Queratitis sifilítica

La queratitis parenquimatosa en la sífilis congénita se considera una manifestación tardía de la enfermedad general. La queratitis sifilítica suele desarrollarse entre los 6 y los 20 años de edad, pero se conocen casos de queratitis parenquimatosa típica en la primera infancia y la edad adulta. Durante mucho tiempo, la queratitis estromal profunda se consideró una manifestación de tuberculosis, y solo con la llegada de los métodos de diagnóstico serológico se estableció que la causa de la enfermedad era la sífilis congénita. Casi todos los pacientes con queratitis parenquimatosa (80-100%) presentan una reacción de Wasserman positiva. En la actualidad, la tríada completa de síntomas de la sífilis congénita (queratitis parenquimatosa, cambios en los dientes anteriores y sordera) rara vez se detecta, pero además de la enfermedad ocular, siempre se detectan algunas otras manifestaciones de la enfermedad subyacente: cambios en los huesos del cráneo, nariz, flacidez y arrugas de la piel de la cara, osteomielitis gomosa, inflamación de las articulaciones de la rodilla.

Patogenia de la queratitis sifilítica

La patogénesis de esta enfermedad es bastante compleja. Se sabe que el principal factor en la patogénesis de la inflamación sifilítica es la vasculitis, y que no existen vasos sanguíneos en la córnea. Actualmente, se ha establecido con precisión que la queratitis parenquimatosa en el feto y el recién nacido es causada por espiroquetas que penetraron en la córnea durante el desarrollo intrauterino, cuando ya existían vasos sanguíneos. Otra patogénesis de la queratitis estromal congénita tardía, que se desarrolla en ausencia de vasos sanguíneos, es una reacción anafiláctica de la córnea.

Al final del desarrollo intrauterino, cuando los vasos sanguíneos se reducen, el tejido corneal se sensibiliza a los productos de descomposición de las espiroquetas. Como resultado, durante las dos primeras décadas de la vida, cuando se activa la sífilis congénita y aumenta la concentración de productos de descomposición de las espiroquetas en la sangre, cualquier factor desencadenante (traumatismos, resfriados) provoca una reacción anafiláctica en la córnea. También existen otras evidencias que indican que la queratitis sifilítica es causada por un tipo especial de espiroquetas filtrables.

Síntomas de la queratitis sifilítica

El proceso inflamatorio comienza con la aparición de focos puntuales apenas perceptibles en la parte periférica de la córnea, con mayor frecuencia en el sector superior. Los síntomas subjetivos y la infiltración vascular pericorneal son leves. El número de infiltrados aumenta gradualmente, llegando a ocupar toda la córnea. En el examen externo, la córnea presenta una turbidez difusa, similar a la de un vidrio esmerilado. La biomicroscopía muestra que los infiltrados son profundos, presentan una forma irregular (puntos, manchas, rayas); se ubican en diferentes capas y se superponen, creando la impresión de una turbidez difusa. Las capas superficiales, por lo general, no se dañan y no se forman defectos epiteliales. La sección óptica de la córnea puede presentar un engrosamiento de casi el doble.

El proceso inflamatorio se divide en tres etapas. El período inicial de infiltración dura de 3 a 4 semanas. Le sigue la etapa de neovascularización y la propagación del proceso patológico a la córnea. Los vasos profundos se aproximan a los primeros infiltrados, facilitando la reabsorción de las opacidades, y junto a ellos aparecen nuevos focos de inflamación, a los que también se aproximan los cepillos de vasos profundos después de 3 a 4 semanas. Así, el proceso se propaga lentamente desde la periferia hacia el centro. Cerca del limbo, las opacidades se reabsorben, pero aumenta el número de vasos que se dirigen a los nuevos focos en el centro. Al final de este período, toda la córnea está penetrada por una densa red de vasos profundos. En este caso, también puede producirse neovascularización superficial.

En el estadio II de la enfermedad suelen aparecer síntomas de iridociclitis, aumenta la inyección pericorneal de los vasos, el dibujo del iris se vuelve borroso, la pupila se contrae y aparecen precipitados difíciles de ver detrás de la sombra de los infiltrados corneales.

La progresión de la enfermedad continúa durante 2-3 meses, tras lo cual llega la etapa III, el período de regresión, que dura entre 1 y 2 años. Durante este período, comenzando desde la periferia, la córnea se vuelve transparente, se vacía y algunos vasos desaparecen, pero la agudeza visual no se recupera durante mucho tiempo, ya que la sección central es la última en desaparecer.

Tras una queratitis parenquimatosa, quedan restos de vasos sanguíneos deshabitados y semideshabitados, así como focos de atrofia en el iris y la coroides, en el estroma corneal de por vida. En la mayoría de los pacientes, la agudeza visual se restablece a 0,4-1,0 y pueden leer y trabajar.

Si se detecta queratitis parenquimatosa en un niño, es necesaria una consulta con un venereólogo no sólo para el niño, sino también para los miembros de su familia.

Queratitis parenquimatosa en la sífilis adquirida. La enfermedad se presenta en muy raras ocasiones, es unilateral y presenta síntomas leves. Generalmente no se observa vascularización corneal ni iritis. La recuperación puede remitir sin dejar secuelas. El diagnóstico diferencial se realiza con la queratitis tuberculosa difusa.

La queratitis gomosa es una forma focal de inflamación, rara vez observada en la sífilis adquirida. La goma siempre se localiza en las capas profundas. El proceso se complica con la iridociclitis. Cuando la lesión se desintegra, puede formarse una úlcera corneal. Esta forma de queratitis debe diferenciarse de la queratitis tuberculosa focal profunda.

Tratamiento de la queratitis sifilítica

El tratamiento lo realizan conjuntamente un venereólogo y un oftalmólogo, ya que la principal enfermedad y causa de la queratitis es la sífilis. El tratamiento específico no previene el desarrollo de queratitis parenquimatosa en el segundo ojo, pero reduce significativamente la frecuencia de las recaídas. A los pacientes se les prescriben penicilina, bicilina, novarsenol, miarsenol, biyoquinol, osarsol, preparados de yodo según los esquemas existentes, desensibilizantes y preparados vitamínicos.

El tratamiento local de la queratitis sifilítica tiene como objetivo la resolución de los infiltrados corneales, la prevención de la iridociclitis y las erosiones corneales ocasionales. Para prevenir el desarrollo de iridociclitis, se prescriben instilaciones de midriáticos una vez al día o en días alternos, bajo control de la dilatación pupilar. En caso de iritis, el número de instilaciones se aumenta a 4-6 veces al día (solución de sulfato de atropina al 1%). Si se han formado adherencias y la pupila no se dilata, se utiliza electroforesis con atropina, gotas y turundas con adrenalina (1:1000). Los corticosteroides (dexazona, dexametasona) en forma de inyecciones e instilaciones subconjuntivales ofrecen un buen efecto terapéutico. Debido a que el tratamiento se realiza durante un período prolongado (1-2 años), es necesario alternar los fármacos dentro del mismo grupo y suspenderlos periódicamente. La administración de midriáticos también debe suspenderse durante varios días. Si la pupila no se contrae por sí sola, se utilizan mióticos. En cuanto la pupila se estrecha, se vuelve a dilatar. Este procedimiento se denomina gimnasia del iris y evita que la pupila dilatada inmovilizada se adhiera al cristalino.

Durante el período de regresión de la queratitis sifilítica, se prescriben gotas y ungüentos para mejorar el trofismo y prevenir la formación de erosiones corneales.