Politrama

Polytrauma en la literatura de lengua inglesa - trauma múltiple, politraumatismo.

El trauma combinado es un concepto colectivo que incluye los siguientes tipos de lesiones:

• múltiple - dañar más de dos órganos internos en una sola cavidad o más de dos unidades anatómicas y funcionales (segmentos) sistema musculoesquelético (por ejemplo, daños en el hígado y las úlceras, la fractura del fémur y el antebrazo),
• sochetannye - daño simultánea de dos o más regiones anatómicas de las dos cavidades o daños en los órganos internos y sistema musculoesquelético (por ejemplo, el bazo y la vejiga, cavidad y las extremidades fractura huesos torácicos, trauma craneal y daño a la pelvis)
• combinado - daño por factores traumáticos de diversa naturaleza (mecánico, térmico, radiación), y su número es ilimitado (por ejemplo, una fractura del fémur y una quemadura de cualquier área del cuerpo).

Código ICD-10

El principio de múltiple codificación de las lesiones se debe utilizar lo más ampliamente posible Combinado y en dirección a múltiples lesiones utilizan a expensas de los detalles de la naturaleza de los daños individuales o desarrollo estadístico primaria, cuando es más conveniente para grabar un único código, en otros casos, todos los componentes de las lesiones se deben codificar por separado

T00 Lesiones superficiales que se apoderan de múltiples áreas del cuerpo

• T01 Heridas abiertas que se apoderan de varias áreas del cuerpo
• T02 Fracturas que capturan varias áreas del cuerpo
• T03 Dislocaciones, esguinces y lesiones del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones, que se apoderan de varias áreas del cuerpo
• T04 Lesión por aplastamiento, múltiples áreas del cuerpo
• T05 Amputaciones traumáticas que involucran varias áreas del cuerpo
• T06 Otras lesiones que involucran varias áreas del cuerpo, no clasificadas en otra parte
• T07 Heridas múltiples, no especificadas

Con una lesión combinada, puede ser necesario codificar el daño causado por otros factores:

• Т20-Т32 Quemaduras térmicas y químicas
• Frostbites T33-T35

Algunas veces, algunas complicaciones del politrauma

• T79 Algunas complicaciones tempranas de lesiones, no clasificadas en otra parte

Epidemiología del politraumatismo

Según la OMS, hasta 3.5 millones de personas mueren cada año por una lesión. En los países económicamente desarrollados, las lesiones ocupan el tercer lugar en la lista de causas de muerte en Rusia - la segunda en Rusia en los hombres menores de 45 años y las mujeres menores de 35 años de lesiones traumáticas - la principal causa de muerte, con un 70% de los casos - un traumatismo grave combinada. Las víctimas con múltiples lesiones representan el 15-20% del número total de pacientes con prevalencia daños mecánicos politraumatismo sujeto a fluctuaciones significativas y depende de las condiciones específicas de un área particular (datos demográficos, características de la producción, el predominio de las poblaciones rurales o urbanas, y así sucesivamente. D.). En general, sin embargo, la tendencia del mundo para aumentar el número de pacientes con múltiples lesiones. La frecuencia de politrauma en la última década ha aumentado en un 15%. La mortalidad en el mismo es 16-60%, y en casos severos - 80-90%. De acuerdo con investigadores de Estados Unidos, en el año 1998 a partir de diversas lesiones traumáticas murieron 148 mil estadounidenses, y la tasa de mortalidad fue de 95 casos por cada 100 mil habitantes. En el Reino Unido en 1996 se registraron 3740 muertes debido a lesiones traumáticas severas, lo que representa 90 casos por cada 100 mil habitantes. En la Federación de Rusia a gran escala los estudios epidemiológicos se han llevado a cabo, sin embargo, según algunos autores, el número de muertes por cada 100 mil habitantes politraumatismo - 124-200 (esta última cifra - para las grandes ciudades). El costo aproximado del tratamiento de la fase aguda de las lesiones traumáticas en los EE.UU. Es de $ 16 mil millones por año (el segundo nivel de la división de costos de la industria médica). El daño económico total de la lesión (incluyendo la muerte y la incapacidad sufrida, pierde los ingresos y los impuestos, el costo de la atención médica) en los EE.UU. Es de $ 160 mil millones al año. Alrededor del 60% de las víctimas no sobreviven a la atención médica calificada y mueren tan pronto como sea posible después de la lesión (en el lugar). Entre los pacientes hospitalizados con la tasa de mortalidad más alta se observa en las primeras 48 horas, que se asocia con el desarrollo de la pérdida masiva de sangre, golpes, daños en los órganos vitales y lesión cerebral traumática grave. En el futuro, las principales causas de muerte son las complicaciones infecciosas, la sepsis y MODS. A pesar de los avances de la medicina moderna, la mortalidad de politraumatismo en unidades de cuidados intensivos no ha disminuido en los últimos 10-15 años. 40% de los sobrevivientes permanecen discapacitados. En la mayoría de los casos la población en edad de trabajar sufrimiento edad 20-50 años, el número de varones es de aproximadamente 2 veces más que las mujeres. Las lesiones en los niños se registran en 1-5% de los casos. Neonatos y lactantes son más propensos a sufrir ya que los pasajeros en caso de accidente, en la edad avanzada - como los ciclistas y peatones. La evaluación de los daños causados por politraumatismo, cabe señalar que el número de años vividos, que es significativamente mayor que la de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades infecciosas en conjunto.

