Signos radiográficos de enfermedades del hígado y de las vías biliares

El reconocimiento de enfermedades hepáticas y de las vías biliares es actualmente el resultado del esfuerzo colectivo de terapeutas, cirujanos, radiodiagnósticos, médicos de laboratorio y otros especialistas. Los métodos de radiación ocupan un lugar destacado en el complejo de medidas diagnósticas.

Lesiones hepáticas difusas. El diagnóstico preciso de lesiones difusas se basa en datos anamnésicos y clínicos, resultados de estudios bioquímicos y, en algunos casos, biopsia hepática. Los métodos de radiación suelen tener un papel secundario. Una excepción es la hepatosis grasa. La grasa absorbe peor la radiación de rayos X que otros tejidos blandos, por lo que la sombra hepática en la hepatosis grasa, en las tomografías computarizadas, se caracteriza por una baja densidad.

En la hepatitis, las radiografías, ecografías y gammagrafías muestran un agrandamiento uniforme del hígado. Tanto las ecografías como las gammagrafías pueden mostrar una ligera heterogeneidad de la imagen. El bazo está moderadamente agrandado.

Los síntomas de radiación de la cirrosis hepática son significativamente más pronunciados. El hígado presenta un aumento de tamaño y un borde irregular. Posteriormente, puede observarse una disminución y deformación del lóbulo derecho del hígado. El bazo agrandado siempre es perceptible. La gammagrafía con soluciones coloidales muestra un aumento significativo de la radiactividad del bazo, mientras que en el hígado disminuye la concentración del radiofármaco. Se detectan focos de menor acumulación del radiofármaco en zonas de proliferación de tejido conectivo y, por el contrario, de mayor acumulación en los nódulos de regeneración. La apariencia heterogénea del órgano se determina con especial claridad mediante el examen de radionúclidos capa por capa (tomografía monofotónica por emisión de fotón único). La gammagrafía hepatobiliar revela signos de alteración de la función de los hepatocitos: la curva de radiactividad hepática alcanza su máximo tarde, 20-25 minutos después del inicio del estudio, la meseta de la curva se alarga (signo de colestasis intrahepática), los conductos biliares se contrastan tarde.

Las ecografías confirman la heterogeneidad de la estructura hepática: su imagen revela múltiples focos de ecogenicidad variable, tanto disminuida como aumentada. La resonancia magnética y la tomografía computarizada (TC) permiten detectar áreas de regeneración entre los campos cirróticos. Las ramas de la vena porta hepática están estrechas, y tanto la propia vena porta como la vena esplénica están dilatadas, ya que la cirrosis provoca hipertensión portal. La ecografía y la TC establecen la presencia de derrame en la cavidad abdominal. Las venas varicosas, consecuencia de la hipertensión portal, pueden detectarse mediante tomografías computarizadas y angiografías.

Las venas varicosas del esófago y el estómago se detectan con bastante claridad durante una radiografía del tracto digestivo superior con sulfato de bario. Sobre el fondo de los pliegues de la mucosa esofágica y, en menor medida, la del estómago, los nódulos varicosos forman franjas de iluminación redondas, ovaladas y serpenteantes: defectos de llenado.

A los pacientes con cirrosis hepática siempre se les muestra un examen de rayos X del esófago y del estómago con sulfato de bario.

En la cirrosis, todos los sistemas vasculares del hígado están involucrados. La arteria hepática, y especialmente sus ramas, se estrechan marcadamente, mientras que las arterias gástrica y esplénica se dilatan. Esto se demuestra claramente mediante angiografía. En la fase parenquimatosa de la angiografía, el hígado presenta un contraste desigual. En la mayoría de las áreas, el patrón tisular está depletado, mientras que en los nódulos de regeneración se observan zonas de hipervascularización. Durante la fase de retorno (venosa), es posible documentar vías de flujo sanguíneo colateral, venas varicosas, incluso en el esófago y el estómago, dilatación del tronco esplenoportal y, al mismo tiempo, deformación y estrechamiento de los vasos portales intrahepáticos.

