Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente situada

La separación prematura de la placenta de la pared uterina antes del nacimiento y después de las 20 semanas de gestación es uno de los determinantes más importantes de la morbilidad materna, así como de la morbilidad y mortalidad perinatal. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiología

Se estima que la incidencia de desprendimiento de placenta varía entre el 0,6 y el 1 % de los embarazos en los Estados Unidos,[ 3 ] pero la incidencia informada es menor (0,4-0,5 %) en los países del norte de Europa 5 y mayor (3,5-3,8 %) en algunos países del sur de Asia.[ 4 ]

La mortalidad materna en esta patología es de 1,6–15,6%, la mortalidad perinatal es de 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] El riesgo de cesárea osciló entre 2,4 y 61,8 (rango de incidencia: 33,3–91%) y fue el resultado del nacimiento asociado con desprendimiento informado con mayor frecuencia. [ 7 ]

Síntomas desprendimiento prematuro de la placenta normalmente situada

Típicamente, la separación prematura de una placenta normalmente situada se presenta con síntomas maternos de sangrado vaginal, dolor abdominal y contracciones, y/o frecuencia cardíaca fetal anormal.[ 8 ],[ 9 ] La condición también se caracteriza por disfunción placentaria crónica y separación de la pared uterina, que, a medida que progresa, puede llevar a una disminución correspondiente en el área de superficie placentaria disponible para el intercambio de oxígeno y el suministro de nutrientes al feto.[ 10 ] Este proceso puede llevar a un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y mortalidad perinatal. Los casos graves de desprendimiento pueden progresar rápidamente a pérdida significativa de sangre materna, hipoxia fetal y muerte fetal, lo que puede llevar a la necesidad de una cesárea de emergencia.[ 11 ]

Formas

No existe una clasificación única del desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada.

En caso de desprendimiento de una placenta normalmente ubicada, se distingue entre:

• desprendimiento con sangrado externo o visible - sangrado de la vagina;
• desprendimiento con sangrado interno u oculto: la sangre se acumula entre la placenta y la pared uterina, formando un hematoma retroplacentario;
• Desprendimiento con sangrado combinado o mixto: se presenta sangrado oculto y visible. Según la zona de desprendimiento, se presentan:
• parcial (progresiva o no progresiva);
• completo.

Según la gravedad del cuadro clínico el desprendimiento se divide en:

• leve (desprendimiento de una pequeña zona de la placenta);
• medio (desprendimiento de 1/4 de la superficie placentaria);
• grave (desprendimiento de más de 2/3 de la superficie placentaria).

Diagnostico desprendimiento prematuro de la placenta normalmente situada

A las mujeres embarazadas se les suele diagnosticar gestosis lenta a largo plazo, hipertensión, enfermedad renal y enfermedades infecciosas agudas. Con menor frecuencia, se produce un desprendimiento prematuro tras la versión obstétrica externa del feto, la amniocentesis, un traumatismo abdominal de diversas etiologías y cambios rápidos en el volumen uterino debido a la rotura del líquido amniótico en el polihidramnios. [ 12 ]

• En caso de desprendimiento prematuro leve de una placenta normal durante el embarazo, el estado de la embarazada es satisfactorio. Las mucosas y la piel visibles presentan un color normal o ligeramente pálido, el pulso es rápido, pero con un llenado satisfactorio, hay un ligero dolor uterino, a menudo no hay signos de sangrado externo y, en ocasiones, hay escasa secreción sanguínea del tracto genital. El estado del feto es satisfactorio. Durante el embarazo, el diagnóstico puede realizarse mediante ecografía (detección de un hematoma retroplacentario si no se produce sangrado). El diagnóstico definitivo se establece después del parto, cuando se detecta una depresión en forma de cráter y un coágulo de sangre en la superficie materna de la placenta.
• En caso de desprendimiento prematuro moderado de una placenta normal durante el embarazo, la condición de la embarazada es moderada. Se presentan síntomas de shock hemorrágico: las mucosas visibles y la piel se tornan pálidas, la piel está fría al tacto y húmeda. El pulso es frecuente, con llenado y tensión débiles, la presión arterial baja y la respiración acelerada. El útero está tenso, de consistencia densa, asimétrico debido a un hematoma retroplacentario y presenta un dolor intenso a la palpación en una zona específica. A menudo, se detecta una protuberancia y tensión local en el lugar del desprendimiento placentario cuando este se localiza en la pared anterior del útero. Debido al dolor uterino, es imposible palpar pequeñas partes del feto. La actividad motora fetal es pronunciada o debilitada, y se observa taquicardia o bradicardia en el feto a la auscultación. Su muerte es posible como resultado de hipoxia aguda. Se detecta secreción sanguinolenta (clara u oscura) del tracto genital.
• En caso de desprendimiento prematuro grave, la enfermedad se presenta de forma repentina. Se presentan dolores abdominales agudos, debilidad intensa, mareos y, a menudo, desmayos. La piel y las mucosas visibles están pálidas, y el rostro está cubierto de sudor frío. El pulso es rápido, débil en volumen y tensión. La presión arterial es baja. El abdomen está muy distendido, el útero está tenso, doloroso a la palpación, con hinchazón local. No se pueden detectar pequeñas partes del feto ni latidos cardíacos debido al tono pronunciado y al dolor uterino. La hemorragia externa del tracto genital es nula o moderada, siempre secundaria y menos abundante que la interna. El tipo de desprendimiento placentario es de gran importancia para el diagnóstico.
• En caso de desprendimiento placentario marginal, se observa sangrado externo, generalmente sin dolor. En caso de desprendimiento placentario central con formación de hematomas, no se observa sangrado externo, incluso con dolor intenso. Esta forma de desprendimiento es extremadamente peligrosa y puede provocar la muerte fetal y trastornos hipovolémicos graves en la madre. El cuadro clásico de desprendimiento prematuro de una placenta en una ubicación normal se observa solo en el 10% de las mujeres. En un tercio de las embarazadas, el dolor es uno de los signos diagnósticos importantes de esta patología. Los principales síntomas clínicos del desprendimiento son secreción sanguinolenta del tracto genital y signos de hipoxia intrauterina fetal.

