso principal como un trastorno generalizado de la elastogénesis. Algunos autores, además de las fibras elásticas, observan cambios en las fibras de colágeno en forma de irregularidades en su diámetro y desdoblamiento, similares a los del síndrome de Chernogubov-Ehlers-Danlos. Aparentemente, esto se asocia con la regulación enzimática común de las distintas etapas de la biosíntesis de las fibras de colágeno y elásticas.

La elastólisis adquirida o secundaria, a diferencia de los tipos hereditarios, suele presentarse en adultos como resultado de diversas enfermedades inflamatorias de la piel (dermocalasia postinflamatoria): urticaria, quemaduras, dermatitis de contacto, eczema, pero también puede presentarse sin inflamación previa.

La elastólisis también puede ser una manifestación del síndrome de Chernogubov-Ehlers-Danlos con herencia autosómica recesiva, pseudoxantoma elástico y amiloidosis autosómica dominante. Se cree que el desarrollo de la elastólisis adquirida se basa en una predisposición hereditaria, y que las enfermedades cutáneas previas son solo un factor de resolución.

A diferencia de las formas hereditarias, además de las manifestaciones habituales de piel flácida, suelen ser visibles en la piel las manifestaciones residuales de la dermatosis que la originó. Asimismo, no son infrecuentes las lesiones en órganos internos (pulmones, corazón y tracto gastrointestinal), similares a las descritas en la piel flácida autosómica recesiva. Por ello, la clasificación de esta enfermedad en formas hereditarias y adquiridas es muy condicional y requiere el desarrollo de criterios adicionales.

Patomorfología de la piel laxa. El cuadro histológico de la elastólisis adquirida, además de los cambios mencionados, puede incluir una reacción inflamatoria que indica cambios previos al desarrollo de la piel laxa. En ocasiones, se observan en la dermis infiltrados linfohistiocíticos, células gigantes de cuerpos extraños, mezcla de granulocitos eosinófilos, espongiosis eosinofílica y depósitos de calcio. H. Nanko et al. (1979) creen que los cambios cutáneos en la elastólisis adquirida se producen como una reacción autoinmune, lo cual se confirma con la descripción de varios casos de una combinación de elastólisis adquirida con enfermedades autoinmunes: mieloma múltiple, lupus eritematoso sistémico y amiloidosis cutánea. El examen microscópico electrónico de la piel en la elastólisis adquirida reveló fibras elásticas alteradas junto con las normales. Están fragmentadas, rodeadas de pequeños filamentos cortos, y los restos de fibras elásticas son visibles en forma de material amorfo denso en electrones. Así, en la forma adquirida, se observa la destrucción de las fibras elásticas normalmente formadas.

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