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Causas del politraumatismo

La causa más común de trauma combinado son los accidentes automovilísticos y ferroviarios, la caída desde la altura y los daños violentos (incluidos los disparos y las lesiones por explosivos mineros, etc.). Según investigadores alemanes, en el 55% de los casos, el politrauma es el resultado de un accidente, en el 24% - lesiones industriales y descanso activo, en el 14% - caídas desde la altura. Las combinaciones más complejas de lesiones se observan después de un accidente (57%), con lesiones en el pecho que ocurren en el 45% de los casos, TBC en el 39% y lesiones en el 69%. Importante para la predicción de CCT, trauma torácico y abdominal (en particular con una hemorragia en la etapa prehospitalaria). El daño a los órganos del estómago y los huesos de la pelvis como un componente del politrauma se cumple en el 25-35% de todos los casos (y en el 97% están cerrados). Debido a la alta incidencia de daño y sangrado del tejido blando, la letalidad en las lesiones pélvicas es del 55% de los casos. El daño a la columna vertebral como un componente del politrauma se cumple en el 15-30% de todos los casos, en relación con el cual inconscientemente se sospecha que cada paciente tiene un traumatismo espinal.

El mecanismo del trauma tiene un efecto significativo en el pronóstico del tratamiento. En una colisión con un automóvil:

• en los peatones el 47% de los casos se encuentran con CCT, en el 48% - lesiones de las extremidades inferiores, en el 44% - trauma del pecho,
• en ciclistas en 50-90% de los casos - lesiones en las extremidades y en 45% - CCT (con el uso de cascos de protección reduce significativamente la cantidad de lesiones graves), el traumatismo de tórax es una rareza.

En caso de accidentes automovilísticos, el uso de cinturones y otros elementos de seguridad determina los tipos de lesiones:

• Las personas que no usan cinturones de seguridad están dominadas por TBI severas (75% de los casos), mientras que aquellos que las usan son más propensos a sufrir traumatismo abdominal (83%) y columna vertebral.
• En impactos laterales a menudo hay lesiones del tórax (80%), abdomen (60%), huesos pélvicos (50%).
• A los impactos detrás de la columna cervical sufre más a menudo.

El uso de sistemas modernos de seguridad reduce significativamente el número de casos de lesiones graves en la cavidad abdominal, el tórax y la columna vertebral.

Las caídas desde una altura pueden ser una consecuencia del azar o un intento de suicidio. A las caídas inesperadas se notan más a menudo pesado TBT, y a los suicidios - los traumas de las extremidades inferiores.

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¿Cómo se desarrolla el polytrauma?

El mecanismo de desarrollo de un trauma combinado depende de la naturaleza y el tipo de lesiones recibidas. Los principales componentes de la patogénesis son la pérdida aguda de sangre, el shock y la enfermedad traumática:

• la aparición simultánea de varios focos de impulsos patológicos nociceptivos conduce a la desintegración de los mecanismos compensatorios y la interrupción de las reacciones de adaptación,
• la existencia simultánea de varias fuentes de hemorragia externa e interna hace que sea difícil estimar adecuadamente el volumen de pérdida de sangre y su corrección,
• endotoxicosis postraumática temprana, observada con daño extenso de tejidos blandos.

Una de las características más importantes del desarrollo del politrauma es la carga mutua causada por la multiplicidad de daños mecánicos y el efecto multifactorial. Al mismo tiempo, cada lesión agrava la gravedad de la situación patológica general, avanza más severamente y con un mayor riesgo de complicaciones, incluidas infecciones, que con un traumatismo aislado.

Daño en el SNC implica un incumplimiento de la regulación y coordinación de los procesos neurohormonales reduce drásticamente la eficacia de los mecanismos de compensación y aumenta significativamente la probabilidad de complicaciones sépticas. El trauma en el pecho conduce inevitablemente a la agravación de la hipoxia ventilatoria y circulatoria. El daño a la cavidad abdominal y endotoxicosis espacio retroperitoneal acompañado por un aumento pronunciado y significativo en el riesgo de infección, que es causada sobre todo por strukturnofunktsionalnymi esta región anatómica, su participación en el metabolismo, el acoplamiento funcional a la actividad de la microflora intestinal. Musculoesquelético Lesión aumenta el riesgo de daños secundarios a los tejidos blandos (la aparición de hemorragia, necrosis), amplifica impulsos patológicos de cada una de la zona afectada. La inmovilización de los segmentos dañadas del cuerpo está asociado con la inactividad física prolongada del paciente, lo que exacerba los síntomas de la hipoxia, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas, trombembolicheskih, trófico y complicaciones neurológicas. Por lo tanto, la patogénesis de cargar mutua presenta múltiples mecanismos veces-noplanovyh, pero para la mayoría de ellos un enlace versátil e importante - la hipoxia.

Síntomas del politrauma

El cuadro clínico del trauma combinado depende de la naturaleza, la combinación y la gravedad de sus componentes, un elemento importante es la carga mutua. En el período inicial (aguda) es posible discrepancia entre lesiones visibles y la gravedad de la condición (grado de trastornos hemodinámicos resistentes a la terapia), que requiere la atención del médico para reconocimiento oportuno de componentes politraumatismos. En el período posleshokovom temprana (después de detener el sangrado y estabilizar la hemodinámica sistémica) han sufrido una alta probabilidad de ocurrencia del SDRA, trastornos agudos de metabolismo sistémico, complicaciones coagulopathic, embolia grasa, el hígado y la insuficiencia renal. Por lo tanto, la característica distintiva de la primera semana es el desarrollo de MES.

