Sífilis genitourinaria

La sífilis de los órganos genitourinarios es una enfermedad infecciosa crónica causada por el treponema pálido, que se transmite principalmente por vía sexual y vertical (de la madre al feto). Sin tratamiento, la sífilis se caracteriza por una evolución prolongada con atenuaciones (remisiones) y exacerbaciones periódicas, acompañadas de la formación de focos de inflamación específica en todos los órganos y tejidos.

El curso natural de la sífilis puede variar considerablemente.

Códigos CIE-10

• A51. Sífilis temprana.
• A52. Sífilis tardía.
• A50. Sífilis congénita.
• A53. Otras formas de sífilis y las no especificadas.

Epidemiología de la sífilis urogenital

La última década del siglo XX se caracterizó por una incidencia extremadamente alta de esta infección en Rusia y los países de Europa del Este. Según la OMS, cada año se registran aproximadamente 12 millones de casos de sífilis en todo el mundo. Debido al registro incompleto de la sífilis urogenital, las tasas de incidencia reales son varias veces superiores a las estadísticas oficiales.

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¿Qué causa la sífilis genitourinaria?

El agente causal de la sífilis urogenital es el treponema pálido (Treponema pallidum). Pertenece al orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, género Treponema, especie Treponema pallidum. Al microscopio óptico, la espiroqueta varía de 0,10 a 0,18 nm de diámetro y de 6 a 20 nm de longitud. El microorganismo se puede visualizar mediante microscopía de campo oscuro o de contraste de fases, así como mediante impregnación argéntica.

La principal vía de transmisión de la sífilis urogenital es el contacto sexual. Los besos, las transfusiones de sangre, la infección fetal y la transmisión doméstica son igualmente importantes hoy en día. La mayoría de los niños con sífilis congénita se infectaron en el útero, pero un recién nacido también podría infectarse por contacto con el canal de parto infectado durante el parto. Se ha descrito la infección asexual (a través de cortes en la piel de las manos) en profesionales sanitarios por contacto con un paciente sin usar guantes.

El tiempo transcurrido desde la infección hasta la manifestación del sifiloma primario se denomina período de incubación, y su duración promedio es de 3 a 4 semanas. Este período de incubación promedio (3 semanas) se produce por la introducción de 500 a 1000 microorganismos. Sin embargo, puede alcanzar los 4 a 6 meses debido al uso incontrolado de antibióticos para diversas enfermedades, así como por la influencia de otros factores.

Síntomas de la sífilis de los órganos genitourinarios

El primer signo clínico de la enfermedad es un chancro duro, que aparece en promedio de 3 a 4 semanas después de la infección en el punto de entrada del treponema pálido. A partir de este momento, comienza el período primario de la sífilis, que continúa hasta la aparición de múltiples erupciones sifilíticas en la piel y las mucosas, y dura de 7 a 8 semanas.

Inicialmente, el afecto primario se desarrolla como una pápula compacta e indolora. Luego su superficie se necrosa con la formación de una erosión o úlcera con límites claros que contiene treponemas. Histopatológicamente, el chancro se caracteriza por infiltración perivascular por células plasmáticas, linfocitos, histiocitos, proliferación del endotelio capilar con un resultado en endarteritis obliterante. El treponema pálido se localiza en los espacios interepiteliales, en invaginaciones de fagosomas de células endoteliales, fibroblastos, células plasmáticas y células endoteliales de pequeños capilares, dentro de los canales linfáticos y ganglios linfáticos regionales. El segundo síntoma característico de esta etapa de la sífilis es la linfadenitis regional. El líquido seroso de las lesiones contiene treponemas. El diagnóstico puede confirmarse mediante detección en campo oscuro o PCR.

El período primario de la sífilis de los órganos genitourinarios se divide en seronegativo primario (las reacciones serológicas estándar siguen siendo negativas) y seropositivo primario (las reacciones serológicas estándar se vuelven positivas, lo que ocurre 3-4 semanas después del inicio de la sífilis primaria).