Lesiones hepáticas focales. Las lesiones hepáticas focales (volumétricas) incluyen quistes, abscesos y tumores. Los quistes llenos de líquido son los más fiables. En las ecografías, un quiste de este tipo se ve como una formación redonda econegativa con contornos claros y uniformes y una pared delgada. Hay quistes únicos y múltiples de diferentes tamaños. Los quistes menores de 0,5-1,0 cm de diámetro no se determinan si no hay calcificaciones en su cápsula. Las calcificaciones anulares marginales son las más típicas de los quistes eco-coyugulares. Una de las variedades de lesiones hepáticas quísticas es la enfermedad poliquística, en la que la mayor parte del parénquima del órgano es reemplazado por cavidades que contienen líquido. En esta enfermedad, los quistes también se pueden encontrar en los riñones y el páncreas.

En las tomografías computarizadas y por resonancia magnética, un quiste se refleja como una formación redonda de contornos suaves que contiene líquido. Los quistes son especialmente visibles en las tomografías computarizadas mejoradas, es decir, obtenidas tras la administración de medios de contraste. La resolución espacial de la TC y la RM es mucho mayor que la de la ecografía. Estos estudios pueden detectar formaciones quísticas con un diámetro de tan solo 2-3 mm. La gammagrafía hepática rara vez se utiliza para detectar quistes debido a su baja resolución espacial.

El absceso hepático, al igual que los quistes, causa un defecto de imagen limitado en ecografías, gammagrafías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Además de los datos clínicos, otros signos ayudan a distinguir estas dos lesiones. En primer lugar, un absceso suele estar rodeado por una zona de tejido alterado. En segundo lugar, los contornos de un absceso son menos uniformes que los de los quistes, y en términos de densidad densitométrica en las tomografías computarizadas, supera a la del quiste. Los abscesos piógenos pequeños suelen localizarse en grupos, y a menudo se observan sellos en ellos, a lo largo del borde o en el centro de la cavidad.

La mayoría de los tumores hepáticos benignos son hemangiomas; menos comunes son el adenoma y la hiperplasia nodular. En la ecografía, se observan como formaciones hiperecoicas de forma redonda u ovalada, con contornos definidos y estructura homogénea. En la tomografía computarizada (TC), el hemangioma causa un área limitada de baja densidad de una estructura heterogénea con contornos irregulares. Con la TC con contraste, se observa un aumento en la densidad densitométrica del área afectada. El adenoma ofrece una imagen similar en la TC, pero al realzarse con un agente de contraste, su sombra es menos intensa que la del tejido hepático circundante. En la hiperplasia nodular, se detectan múltiples focos hipodensos pequeños en la TC. El hemangioma se delinea con bastante claridad en la RM, especialmente cuando este estudio se combina con contraste paramagnético. En cuanto a la visualización con radionúclidos, en términos de resolución espacial, es inferior a todos los métodos mencionados de visualización hepática y actualmente se utiliza raramente para este propósito.

El carcinoma hepatocelular (hepatoma) causa un área de densidad desigual con contornos irregulares en las ecografías. La desintegración tumoral se presenta como una zona econegativa de forma irregular, y el edema alrededor del tumor se observa como un borde difuso, también econegativo. En las tomografías computarizadas, por resonancia magnética y por gammagrafía (tomografías por emisión), el hepatoma causa un defecto de forma irregular con contornos irregulares.

La imagen radiográfica de las metástasis de tumores malignos en el hígado (y ésta es, lamentablemente, una lesión común) depende del número y tamaño de los ganglios tumorales.

Entre todos los medios de visualización de metástasis, la TC es la que presenta mejor resolución espacial, especialmente cuando se realiza mediante técnica potenciada, seguida de la RM, y la ecografía y la gammagrafía completan el grupo mencionado.