La próxima etapa de la enfermedad traumática se caracteriza por un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. Existe una posible localización de infección de la herida, neumonía, abscesos en la cavidad abdominal y espacio retroperitoneal. En el papel de los patógenos pueden actuar como microorganismos endógenos y nosocomiales. Existe una alta probabilidad de generalización del proceso infeccioso: el desarrollo de sepsis. El alto riesgo de complicaciones infecciosas en el politrauma se debe a la inmunodeficiencia secundaria.

En el período de convalecencia (generalmente prolongado), predomina la astenia, y la corrección gradual de los trastornos sistémicos y los trastornos funcionales se produce en el trabajo de los órganos internos.

Existen las siguientes características de la lesión combinada:

• dificultades objetivas para diagnosticar daños,
• carga mutua,
• una combinación de lesiones que excluyen o impiden la realización de medidas diagnósticas y terapéuticas,
• alta frecuencia de complicaciones graves (shock, ODN, artritis, coma, coagulopatía, grasa y tromboembolismo, etc.)

Hay complicaciones tempranas y tardías del trauma.

Complicaciones del período inicial (primeras 48 horas):

• pérdida de sangre, trastornos hemodinámicos, shock,
• embolia grasa,
• coagulopatía,
• alteración de la conciencia,
• OPN,
• dificultad respiratoria,
• trombosis de venas profundas y PE,
• hipotermia.

Complicaciones del último período:

• infeccioso (incluso nosocomial) y sepsis,
• trastornos neurológicos y tróficos,
• PON.

Los investigadores nacionales combinan las manifestaciones tempranas y tardías del politraumatismo con el concepto de "enfermedad traumática". La enfermedad traumática es un proceso patológico causado por traumatismos mecánicos graves, y el cambio de los principales factores de patogénesis causa una secuencia regular de períodos del curso clínico.

Períodos de enfermedad traumática (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• shock y otros trastornos agudos - 12-48 h,
• PON - 3-7 días,
• complicaciones infecciosas o un riesgo especial de que ocurran - 2 semanas - 1 mes o más,
• retraso en la convalecencia (trastornos neurológicos y tróficos): de varias semanas a varios meses.

Clasificación del politrauma

En la propagación de lesiones traumáticas:

• trauma aislado: la aparición de un foco traumático aislado en una región anatómica (segmento),
• múltiples: más de dos focos traumáticos en una región anatómica (segmento) o dentro de un sistema,
• combinado - la aparición de más de dos focos traumáticos (aislados o múltiples) en diferentes regiones anatómicas (segmentos) o daño a más de dos sistemas o cavidades, o cavidades y sistema,
• combinado - el resultado de más de dos factores físicos.

Sobre la gravedad de las lesiones traumáticas (Rozhinsky MM, 1982):

• el trauma no pone en peligro la vida: todas las variantes del daño mecánico sin violaciones pronunciadas de la actividad del cuerpo y un peligro inmediato para la vida de la víctima,
• peligro para la vida - daño anatómico a órganos vitales y sistemas regulatorios, quirúrgico removible con la provisión oportuna de cuidado calificado o especializado,
• mortal: destrucción de órganos vitales y sistemas reguladores, no quirúrgicamente extraíble, incluso con atención oportuna y calificada.

La localización de lesiones traumáticas cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, columna vertebral, extremidades superiores e inferiores, espacio retroperitoneal.

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Diagnóstico de politraumatismo

Cuestionar al paciente le permite aclarar las quejas y el mecanismo de la lesión, lo que facilita enormemente la búsqueda y el examen de diagnóstico. A menudo, la historia de la anamnesis es difícil debido a una violación de la conciencia en la víctima. Antes del examen, la víctima debe estar completamente desnuda. Prestar atención a la apariencia general del paciente, la coloración de la piel y las membranas mucosas, la condición de pulso, heridas localizadas, abrasiones, contusiones, la posición de los afectados (estimulado, pasivo y activo), lo que permite más o menos detectar daños. Los métodos de percusión y auscultación examinan el tórax, palpan el abdomen. Inspeccione la cavidad oral, elimine la mucosidad, la sangre, el vómito, las dentaduras extraíbles, fije la lengua que se hunde. Al examinar el cofre, preste atención a la cantidad de su excursión, determine si hay alguna desviación o hinchazón de las partes, aspiración de aire dentro de la herida, hinchazón de las venas cervicales. El aumento en la sordera de los tonos cardíacos, revelado durante la auscultación, puede ser un signo de daño y taponamiento del corazón.

Para una evaluación objetiva de la condición de la víctima, la gravedad del daño y el pronóstico, se usan escalas de coma Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

La mayoría de los eventos que se muestran en la figura se llevan a cabo simultáneamente.

En pacientes en condición estable, la TC del cráneo y el cerebro se realiza antes del examen de la cavidad abdominal.

Si los pacientes en un estado inestable (hay síntomas neurológicos focales, de acuerdo con el ultrasonido y lavado peritoneal - líquido libre en la cavidad abdominal) terapia de infusión no logra mantener los parámetros de presión de sangre seguras, la tomografía computarizada de la cabeza para realizar una laparotomía.