El período secundario de la sífilis comienza 7-8 semanas después de la aparición del sifiloma primario o 10-12 semanas después de la infección. La sífilis secundaria de los órganos genitourinarios es la etapa de diseminación de la enfermedad y es causada por la reproducción y propagación de espiroquetas en el cuerpo, mientras que los treponemas se encuentran en la mayoría de los órganos y tejidos, a pesar de la presencia de anticuerpos antitreponémicos en altas concentraciones. Clínicamente, el período secundario de la sífilis se caracteriza por manifestaciones en la piel y las membranas mucosas de erupciones pustulosas papulosas y roséolas, daño a los órganos internos, los sistemas nervioso y esquelético. Los síntomas no específicos de la sífilis secundaria incluyen fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, artralgia, anorexia, linfadenopatía generalizada. Las erupciones del período secundario desaparecen por sí solas después de algunas semanas, y comienza un período latente de la enfermedad. Tras un tiempo, la enfermedad recae y aparecen de nuevo erupciones características del período secundario en la piel y las mucosas, tras lo cual puede reaparecer el período latente. El período secundario de la sífilis urogenital sin tratamiento puede durar de 3 a 4 años.

En el período secundario de la enfermedad, con raras excepciones, todas las pruebas serológicas para sífilis urogenital son positivas. Se encuentra Treponema pallidum en el flujo de las personas con sífilis.

Las lesiones sifilíticas pueden desarrollarse en cualquier órgano interno. Presentan una naturaleza inflamatoria o distrófica, son asintomáticas o presentan diversos trastornos funcionales, y con menor frecuencia adquieren un carácter clínico. Las lesiones sifilíticas tempranas en órganos internos no siempre se diagnostican, ya que generalmente no pueden detectarse durante una exploración clínica de rutina. El cuadro clínico de las enfermedades de los órganos internos afectados por la infección sifilítica no presenta síntomas específicos. El diagnóstico se establece con base en la detección de lesiones en la piel y las mucosas, y en la presencia de reacciones serológicas positivas en sangre. En la gran mayoría de los casos, la sífilis visceral responde bien al tratamiento antisifilítico.

El daño renal suele detectarse al inicio de la sífilis reciente secundaria. Se manifiesta como disfunción renal asintomática, determinada por los resultados de la renografía con radionúclidos, proteinuria benigna, nefrosis lipoidea sifilítica y glomerulonefritis. El único síntoma de la proteinuria benigna es la presencia de proteínas en la orina (0,1-0,3 g/l).

La nefrosis lipoidea sifilítica se presenta en dos variantes: aguda y latente. En la nefrosis lipoidea aguda, la piel del paciente está pálida y edematosa. La orina es turbia, se excreta en pequeñas cantidades y presenta una densidad relativa alta (hasta 1.040 o superior): la cantidad de proteínas en la orina suele superar los 2-3 g/l. El sedimento contiene cilindros, leucocitos, epitelio y gotitas de grasa; los eritrocitos, rara vez en pequeñas cantidades, no presentan presión arterial elevada y el fondo de ojo es normal. La nefrosis latente se desarrolla lentamente, a veces después de un tiempo considerable tras la infección, y se manifiesta con albuminuria moderada y edema leve.

La nefritis específica se diagnostica como tubulopatía membranosa y glomerulonefritis infecciosa. El daño renal se origina en el daño primario a los vasos pequeños, la muerte gradual de los glomérulos y la retracción progresiva del riñón. La glomerulonefritis sifilítica es una enfermedad de inmunocomplejos. Estos complejos incluyen el antígeno treponémico, los anticuerpos antitreponémicos IgG y el tercer componente del complemento (C3).

Los inmunocomplejos se depositan en la zona de la membrana basal subepitelial. El tratamiento específico de la sífilis renal tardía es muy eficaz. Previene el desarrollo de nefrosis crónica e insuficiencia renal. En un tercio de los pacientes (si no reciben el tratamiento adecuado), después de los 10-20 años y antes (3-6 años), se presenta el período terciario de la sífilis urogenital, que se caracteriza por la formación de sífilis terciarias (tubérculos y gomas).