Métodos especiales de investigación

Evaluación de la gravedad de la pérdida de sangre.

• Análisis bioquímico de sangre (proteínas menos de 60 g/l).
• Hemostasia: [ 13 ]
  • fase de hipercoagulación: aumento de las cantidades de tromboplastina y protrombina, tiempo de coagulación menor de 4 minutos, las pruebas de paracoagulación (etanol, b-naftol, sulfato de protamina) no se modifican;
  • fase de transición: el nivel de fibrinógeno es inferior a 2 g/l, las pruebas de paracoagulación son positivas, la cantidad de productos de degradación de la fibrina aumenta, el tiempo de trombina es superior a 30-35 s, el tiempo de protrombina es superior a 20 s, la cantidad de antitrombina III es inferior al 75 %;
  • Fase de hipocoagulación: nivel de fibrinógeno inferior a 1,5 g/l, las pruebas de paracoagulación suelen ser negativas, nivel de producto de degradación de la fibrina superior a 2×10 ^-2 g/l, tiempo de trombina superior a 35 s, tiempo de protrombina superior a 22 s, nivel de antitrombina III 30–60%, recuento de plaquetas disminuido.
• Ecografía (determina la ubicación del desprendimiento placentario, el tamaño del hematoma retroplacentario y su estructura). En caso de desprendimiento placentario marginal con sangrado externo, no siempre se detecta.
• CTG.
• Doppler.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

• Anestesiólogo: necesidad de parto abdominal.
• Neonatólogo-resucitador: necesidad de medidas de reanimación ante el nacimiento de un niño en estado de asfixia moderada o grave.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes condiciones:

• El sangrado con placenta previa rara vez se asocia con patología vascular ( gestosis, hipertensión ) o pielonefritis. El shock hemorrágico no es típico. El sangrado repetido sin dolor es típico. El útero es indoloro a la palpación y presenta una forma y un tamaño normales. El feto suele estar en posición podálica, oblicua y transversal. La presentación fetal se encuentra por encima de la entrada de la pelvis pequeña. El feto sufre ligeramente.
• El sangrado por una rotura del seno marginal de la placenta ocurre repentinamente al final del embarazo o en la primera etapa del parto. Generalmente se detiene en 10 minutos. La sangre que fluye es de color escarlata. Puede haber sangrado recurrente. Las mujeres embarazadas con esta patología suelen presentar gestosis y embarazos múltiples. El pronóstico para el feto es favorable. El diagnóstico definitivo se establece después del parto, cuando se detectan la lesión del seno y los coágulos sanguíneos fijados al borde de la placenta.
• Rotura de los vasos del cordón umbilical con inserción pleural. La hemorragia (de origen fetal) se presenta de forma repentina con la rotura espontánea o artificial del saco amniótico, es moderada y de color escarlata, lo que provoca rápidamente la muerte del feto. Un feto muerto presenta una coloración blanca pálida (anemia). Se debe sospechar esta patología si el latido fetal comienza a disminuir inmediatamente después de la rotura de membranas y la aparición de la hemorragia. El diagnóstico definitivo se establece tras examinar la placenta: los vasos dañados del cordón umbilical están unidos a las membranas o a un lóbulo adicional de la placenta.
• Rotura uterina durante el embarazo (a lo largo de la cicatriz). Tras la rotura, el útero disminuye de volumen y el feto, palpado bajo la pared abdominal, presenta muerte. La embarazada se encuentra en estado de shock (piel pálida, pulso filiforme y presión arterial muy baja). Se indica una laparotomía de urgencia y, por lo general, la extirpación del útero.
• El sangrado por venas varicosas rotas de la vagina, la ectopia, los pólipos y el carcinoma cervical se pueden excluir examinando la vagina y el cuello uterino utilizando espejos calientes.