Antes de evaluar el estado neurológico, las víctimas intentan no recetar sedantes. Si el paciente tiene trastornos respiratorios y / o deterioro de la conciencia, entonces es necesario garantizar la permeabilidad confiable de las vías respiratorias y el monitoreo constante de la oxigenación de la sangre.

Para seleccionar las tácticas terapéuticas correctas y la secuencia de intervenciones quirúrgicas, es necesario determinar lo más rápidamente posible las lesiones dominantes (que determinan la gravedad de la condición de la víctima en este momento). Vale la pena señalar que con el tiempo, el lugar principal puede ir a diferentes lesiones. El tratamiento del politrauma se divide condicionalmente en tres períodos de resucitación, tratamiento y rehabilitación.

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Exploraciones Instrumentales

Estudios urgentes

• lavado peritoneal
• CT del cráneo y el cerebro,
• Radiografía (tórax, pelvis), si es necesario - TC,
• Ultrasonido de las cavidades pleurales y pleurales, riñones

Dependiendo de la gravedad de la condición y la lista de procedimientos de diagnóstico necesarios, todas las víctimas se dividen condicionalmente en tres clases:

1. Origen -, lesiones graves que amenazan la vida haya mucha neurológicos, trastornos respiratorios y hemodinámicos Procedimientos de diagnóstico radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía (si es necesario). RCP en paralelo realizado y de emergencia acciones médicas intubación y VI A (en el traumatismo craneoencefálico grave, disfunción respiratoria), y una toracotomía punción (con derrame pleural masivo), detener la hemorragia quirúrgica.
2. El segundo es el daño severo, pero en un contexto de terapia de infusión masiva, la condición de las víctimas es relativamente estable. El examen de los pacientes se dirige a encontrar y eliminar potencialmente mortales complicaciones ultrasonido del abdomen, pecho órganos rengenografiya en cuatro posiciones anigiografiya (con la consiguiente embolización de la fuente del sangrado), TC cerebral.
3. La tercera - víctimas en una condición estable. Para diagnosticar el daño de forma rápida y precisa y determinar nuevas tácticas, se recomienda que dichos pacientes realicen CT de todo el cuerpo.

Investigación de laboratorio

Todas las pruebas de laboratorio necesarias se dividen en varios grupos:

Disponible dentro de las 24 horas, el resultado está listo en una hora

• determinación del hematocrito y la concentración de hemoglobina, recuento diferencial del recuento de leucocitos
• la determinación en la sangre de la concentración de glucosa, Na +, K \ cloruros, nitrógeno ureico y creatinina,
• definición de indicadores de hemostasia y coagulograma - PTI, tiempo de protrombina o INR, APTT, concentración de fibrinógeno y recuento de plaquetas
• análisis general de orina.

Disponible dentro de las 24 horas, el resultado está listo en 30 minutos, y en pacientes con graves alteraciones de la oxigenación y la ventilación se realizan de inmediato:

• análisis de gases de sangre arterial y venosa (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), equilibrio ácido-base

Disponible todos los días:

• determinación microbiológica del patógeno y su sensibilidad a los antibióticos,
• la determinación de los parámetros bioquímicos (CK, LDH a partir de fracciones a-amilasa ALT en suero, ACT, la concentración de bilirrubina y sus fracciones, la actividad de la fosfatasa alcalina, y-glutamil, etc.),
• control de la concentración de drogas (glucósidos cardíacos, antibióticos, etc.) en fluidos corporales (preferiblemente).

Cuando un paciente ingresa en un hospital, se le exige determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh, realizar pruebas de infecciones transmitidas por la sangre (VIH, hepatitis, sífilis).

En ciertas etapas del diagnóstico y tratamiento de las víctimas, puede ser útil estudiar la concentración de mioglobina, hemoglobina libre y procalcitonina.

Seguimiento

Observaciones constantes

• control de la frecuencia cardíaca y la frecuencia cardíaca,
• oximetría de pulso (S 02),
• concentración de CO2 en la mezcla de gases expirada (para pacientes en IVL),
• medición invasiva de la presión venosa arterial y central (con la condición inestable de la víctima),
• medición de la temperatura central,
• medición invasiva de la hemodinámica central por diversos métodos (termodilución, termodilución transpulmonar - con hemodinámica inestable, shock, SDRA).

Observaciones observadas regularmente

• medición de la presión arterial con un manguito,
• medida de CB,
• determinación del peso corporal,
• ECG (para pacientes mayores de 21 años).

Las técnicas invasivas (cateterismo arterial periférica, corazón derecho) muestra las víctimas con la hemodinámica inestable (resistente al tratamiento), edema pulmonar (la terapia de fluidos en el fondo), así como los pacientes en necesidad de oxigenación de control arterial. El cateterismo cardíaco derecho también se recomienda para aquellos con OPL / ARDS que necesitan asistencia respiratoria.