Las sifilides pueden ser únicas o múltiples y varían en tamaño, desde defectos microscópicos hasta grandes formaciones tumorales, que suelen contener una pequeña cantidad de treponemas. Formas tardías de sífilis de los órganos genitourinarios.

• Sistema nervioso (neurosífilis): tabes dorsal, parálisis progresiva
• Órganos internos (viscerosífilis) mesoaortitis, aneurisma aórtico, daño al hígado y al estómago.

Durante este período, el curso de la sífilis también tiene un carácter ondulatorio; las fases de manifestaciones activas pueden ser sustituidas por fases de sífilis latente.

En el período terciario de la sífilis urogenital, pueden presentarse gomas o infiltraciones gomosas limitadas en todos los órganos internos, así como diversos procesos distróficos y trastornos metabólicos. En la sífilis tardía, el sistema cardiovascular se ve afectado con mayor frecuencia (90-94%), con menor frecuencia el hígado (4-6%) y otros órganos: pulmones, riñones, estómago, intestinos y testículos (1-2%).

El daño renal puede presentarse en forma de nefrosis amiloide, nefroesclerosis y procesos gomosos (nódulos limitados o infiltración gomosa difusa). Las dos primeras formas no difieren clínicamente de lesiones similares de otras etiologías; el diagnóstico se establece únicamente con base en las manifestaciones concomitantes de sífilis en los órganos genitourinarios, la anamnesis y las reacciones serológicas positivas. Los nódulos gomosos limitados se presentan bajo la apariencia de tumores y son difíciles de reconocer. En este caso, aparece edema y se encuentran sangre, proteínas y cilindros en la orina. La enfermedad a veces se acompaña de dolor paroxístico en la zona lumbar. Cuando el encía se desintegra y el contenido penetra en la pelvis, se libera orina espesa, turbia y marrón con abundante sedimento de eritrocitos, leucocitos y detritos celulares. El proceso esclerótico en el riñón provoca un aumento de la presión arterial e hipertrofia del ventrículo izquierdo del corazón.

La lesión testicular se caracteriza por la aparición de nódulos gomosos limitados o un infiltrado difuso en el parénquima del órgano. El testículo afectado aumenta de tamaño, se vuelve denso y pesado. En la forma limitada, la superficie del testículo es irregular, mientras que en la forma difusa es lisa y uniforme. La palpación es indolora. La sensación de pesadez, causada por el estiramiento del cordón espermático, es molesta. Los nódulos gomosos limitados pueden abrirse a través de la piel del escroto. La resolución del infiltrado gomoso difuso provoca atrofia testicular.

El diagnóstico de la sífilis visceral tardía es muy difícil. Los pacientes suelen presentar lesiones en varios órganos y en el sistema nervioso. Las lesiones sifilíticas en un órgano suelen provocar disfunciones patogénicamente relacionadas en otros órganos. Estas enfermedades secundarias pueden ocultar la naturaleza sifilítica del proceso primario. La ausencia de antecedentes de sífilis urogenital en el 75-80% de los pacientes complica el diagnóstico. Las pruebas serológicas estándar son positivas en el 50-80% de los pacientes, y la prueba de inmovilización de treponema pálido (PTT) y la prueba de inmunofluorescencia son positivas en el 94-100%. Además, las pruebas serológicas, como la PTT y la prueba de inmunofluorescencia, pueden ser negativas en pacientes con sífilis visceral activa. En casos dudosos, se debe utilizar una terapia de prueba como medida diagnóstica.

El período terciario de la infección se considera no infeccioso. El diagnóstico suele basarse en resultados positivos de las reacciones treponémicas. Los treponemas pueden detectarse en gomas o biopsias de órganos mediante microscopía directa.

La sífilis urogenital, que tradicionalmente se presenta en etapas, se presenta en un número significativo de pacientes. Sin embargo, en los últimos años, se han identificado cada vez más pacientes con una evolución asintomática de la enfermedad, diagnosticada únicamente mediante serología.