Tratamiento desprendimiento prematuro de la placenta normalmente situada

El objetivo del tratamiento es detener el sangrado.

Indicaciones de hospitalización

Sangrado del tracto genital de cualquier intensidad.

Tratamiento sin medicamentos

Reposo en cama.

Terapia farmacológica

La elección del método de tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta está determinada por la gravedad del sangrado y la condición de la madre y el feto. [ 14 ]

En caso de desprendimiento de placenta durante el embarazo (hasta las 34-35 semanas), si la condición de la mujer embarazada y del feto no se ve afectada significativamente, no hay sangrado externo o interno pronunciado, es posible adoptar una actitud de esperar y observar.

La terapia está dirigida a tratar la enfermedad que provocó el desprendimiento (hipertensión, gestosis, etc.), reducir el tono uterino, corregir la hemostasia y combatir la anemia y el shock.

El tratamiento se realiza bajo control de ecografía, Doppler, CTG; incluye reposo en cama, administración de antiespasmódicos, antiagregantes plaquetarios, multivitamínicos, antianémicos:

• solución de drotaverina al 2% 2–4 ml por vía intramuscular, intravenosa;
• Etamzilato por vía intravenosa, intramuscular 2-4 ml, y posteriormente 2 ml cada 4-6 horas. En caso de desprendimiento de placenta, no se deben utilizar agonistas β-adrenérgicos.

Principios básicos del tratamiento del shock hemorrágico.

• Detener el sangrado.
• Mantenimiento de la macro y microcirculación (hemodilución controlada).
• Corrección de la acidosis metabólica concomitante (solución de bicarbonato de sodio al 4% a razón de 2 ml/kg de peso corporal).
• Administración de glucocorticoides (0,7-0,5 g de hidrocortisona o dosis equivalentes de prednisolona o dexametasona).
• Mantener una diuresis adecuada en un nivel de 50-60 ml/h con pequeñas dosis de furosemida (10-20 mg) después de la administración de cada litro de líquido.
• Traslado de pacientes a ventilación artificial en caso de aumento de hipercapnia (aumento de la PCO2 a 60 mmHg), presencia de síntomas de insuficiencia respiratoria.
• Uso de antibióticos iniciando con cefalosporinas.
• Alivio adecuado del dolor.

Tratamiento quirúrgico

En casos moderados y graves de desprendimiento prematuro de placenta normal durante el embarazo, está indicada una cesárea de urgencia por el bien de la embarazada, independientemente de si el feto está vivo o no. En presencia de múltiples hemorragias en la pared uterina (útero de Kuveler), está indicada la extirpación del útero sin apéndices debido al riesgo de sangrado en el postoperatorio, en el contexto de coagulopatía e hipotensión uterina.

Educación del paciente

A la mujer embarazada se le debe informar que debe ser hospitalizada inmediatamente si se presenta incluso un sangrado leve del tracto genital.

Gestión adicional

El segundo y tercer día, se continúa con la terapia de infusión y la corrección del equilibrio electrolítico, se administra un enema de limpieza y se realizan ejercicios de respiración. El quinto y sexto día, se realiza una ecografía para evaluar el tamaño del útero, su cavidad, el estado de las suturas y la presencia de hematomas. El sexto y séptimo día, se retiran las suturas de la pared abdominal anterior.

Prevención

Diagnóstico y tratamiento oportuno de la embarazada con enfermedades que provocan desprendimiento de placenta (hipertensión arterial, gestosis, etc.), reducción del tono uterino, corrección de la hemostasia.

Pronóstico

El pronóstico para la vida de la madre y el feto es ambiguo. El desenlace de la enfermedad depende del factor etiológico, la gravedad del desprendimiento, la rapidez del diagnóstico, la naturaleza de la hemorragia (externa, interna), la elección del tratamiento adecuado, el estado del cuerpo de la embarazada y el grado de madurez del feto.

Fuentes

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Desprendimiento placentario y mortalidad perinatal con parto prematuro como mediador: análisis de los efectos directos e indirectos. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Desprendimiento placentario: factores de riesgo, manejo y pronóstico materno-fetal. Estudio de cohorte de 10 años. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: factores de riesgo y resultados maternos en un hospital de atención terciaria. J Liaquat Univ Med Salud Ciencias. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Desprendimiento placentario: epidemiología, factores de riesgo y consecuencias. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Desprendimiento de placenta y resultados adversos del embarazo. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Resultados del embarazo en desprendimiento de placenta. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Presentación clínica y factores de riesgo del desprendimiento de placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginecología: guía nacional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2ª ed., revisada. y adicional - Moscú: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetricia: guía nacional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2.ª ed., revisada y complementaria - Moscú: GEOTAR-Media, 2022.