Es necesario equipar la unidad de cuidados intensivos

• Equipo para soporte respiratorio.
• Los kits para reanimación (incluida la bolsa Ambo y las máscaras faciales de diversos tamaños y formas) se utilizan para transferir a los pacientes a ventilación mecánica.
• Tubos endotraqueales y de traqueotomía de diferentes tamaños con puños de baja presión y sin manicura (para niños).
• Equipo para la aspiración de los contenidos de la cavidad oral y el tracto respiratorio con un conjunto de catéteres de saneamiento desechables.
• Catéteres y equipos para acceso venoso permanente (central y periférico).
• Kits para realizar toracocentesis, drenaje de cavidades pleurales, traqueostomía.
• Camas especiales
• El conductor del ritmo del corazón (el equipo para EKS).
• Equipo para calentar a la víctima y controlar la temperatura en la habitación.
• Si es necesario, aparatos para la terapia renal de reemplazo y la desintoxicación extracorpórea.

Indicaciones para hospitalización

Todas las víctimas con sospecha de politrauma para su examen y tratamiento son hospitalizadas en un hospital con la posibilidad de proporcionar atención especializada. Es necesario adherirse a la estrategia lógica de hospitalización, que en última instancia permite obtener la recuperación más rápida de la víctima con el menor número de complicaciones, y no es trivial entregar al paciente a la institución médica más cercana. En la mayoría de las víctimas con un trauma combinado, la condición se evalúa inicialmente como grave o extremadamente difícil, por lo que están hospitalizados en la UCI. Cuando se requiere una intervención quirúrgica, se usa terapia intensiva como preparación preoperatoria, su propósito es mantener las funciones vitales y una preparación mínima suficiente del paciente para la cirugía. Según la naturaleza del daño, los pacientes deben ser hospitalizados o trasladados a hospitales especializados: lesiones de la médula espinal, quemaduras, microcirugía, intoxicaciones, psiquiátricos.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

El tratamiento de las víctimas con trauma combinado severo requiere la participación de especialistas de diferentes perfiles. Solo si se combinan los esfuerzos de los médicos de cuidados intensivos, los cirujanos de diversas especialidades, los traumatólogos, los radiólogos, los neurólogos y otros especialistas, se puede esperar un resultado favorable. El tratamiento exitoso de tales pacientes requiere consistencia y continuidad en las acciones del personal médico en todas las etapas de la atención. Una condición necesaria para obtener los mejores resultados del tratamiento de politraumatismo - el personal médico y de enfermería capacitado, tanto en la asistencia hospitalaria y prehospitalaria, la coordinación eficaz de la hospitalización de la víctima a un hospital, donde se proporcionará asistencia especializada de inmediato. La mayoría de los pacientes con politrauma después del curso principal necesitan rehabilitación y tratamiento de rehabilitación a largo plazo con la participación de médicos de especialidades relevantes.

Tratamiento del politrauma

Los objetivos del tratamiento son la terapia intensiva de las víctimas con un trauma combinado: un sistema de medidas médicas destinadas a prevenir y corregir las violaciones de las funciones vitales, asegurando respuestas normales del cuerpo al daño y logrando una compensación sostenible.

Principios de primeros auxilios:

• asegurando la permeabilidad de la vía aérea y la rigidez del tórax (con sus heridas penetrantes, neumotórax abierto),
• parada temporal del sangrado externo, prioridad de evacuación de las víctimas con signos de sangrado interno continuo,
• asegurar el acceso vascular adecuado y el inicio temprano de la terapia de infusión,
• anestesia,
• inmovilización de fracturas y daño extensivo por neumáticos de transporte,
• transporte cuidadoso de la víctima para la provisión de atención médica especializada.

Principios generales de tratamiento de víctimas con politraumatismo

• la recuperación más rápida y el mantenimiento de la perfusión tisular adecuada y el intercambio de gases,
• si se requieren medidas generales de reanimación, entonces se llevan a cabo de acuerdo con el algoritmo ABC (vías respiratorias, aliento, circulación, permeabilidad de las vías respiratorias, respiración artificial y masaje cardíaco indirecto),
• anestesia adecuada,
• mantenimiento de la hemostasia (incluidos los métodos quirúrgicos y farmacológicos), corrección de coagulopatías,
• suministro adecuado de energía y necesidades de plástico del cuerpo,
• monitoreando la condición del paciente y alerta aumentada con respecto al posible desarrollo de complicaciones.

Terapia de trastornos circulatorios

• Es necesario monitorear constantemente la condición de la víctima.
• Las víctimas suelen presentar hipotermia y vasoconstricción, que pueden enmascarar e impedir el reconocimiento oportuno de la hipovolemia y los trastornos de la circulación periférica.
• La primera etapa del soporte hemodinámico es la introducción de soluciones de infusión para la restauración rápida de una perfusión adecuada. Las soluciones coloidales isotónicas y las soluciones coloidales isonóticas tienen la misma eficacia clínica. Para mantener la hemodinámica (después de la restauración del estado de la enfermedad), a veces está indicada la administración de medicamentos vasoactivos y / o cardiotónicos.
• La monitorización del transporte de oxígeno permite detectar el desarrollo de una disfunción orgánica múltiple antes que sus manifestaciones clínicas (se observan de 3 a 7 días después del trauma).
• Con el crecimiento de la acidosis metabólica, es necesario verificar la adecuación de la terapia intensiva que se realiza, para excluir el sangrado latente o la necrosis de los tejidos blandos, OCH y daño del miocardio, artritis.