En algunos pacientes, la infección no se produce en absoluto o se observan casos de autocuración, lo que se puede explicar por las características del organismo del paciente, en particular, la presencia de inmovilizinas normales con propiedades treponemacidas y treponemáticas.

La inmunidad en la sífilis urogenital es infecciosa y existe mientras el patógeno esté presente en el organismo. Se reconoce generalmente que las personas infectadas con sífilis poseen cierta inmunidad a la reinfección exógena (la llamada inmunidad de Schanker). Los intentos fallidos de crear una vacuna antisifilítica se deben a que este microorganismo no se cultiva en medios nutritivos.

Barreras naturales que impiden que el patógeno entre al cuerpo humano:

• piel intacta debido a su integridad y a la presencia de ácidos grasos y ácido láctico (productos de desecho de las glándulas sudoríparas y sebáceas), que crean una baja acidez (pH), perjudicial para los microorganismos;
• El moco secretado por las células del tracto genital, debido a su viscosidad, crea un obstáculo a la penetración de microorganismos;
• Componentes bactericidas del organismo: espermina y zinc del esperma masculino, lisozima (saliva, lágrimas), enzimas proteolíticas bactericidas;
• flora bactericida normal (por ejemplo, bacilos de Doderlein en la vagina), que actúa según el principio de competencia con el microbio.
• fagocitosis.

Diagnóstico de la sífilis de los órganos genitourinarios

Para establecer un diagnóstico, además de los datos de la anamnesis y el examen objetivo del paciente, son necesarios métodos de investigación de laboratorio: examen bacterioscópico, análisis de sangre serológico, examen del líquido cefalorraquídeo.

Sensibilidad y especificidad de diversos métodos diagnósticos de la sífilis urogenital

Método	Sensibilidad	Especificidad
Microscopía de campo oscuro	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) y sus variantes	70%	80%
Reacción de fijación del complemento	80%	98%
Reacción de inmunofluorescencia	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Reacción de hemaglutinación pasiva	93-98%	98%

Ante los primeros signos clínicos de sífilis urogenital y la aparición de un chancro duro, el diagnóstico puede confirmarse mediante resultados positivos de microscopía de campo oscuro y PCR de la secreción de sífilis y puntiformes de ganglios linfáticos regionales, así como RIFABS (la reacción treponémica más temprana y sensible) y el método ELISA, que detecta anticuerpos totales (IgM-IgG), a veces la reacción de hemaglutinación directa y la reacción de fijación del complemento con antígeno treponémico. Después de 2-3 semanas tras la aparición de un chancro duro o 5-6 semanas desde el momento de la infección, es decir, en la etapa de sífilis primaria (seropositiva según la antigua clasificación), el 60-87% de los pacientes muestran positividad en las llamadas pruebas no treponémicas, que detectan anticuerpos contra el antígeno no treponémico (AG), que suele ser el complejo cardiolipinlecitina-colesterol.

Se trata de la reacción de fijación del complemento con el antígeno de cardiolipina, o la propia reacción de Wasserman, la reacción de microprecipitación y sus análogos nacionales (prueba LUES) y foráneos (RPR, VDRL TRUST y otras pruebas). En esta etapa de la infección, por regla general, las reacciones de inmunofluorescencia, ELISA y la reacción de hemaglutinación directa son positivas en el 80-88% de los casos, y en un número menor de pacientes, la RIT (30-50%). El diagnóstico puede confirmarse mediante resultados positivos de microscopía de campo oscuro y PCR al obtener material de un chancro duro y de ganglios linfáticos regionales.

