Arco iris

El iris es la parte más anterior de la túnica vascular, visible a través de la córnea transparente. Tiene la forma de un disco de aproximadamente 0,4 mm de grosor, situado en el plano frontal. En el centro del iris se encuentra una abertura circular: la pupila. El diámetro de la pupila es variable. Se estrecha con luz intensa y se expande en la oscuridad, actuando como un diafragma del globo ocular. La pupila está limitada por el borde pupilar (margo pupillaris) del iris. El borde ciliar externo (margo ciliaris) está conectado al cuerpo ciliar y a la esclerótica mediante el ligamento pectíneo (lig. pectinatum indis - NBA). Este ligamento rellena el ángulo iridocorneal (angulus iridocornealis) formado por el iris y la córnea. La superficie anterior del iris mira hacia la cámara anterior del globo ocular, y la superficie posterior, hacia la cámara posterior y el cristalino.

El estroma del tejido conectivo del iris contiene vasos sanguíneos. Las células del epitelio posterior son ricas en pigmento, cuya cantidad determina el color del iris (ojo). Si hay una gran cantidad de pigmento, el ojo es oscuro (marrón, avellana) o casi negro. Si hay poco pigmento, el iris será gris claro o azul claro. En ausencia de pigmento (albinos), el iris es rojizo, ya que los vasos sanguíneos brillan a través de él. Hay dos músculos en el grosor del iris. Los haces de células musculares lisas se ubican circularmente alrededor de la pupila: el esfínter de la pupila (m. sphincter pupillae), y los haces delgados del músculo que dilata la pupila (m. dilatator pupillae) se extienden radialmente desde el borde ciliar del iris hasta su borde pupilar.

Inervación de la pupila

El tamaño de la pupila humana está controlado por dos músculos lisos: el dilatador y el esfínter pupilar. El primero recibe inervación simpática, el segundo, parasimpática.

Inervación simpática del músculo que dilata la pupila (dilatador)

La vía descendente va desde el hipotálamo a través del tronco encefálico y la parte cervical de la médula espinal, luego sale del canal raquídeo junto con las raíces anteriores (CVIII-ThI-ThII) y regresa nuevamente al cráneo.

Para facilitar la descripción, la sección de la vía entre el hipotálamo y el centro cilioespinal cervical (ver más abajo) se denomina primera neurona (aunque probablemente esté interrumpida por varias sinapsis en la región del puente y el tegmento del mesencéfalo); la sección desde el centro cilioespinal hasta el ganglio cervical superior, la segunda neurona; la sección desde el ganglio superior hasta el músculo que dilata la pupila, la tercera neurona.

Fibras preganglionares (segunda neurona). Los cuerpos celulares se ubican en las columnas intermediolaterales grises de los segmentos cervical inferior y torácico superior de la médula espinal, formando el llamado centro cilioespinal de Budge.

En los humanos, la mayoría de las fibras preganglionares que inervan el ojo salen de la médula espinal con las raíces anteriores del primer segmento torácico. Una pequeña porción también puede dirigirse a las raíces de CVIIII y ThIII. Desde aquí, las fibras pasan a través de las ramas conectoras blancas hasta la cadena simpática paravertebral. Luego, sin formar sinapsis, continúan ascendentemente y atraviesan los ganglios cervicales inferiores y medios, hasta llegar finalmente a los ganglios cervicales superiores.

El ganglio cervical superior, que resulta de la fusión de los cuatro primeros ganglios simpáticos cervicales, se encuentra entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna, por debajo de la base del cráneo (es decir, algo más arriba de lo que se suele creer). Las fibras oculosimpáticas y sudomotoras de la cara forman sinapsis aquí.

Fibras posganglionares (tercera neurona). Las fibras que inervan el músculo dilatador de la pupila salen del ganglio y acompañan a la arteria carótida interna en el conducto carotídeo y el foramen lacerum, alcanzando la región del ganglio trigémino. Las fibras simpáticas se adhieren estrechamente a la arteria carótida interna en el seno cavernoso. La mayoría se unen a la porción oftálmica del nervio trigémino, penetrando la órbita con su rama nasociliar. Los nervios ciliares largos parten de esta rama, sortean el ganglio ciliar, atraviesan la esclerótica y la coroides (tanto nasal como temporalmente) y finalmente alcanzan el músculo dilatador de la pupila.

Las fibras simpáticas posganglionares también se dirigen a otras estructuras del ojo. Las que inervan los vasos sanguíneos o los cromatóforos uveales del iris participan en la formación de la parte inicial de la vía posganglionar. Salen del nervio nasociliar como las "raíces largas" del ganglio ciliar, atravesando estas estructuras (sin formar sinapsis) en su camino hacia sus órganos efectores.

La mayoría de las fibras sudomotoras y piloerectoras que inervan la cara parten del ganglio cervical superior y llegan a su destino atravesando un plexo a lo largo de la arteria carótida externa y sus ramas. Las fibras sudomotoras que se dirigen a la frente pueden regresar al cráneo y luego acompañar durante la mayor parte del trayecto a las fibras que se dirigen al músculo que dilata la pupila, llegando finalmente a la glándula junto con la arteria oftálmica y su rama orbitaria superior.

Inervación parasimpática del músculo que constriñe la pupila (esfínter)

Las vías descendentes hacia el esfínter pupilar pasan por dos sistemas de neuronas.