Corrección de trastornos respiratorios

A todas las víctimas se les muestra la inmovilización del cuello hasta que se excluyan las fracturas y la inestabilidad de las vértebras cervicales. En primer lugar, excluyen el trauma del cuello en pacientes sin conciencia. Para este propósito, se realiza un examen de rayos X, la víctima es examinada por un neurólogo o neurocirujano.

Si se le administra ventilación al paciente, entonces, antes de detenerlo, debe asegurarse de la estabilidad de la hemodinámica, el estado satisfactorio de los parámetros de intercambio de gases, la eliminación de la acidosis metabólica y el calentamiento adecuado de la víctima. Si la condición del paciente es inestable, entonces la transferencia a la respiración independiente debe posponerse.

Si el paciente respira de forma independiente, se debe administrar oxígeno para mantener una oxigenación arterial adecuada. Con la ayuda de anestesia no opresiva pero efectiva, se logra una profundidad de respiración suficiente, lo que evita la atelectasia de los pulmones y el desarrollo de una infección secundaria.

Al predecir la ventilación mecánica a largo plazo, se muestra la formación temprana de una traqueostomía.

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Terapia de transfusión

El transporte adecuado de oxígeno es posible a una concentración de hemoglobina de más de 70-90 g / l. Sin embargo, en pacientes con enfermedades crónicas del sistema cardiovascular, acidosis metabólica pronunciada, bajo CB y presión parcial de oxígeno en sangre venosa mixta, es necesario mantener un valor más alto - 90-100 g / l.

En caso de recurrencia de sangrado o desarrollo de coagulopatía, se requiere una reserva de masa de eritrocitos, en comparación con la afiliación de grupo y rhesus.

Indicación para el nombramiento de PFC: pérdida masiva de sangre (pérdida de cco durante un día o la mitad durante 3 horas) y coagulopatía (tiempo de trombina o APTT más de 1,5 veces más de lo normal). La dosis inicial recomendada de FFP es de 10-15 ml / kg de peso corporal del paciente.

Es necesario mantener un recuento de plaquetas de más de 50x10 ⁹ / l, y en aquellos con hemorragia masiva o TBT grave, más de 100x10 ⁹ / L. El volumen inicial de plaquetas donantes es de 4 a 8 dosis o 1 dosis de tromboconcentrado.

Indicación para el uso del factor VIII de la coagulación (crioprecipitado): disminución de la concentración de fibrinógeno inferior a 1 g / l. Su dosis inicial es de 50 mg / kg.

En cuidados intensivos para hemorragias graves con lesiones cerradas, se recomienda el uso del factor VII de coagulación sanguínea. La dosis inicial del medicamento es de 200 μg / kg y luego después de 1 y 3 horas: 100 μg / kg.

Anestesia

La anestesia adecuada es necesaria para prevenir el desarrollo de inestabilidad hemodinámica, aumentar la excursión del tórax respiratorio (especialmente en pacientes con lesión torácica, abdominal y espinal).

La anestesia local (en ausencia de contraindicaciones en forma de infección local y coagulopatía), así como los métodos de analgesia controlados por el paciente, contribuyen a un mejor alivio del síndrome de dolor.

Los opioides se usan en un período agudo de trauma. Los AINE son más efectivos para detener el síndrome del dolor con daño óseo. Sin embargo, pueden causar coagulopatía, úlceras por estrés en la membrana mucosa del estómago e intestinos y alteración de la función renal.

Al determinar las indicaciones para la anestesia, se debe recordar que la ansiedad y la agitación de la víctima pueden ser causadas por otras causas (daño cerebral, infección, etc.) que por dolor.

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Fuente de alimentación

La administración temprana de soporte nutricional (inmediatamente después de la normalización de la hemodinámica central y la perfusión tisular) conduce a una reducción significativa en el número de complicaciones postoperatorias.

Puede usar nutrición enteral parenteral o completa, así como sus combinaciones. Si bien la víctima se encuentra en una condición grave, el valor energético diario de los alimentos es de al menos 25-30 kcal / kg. En una dieta enteral completa, el paciente debe ser transferido lo antes posible.

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Complicaciones infecciosas

El desarrollo de complicaciones infecciosas depende en gran medida de la ubicación de la lesión y la naturaleza de la lesión (abierta o cerrada, si hay contaminación de la herida). Es posible que se requiera tratamiento quirúrgico, profilaxis contra el tétanos, terapia con antibióticos (desde una cita única hasta tratamiento por varias semanas).

Los catéteres intravenosos instalados durante las medidas urgentes y de resucitación (a veces sin observar condiciones asépticas) deben ser reemplazados.

Los pacientes con politraumatismo tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones secundarias (en particular, infecciones del tracto respiratorio y superficies de la herida asociadas con el cateterismo de grandes vasos, la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal). Para su diagnóstico a tiempo debe llevarse a cabo regularmente (cada 3 días) investigación bacteriológica de los fluidos corporales (sangre, orina, aspirados traqueobronquiales, la descarga de las alcantarillas), así como para supervisar el posibles focos de infección.

Lesiones y complicaciones periféricas

Cuando las lesiones de las extremidades a menudo dañan los nervios y los músculos, la trombosis de los vasos sanguíneos, la violación del suministro de sangre, que en última instancia puede conducir al desarrollo del síndrome de compresión y la rabdomiólisis. Con respecto al desarrollo de estas complicaciones, se necesita un mayor estado de alerta para realizar la cirugía correctiva lo antes posible.