Durante el pico de la infección, en la etapa secundaria de la enfermedad, casi todos los pacientes presentan resultados positivos en pruebas treponémicas y no treponémicas, incluyendo una de las reacciones más tardías, que registra la aparición de anticuerpos contra la inmovilización (RIT), así como la reacción de hemaglutinación directa. El alto grado de positividad de estas reacciones, tanto en el período latente como en el terciario de la infección, suele mantenerse, lo que a menudo sirve de base para un diagnóstico retrospectivo en el curso asintomático de la infección sifilítica. Por el contrario, el número de resultados positivos en pruebas no treponémicas disminuye con la progresión de la latencia y la transición a la sífilis tardía de los órganos genitourinarios (hasta un 50-70%).

En este caso, los anticuerpos más lábiles, determinados en la MP (RMP) y la reacción de fijación del complemento con el antígeno de cardiolipina, se eliminan primero, ya sea de forma espontánea o bajo la influencia del tratamiento, y posteriormente, en la reacción de fijación del complemento con el antígeno treponémico, así como los anticuerpos IgM, lo que sirve como indicador de la actividad del proceso infeccioso. La seropositividad a largo plazo, especialmente con respecto a los anticuerpos IgM específicos de treponema, indica con alta probabilidad la persistencia de focos de infección persistente. Los resultados positivos en pruebas como RIT, inmunofluorescencia, ELISA (anticuerpos IgG o totales) y hemaglutinación directa pueden persistir durante mucho tiempo, a veces de por vida, lo que indica antecedentes de sífilis de los órganos genitourinarios. La confirmación del diagnóstico en la etapa secundaria de la infección se facilita mediante resultados positivos en la microscopía de campo oscuro y la PCR de secreciones sifílidas, así como en la PCR en sangre completa, punciones ganglionares, líquido cefalorraquídeo y células del sistema fagocítico.

En las últimas fases de la sífilis urogenital, la probabilidad de detectar treponema y sus productos de descomposición mediante PCR disminuye; sin embargo, las biopsias de órganos internos (hígado, estómago), el contenido de infiltrados gomosos y el líquido cefalorraquídeo pueden servir como fuente para su detección.

Gracias a su alta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, ELISA es un método de examen prácticamente universal y se puede utilizar en el examen preventivo de la población para la sífilis de los órganos genitourinarios, en el examen preventivo de pacientes en hospitales oftalmológicos, psiconeurológicos y cardiológicos y en mujeres embarazadas para la sífilis, en el examen de donantes, para el diagnóstico de todas las formas de sífilis y el reconocimiento de resultados falsos positivos.

En la práctica sifilidológica, se utiliza principalmente la versión indirecta de la prueba ELISA, uno de los métodos más modernos y prometedores para el serodiagnóstico de la sífilis. Esto se debe a su alta sensibilidad (95-99%) y especificidad (98-100%) para la sífilis, así como a su simplicidad, fiabilidad, reproducibilidad, la posibilidad de utilizar tanto un método diagnóstico (prueba treponémica) como un método de selección, así como un criterio de curación de la enfermedad y una prueba de referencia para la baja de pacientes.

La PCR es un buen método para diagnosticar la sífilis urogenital con un pequeño número de treponemas en el material de prueba, aunque los resultados aún pueden considerarse preliminares. Es altamente específico, sensible, reproducible y universal. Si se realiza correctamente y se preparan las muestras, es confiable. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el método es muy sensible a la calidad de los reactivos (especialmente a la elección de los cebadores) y requiere una sala especial. Cabe señalar que en Rusia en este momento no hay un solo sistema de prueba PCR registrado oficialmente ni un solo estándar que permita evaluar la calidad de los kits propuestos. Dada la complejidad de la respuesta inmune a la sífilis, aún son necesarios diagnósticos integrales, que involucran el uso de al menos dos métodos: no treponémicos y treponémicos. Una de las opciones para un reemplazo adecuado para el complejo generalmente aceptado de reacciones serológicas es una combinación de ELISA y RMP. La indudable ventaja de la combinación de ELISA y RMP se debe a la capacidad de realizar el cribado y confirmar el diagnóstico, así como el análisis cuantitativo de anticuerpos, lo que es especialmente importante a la hora de controlar la eficacia del tratamiento.