La primera neurona (preganglionar) se origina en el núcleo de Yakubovich-Edinger-Westphal, en el mesencéfalo rostral. Forma parte del tercer par craneal, su rama se dirige al músculo oblicuo inferior y a la raíz corta del ganglio ciliar. Este ganglio se ubica en el tejido adiposo laxo del vértice orbitario, entre el nervio óptico y el músculo recto lateral.

La segunda neurona (posganglionar) se origina en los cuerpos celulares del ganglio ciliar. Las fibras viajan como parte de los nervios ciliares cortos y llegan al esfínter de la pupila. En su recorrido, estas fibras atraviesan la zona del polo posterior del globo ocular y luego avanzan, primero directamente en la esclerótica y luego en el plexo del espacio subcoroideo. Las lesiones en estas zonas son más frecuentes de lo que la mayoría de los neurólogos cree. La gran mayoría de estos pacientes son derivados a oftalmólogos.

Todas las fibras que inervan el músculo constrictor de la pupila probablemente llegan al iris, haciendo sinapsis en el ganglio ciliar. La sugerencia de que las fibras colinérgicas que inervan el músculo constrictor de la pupila eviten el ganglio ciliar o hagan sinapsis en las células epiesclerales que a veces se encuentran a lo largo de los nervios ciliares cortos carece de fundamento anatómico.

Es importante destacar que la gran mayoría (94%) de las fibras posganglionares parasimpáticas que salen del ganglio ciliar no están relacionadas con la constricción pupilar. Se dispersan en el músculo ciliar y se relacionan con la acomodación. Estas observaciones son cruciales para la comprensión actual de la patogénesis del síndrome de Adie.

Reflejos pupilares

La pupila recibe inervación recíproca de los sistemas parasimpático y simpático. Las influencias parasimpáticas provocan constricción pupilar, mientras que las simpáticas, dilatación. Con el bloqueo completo de la inervación parasimpática y simpática, se pierden los reflejos pupilares, pero el tamaño pupilar se mantiene normal. Existen numerosos estímulos que provocan cambios en el tamaño pupilar.

El reflejo mental pupilar consiste en la dilatación pupilar durante diversas reacciones emocionales (noticias alegres o desagradables, miedo, sorpresa, etc.). Este reflejo está asociado con el estado del cerebro, que afecta la inervación simpática de las pupilas. Los impulsos de los hemisferios cerebrales, a través del tronco encefálico y la médula espinal cervical, llegan a los centros cilioespinales y, a través de las fibras eferentes de estos últimos, al dilatador pupilar. Esto evidencia que la función pupilar se ve afectada en diversas lesiones cerebrales (epilepsia, meningitis, tumores, encefalitis).

Reflejo pupilar trigémino: la irritación breve de la córnea, la conjuntiva de los párpados o los tejidos que rodean el ojo provoca primero la dilatación de las pupilas y luego su rápida constricción. Arco reflejo: primera rama del nervio trigémino, ganglio trigémino, centro nuclear de la rama oftálmica del nervio, fascículo longitudinal posterior, núcleo del esfínter pupilar (Yakubovich-Edinger-Westphal), vías eferentes al esfínter pupilar. En caso de enfermedad (inflamación) de la esclerótica ocular, conjuntivitis, etc., las pupilas suelen estrecharse y, en ocasiones, se observa una disminución notable de su respuesta a la luz. Esto se debe a que el proceso inflamatorio provoca irritación de las fibras trigéminas del globo ocular, lo que conlleva un cambio reflejo en la inervación pupilar parasimpática.

El reflejo pupilar nasofacial consiste en la dilatación de la pupila del lado de la fosa nasal irritada (durante un taponamiento, cosquilleo, etc.). Cualquier irritación intensa en una fosa nasal se acompaña de una dilatación pupilar vigorosa bilateral. El arco de este reflejo se construye a partir de las fibras sensoriales del nervio trigémino y las vías pupilares simpáticas.

El reflejo pupilar respiratorio consiste en la dilatación de las pupilas durante una inhalación profunda y su constricción durante la exhalación. Este reflejo es extremadamente variable y constituye una reacción vagotónica de las pupilas, ya que se asocia principalmente con la excitación del nervio vago.

Los reflejos pupilares al estrés fisiológico incluyen el reflejo cervical de las pupilas (dilatación cuando se comprimen los músculos del cuello o el músculo esternocleidomastoideo) y la dilatación de las pupilas al estrechar las manos.

Las pruebas neurofarmacológicas basadas en la detección de hipersensibilidad a la denervación se utilizan ampliamente en el diagnóstico diferencial de los trastornos pupilares. Permiten diferenciar la ptosis y la miosis debidas al daño de la tercera neurona de la inervación simpática del músculo que dilata la pupila de los trastornos en los que el síntoma de Horner se basa en un daño más proximal a las vías de conducción hacia este músculo. Se utilizan para el diagnóstico diferencial del síndrome de Adie (cuya causa, como se mencionó anteriormente, actualmente se considera el daño a las fibras parasimpáticas posganglionares que inervan el músculo que constriñe la pupila) de los trastornos en los que el tamaño pupilar grande se debe al daño a las fibras preganglionares que inervan el esfínter pupilar. Estos estudios permiten estudiar las disfunciones pupilares de interés para el neurólogo de forma fácilmente accesible mediante observación visual.

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