Para la prevención de trastornos neurológicos y tróficos (úlceras por presión, úlceras venosas) utilizan métodos y equipos especiales (en particular, colchones y camas antiescaras especiales, lo que permite llevar a cabo una terapia cinética total).

Prevención de complicaciones mayores

Para prevenir el desarrollo de la trombosis venosa profunda, se deben nombrar heparina. Su uso es especialmente importante después de operaciones ortopédicas en las extremidades inferiores, pelvis y también con inmovilización prolongada. Cabe señalar que la administración de pequeñas dosis de heparinas de bajo peso molecular se asocia con menos complicaciones hemorrágicas que el tratamiento con fármacos no fraccionados.

Para la prevención de las úlceras por estrés del tracto gastrointestinal, los más efectivos son los inhibidores de la bomba de protones.

Prevención de la infección nosocomial

El monitoreo regular de los pacientes es necesaria para la oportuna detección y corrección de posibles complicaciones tardías (pancreatitis, colecistitis nekalkulezny, PON), que puede requerir la aplicación de la laparotomía repetida, ecografía, tomografía computarizada.

Tratamiento medicamentoso del politraumatismo

Etapa de reanimación

Si la intubación se forma a la cateterización venosa central, la adrenalina, atropina y lidocaína se pueden administrar por vía endotraqueal, el aumento de la dosis de 2-2,5 veces en comparación con la administración intravenosa requerida.

Es más conveniente usar soluciones salinas para reponer bcc. El uso de soluciones de glucosa sin monitorización de la glucemia es indeseable debido a los efectos adversos de la hiperglucemia en el sistema nervioso central.

La adrenalina para la reanimación se administra comenzando con una dosis estándar de 1 mg cada 3-5 minutos; si no es efectiva, las dosis aumentan.

El bicarbonato de sodio se administra con hipercalemia, acidosis metabólica, paro circulatorio prolongado. Sin embargo, en este último caso, el uso de la droga es posible solo con la intubación de la tráquea.

La dobutamina está indicada en pacientes con bajo CB y / o baja saturación de sangre venosa mixta, pero con un cambio adecuado en la presión sanguínea en respuesta a la carga de infusión. El medicamento puede causar una disminución de la presión arterial, taquiarritmias. En pacientes con signos de deterioro del flujo sanguíneo del órgano, el nombramiento de dobutamina puede mejorar el rendimiento de la perfusión al aumentar el CB. Sin embargo, el uso de rutina del fármaco para mantener la hemodinámica central a nivel supranormal [índice cardíaco mayor de 4,5 l / (mínimo ² )] no se acompaña de una mejoría significativa en los resultados clínicos.

La dopamina (dopamina) y la norepinefrina aumentan eficazmente la presión arterial. Antes de usarlos, es necesario garantizar un reabastecimiento adecuado del BCC. La dopamina aumenta el CB, pero su uso es limitado en algunos casos debido al desarrollo de taquicardia. La norepinefrina se usa como un fármaco vasopresor eficaz.

No recomiende el uso de dosis bajas de dopamina para mantener la función renal.

La fenilefrina (mezaton) es una droga alternativa para aumentar la presión arterial, especialmente en pacientes propensos a taquiarritmias.

El uso de epinefrina se justifica en pacientes con hipotensión refractaria. Sin embargo, cuando se usa, a menudo se observan efectos secundarios (por ejemplo, es capaz de reducir el flujo sanguíneo mesentérico, provocar el desarrollo de hiperglucemia persistente).

Para mantener un valor adecuado de la PA y el CB medios, es posible la administración simultánea por separado de vasopresores (noradrenalina, fenilefrina) y fármacos inotrópicos (dobutamina).

Tratamiento no farmacológico del politraumatismo

Indicaciones para la intubación inmediata de la tráquea:

• Obstrucción del tracto respiratorio, incluso a severidad moderada y daño severo a los tejidos blandos de la cara, huesos del cráneo facial, quemaduras del tracto respiratorio.
• Gyopotentiation.
• Hipoxemia severa con inhalación de O2.
• La opresión de la conciencia (Glasgow Coma Scale es menos de 8 puntos).
• Insuficiencia cardíaca
• Shock hemorrágico severo

Recomendaciones para una intubación urgente de la tráquea

• El método principal es la intubación orotraqueal mediante un laringoscopio directo.
  • Si el paciente retiene el tono muscular (no puede tomar la mandíbula inferior), use medicamentos farmacológicos para lograr los siguientes objetivos:
    • bloqueo neuromuscular,
    • sedación (si es necesario),
    • manteniendo un nivel seguro de hemodinámica,
    • prevención de la hipertensión intracraneal,
    • advertencia de vómitos.

El aumento de la seguridad y eficacia del procedimiento depende de:

• de la experiencia de un doctor,
• monitoreo de oximetría de pulso
• manteniendo la columna cervical en una posición neutral (horizontal),
• presión sobre el cartílago tiroideo (recepción de Selik),
• monitoreo del nivel de CO2

La conicotomía está indicada si las cuerdas vocales no son visibles cuando la laringoscopia o la orofaringe están llenas de grandes cantidades de sangre o vómito.

Máscara laríngea: una alternativa a la conicotomía con experiencia insuficiente en su implementación.

Tratamiento quirúrgico del politraumatismo

El principal problema con el politrauma es la elección del tiempo y el volumen óptimos de las intervenciones quirúrgicas.