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Tratamiento de la sífilis de los órganos genitourinarios

Tras la confirmación del diagnóstico, se prescribe un tratamiento específico para la sífilis urogenital. El diagnóstico se establece con base en las manifestaciones clínicas, la detección del patógeno y los resultados del examen serológico (complejo de reacciones serológicas e inmunofluorescencia). El análisis del líquido cefalorraquídeo se realiza con fines diagnósticos en pacientes con síntomas clínicos de daño al sistema nervioso. También es recomendable para las formas latentes y tardías de sífilis urogenital. Los fármacos antisifilíticos sin confirmación de la presencia de infección sifilítica se prescriben solo para tratamiento preventivo, tratamiento en mujeres embarazadas y niños, y tratamiento de prueba.

El tratamiento preventivo se realiza para evitar la sífilis de los órganos genitourinarios en personas que han estado en contacto sexual y doméstico cercano con pacientes en fase temprana de sífilis.

El tratamiento preventivo de la sífilis de los órganos genitourinarios también se realiza en pacientes con gonorrea con fuente de infección desconocida, si no es posible establecer para ellos una observación en el dispensario.

No se prescribe tratamiento preventivo a personas que hayan tenido contacto sexual o contacto doméstico cercano con pacientes con sífilis terciaria, sífilis latente tardía, de órganos internos o del sistema nervioso. Tampoco se administra tratamiento preventivo a personas que hayan tenido contacto sexual con pacientes a quienes se les haya prescrito tratamiento preventivo (es decir, contactos de segundo orden). Cuando se identifican pacientes con sífilis en un grupo de niños, se prescribe tratamiento preventivo a aquellos niños en quienes no se pueda descartar contacto doméstico cercano con los pacientes.

El tratamiento de prueba de la sífilis urogenital puede prescribirse si existe sospecha de lesiones específicas de los órganos internos, sistema nervioso, órganos sensoriales, sistema musculoesquelético en los casos en que el diagnóstico no puede confirmarse con datos de laboratorio y el cuadro clínico no nos permite excluir la posibilidad de infección sifilítica.

El tratamiento de la sífilis urogenital debe iniciarse precozmente, inmediatamente después del diagnóstico (en las formas activas tempranas, dentro de las primeras 24 horas). Cuanto antes se inicie el tratamiento, mayor será su eficacia y mejor el pronóstico.

El tratamiento debe ser completo y enérgico. Los medicamentos deben administrarse en dosis adecuadas, respetando las dosis únicas y las pautas de tratamiento durante ciertos periodos.

El tratamiento de la sífilis urogenital debe individualizarse al máximo, teniendo en cuenta la edad y el estado físico del paciente, el estadio y la forma de la infección sifilítica, la presencia de enfermedades intercurrentes y la tolerancia a los fármacos. El tratamiento específico debe ser más prolongado y las dosis totales de fármacos antisifilíticos más altas cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la infección.

El tratamiento de la sífilis urogenital debe ser combinado. La terapia específica debe combinarse con métodos de terapia estimulante no específica, ya que los resultados del tratamiento dependen en gran medida del estado general del paciente, la naturaleza de su reactividad y la susceptibilidad de su organismo. El tratamiento combinado está especialmente indicado en las etapas tardías de la sífilis urogenital, con serorresistencia y lesiones del sistema nervioso.

La sífilis de los órganos genitourinarios debe tratarse bajo un estricto control del estado general del paciente y de su tolerancia a los fármacos. Cada 10 días se realiza un análisis general de sangre y orina, y se mide la presión arterial; cada 10 días, y en casos de sífilis primaria seronegativa y tratamiento preventivo, cada 5 días, se realizan pruebas serológicas. En caso de una reacción de Wasserman marcadamente positiva durante el tratamiento y la observación posterior, es necesario repetir la prueba utilizando diversas diluciones de suero y determinando el título de reaginas.

En la actualidad, la bencilpenicilina y sus preparaciones durales y sales de bismuto se utilizan principalmente como fármacos antisifilíticos (es decir, aquellos con propiedades treponemocidas o treponemostáticas).