En pacientes que necesitan una interrupción quirúrgica de la hemorragia, el intervalo entre el momento de la lesión y la operación debe ser lo más corto posible. Las víctimas en estado de shock hemorrágico con una fuente de sangrado establecida (a pesar de la resucitación inicial exitosa) son operadas inmediatamente para la finalización quirúrgica final. Las víctimas que se encuentran en un estado de shock hemorrágico con una fuente de sangrado no identificada se examinan de forma inmediata (incluidos los ultrasonidos, la tomografía computarizada y los métodos de laboratorio).

Las operaciones realizadas con polytrauma se dividen en:

• primera línea urgente: urgente, destinada a eliminar la amenaza directa a la vida,
• Segunda línea urgente: diseñada para eliminar la amenaza del desarrollo de complicaciones potencialmente mortales.
• Tercera etapa urgente: garantizar la prevención de complicaciones en todas las etapas de la enfermedad traumática y aumentar la probabilidad de un buen resultado funcional.

En términos más remotos, realice cirugías reconstructivas y reparadoras e intervenciones para desarrollar complicaciones.

Cuando se trata a pacientes en condiciones extremadamente difíciles, se recomienda seguir las tácticas de "control de daños". El postulado principal de este enfoque es la implementación de intervenciones quirúrgicas en una cantidad mínima (tiempo corto y mínimo traumatismo) y solo para eliminar la amenaza inmediata a la vida del paciente (por ejemplo, detener el sangrado). En tales situaciones, la operación se puede suspender para la resucitación, y después de la corrección de violaciones graves de la homeostasis se reanuda. Las indicaciones más frecuentes para el uso de tácticas de "control de daños" son:

• la necesidad de acelerar el final de la operación en pacientes con pérdida de sangre masiva, coagulopatía e hipotermia,
• fuentes de sangrado que no están sujetas a eliminación en una etapa (por ejemplo, rupturas múltiples del hígado, páncreas con flujo sanguíneo a la cavidad abdominal),
• falta de la oportunidad de coser una herida operativa de la manera tradicional.

Indicación para operaciones urgentes: hemorragia externa o interna en curso, trastornos respiratorios mecánicos externos, daños a órganos internos vitales, aquellas afecciones que requieren medidas antishock. Después de su finalización, continúan la terapia intensiva compleja para la estabilización relativa de los parámetros vitales básicos.

El período de una condición relativamente estable de la víctima después de salir del choque se usa para realizar intervenciones quirúrgicas urgentes de la segunda etapa. Operación destinada a eliminar el síndrome de cargar a mutuo (su desarrollo es directamente dependiente de la temporización de un total de ayudas quirúrgicas) son especialmente importantes (si no se cumple durante el funcionamiento de la primera etapa) la eliminación temprana de violaciónes del flujo sanguíneo principal en las extremidades, la estabilización de las lesiones del sistema musculoesquelético, eliminar la amenaza de complicaciones en caso de daño órganos internos.

La fractura de huesos pélvicos con una violación de la integridad del anillo pélvico debe inmovilizarse. Para la hemostasia, se usa embolización angiográfica, detención quirúrgica, incluido el taponamiento.

La hipodinamia es uno de los mecanismos patogénicos importantes del síndrome de carga mutua. Para su eliminación temprana, se utiliza la inmovilización quirúrgica de fracturas múltiples de huesos de las extremidades utilizando dispositivos de fijación de varillas ligeras de fijación extra-enfocada. Si permite que la condición de la víctima (no hay complicaciones tales como el shock hemorrágico), el uso de la reducción temprana (dentro de las 48 horas) quirúrgica y fijación de daño en los huesos conduce a una reducción significativa en el número de complicaciones y reduce el riesgo de muerte.

Pronóstico de politrauma

Entre las más de 50 clasificaciones propuestas para cuantificar la gravedad de las lesiones traumáticas y el pronóstico de la enfermedad, solo unas pocas se han generalizado. Los principales requisitos para los sistemas de puntuación son el alto valor predictivo y la conveniencia en la aplicación:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - evaluación de daños escala durante los traumas), ISS {Injury Severity Score - Evaluación magnitud de la lesión), RTS (revisado Trauma Score - evaluación fisiológica de la gravedad de la lesión) diseñado específicamente para evaluar el grado de gravedad de la lesión y el pronóstico para la vida.
• APACHE II (Acute Physiology y Chronic Health Evaluation - Evaluación de la escala de los cambios funcionales agudas y crónicas), SAPS (simplificado aguda Fisiología Score - simplificado Escala de Evaluación de cambios funcionales agudas) se utilizan para la evaluación objetiva de la gravedad y el resultado del pronóstico de la enfermedad mayoría de los pacientes en la UCI (APACHE II No lo use para evaluar la condición de las víctimas con quemaduras).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen), MODS (Múltiple Disfunción de Órganos) permite una evaluación dinámica de la gravedad de la disfunción orgánica, evalúa y predice los resultados del tratamiento.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) se utiliza para evaluar la gravedad de la alteración de la conciencia y el pronóstico de la enfermedad en pacientes con daño cerebral.

Actualmente, el estándar internacional para evaluar el estado de las víctimas con politraumatismo es el sistema TRISS, teniendo en cuenta la edad del paciente y el mecanismo del trauma resultante (consiste en las escalas ISS y RTS).

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