El examen de estos pacientes suele comenzar con la ecografía, ya que es el método más accesible y económico. En nuestro país, en los dispensarios oncológicos, según la tradición establecida, además de la ecografía, se realiza una gammagrafía hepática a la mayoría de los pacientes con neoplasias malignas para detectar metástasis. Sin embargo, gradualmente, a medida que la base material de estas instituciones médicas se desarrolla y fortalece, la TC adquiere cada vez mayor importancia para la detección de metástasis hepáticas. Cabe destacar también que, en presencia de metástasis, al igual que con otros procesos volumétricos en el hígado (tumor primario maligno o benigno, absceso), la TA y la ecografía permiten la punción dirigida de la formación patológica, la toma de tejido para su examen histológico (o citológico) y, de ser necesario, la administración del fármaco necesario en la zona afectada.

Los pacientes con neoplasias malignas hepatocelulares pequeñas y metástasis solitarias (en particular, cáncer colorrectal) se tratan mediante radioterapia. Se utilizan inyecciones percutáneas de etanol en el nódulo tumoral o irradiación láser mediante fibras ópticas, también introducidas percutáneamente en el tumor. Las ecografías y tomografías permiten evaluar los resultados del tratamiento. La ecografía intraoperatoria es una herramienta valiosa en las intervenciones quirúrgicas hepáticas. Un sensor de ultrasonido estéril, introducido en el hígado, permite aclarar las variantes anatómicas de la ramificación de vasos y conductos hepáticos y detectar nódulos tumorales adicionales previamente inadvertidos.

Enfermedades de las vías biliares. En los últimos años, la incidencia de cálculos biliares ha aumentado significativamente. Según su composición, se distinguen los cálculos de colesterol, pigmento, calcáreos y mixtos (colesterol-pigmento-calcáreos).

La ecografía desempeña un papel decisivo en el diagnóstico de cálculos biliares. Su sensibilidad alcanza el 95-99% y el límite de detección de cálculos es de 1,5-2 mm. Un cálculo en la ecografía causa una formación hiperecoica en la cavidad vesicular. Se determina una sombra acústica detrás del cálculo: una "banda sonora".

Los cálculos biliares solo se pueden reconocer en radiografías convencionales si contienen depósitos calcificados. Otros cálculos se detectan mediante colecistografía si el conducto cístico es permeable y la bilis contrastada entra en la vesícula biliar. Los cálculos crean defectos en la sombra de la vesícula biliar. La cantidad, el tamaño y la forma de los defectos dependen de la cantidad, el tamaño y la forma de los cálculos. Los cálculos se detectan claramente mediante TC. Con el desarrollo de la ecografía, la colecistografía, que era el principal método para detectar cálculos en la vesícula biliar, ha perdido importancia.

Los cálculos biliares rara vez se detectan mediante ecografía, ya que suelen ser pequeños; además, parte del colédoco está cubierto por el duodeno, lo que dificulta la visualización ecográfica de esta parte del sistema biliar. En este sentido, el principal método para visualizar los cálculos biliares es la TC, y solo si no es posible realizarla, se puede prescribir una colegrafía. La imagen de los cálculos biliares en la RMN es indicativa. En la ictericia mecánica, se pueden obtener datos diagnósticos importantes mediante la CPRE. En los últimos años, los métodos intervencionistas para el tratamiento de la colelitiasis se han generalizado. Bajo control ecográfico o por TC, se realiza la punción percutánea de la vesícula biliar, su cateterización y la posterior administración de fármacos (alcoholes alifáticos) que disuelven los cálculos. También se han puesto en práctica métodos de litotricia extracorpórea por ondas de choque. Las intervenciones quirúrgicas con rayos X para las lesiones oclusivas de los conductos biliares están en rápido desarrollo. Mediante acceso percutáneo se insertan catéteres especiales en el hígado y a través de ellos se introducen los instrumentos necesarios para extraer los cálculos biliares dejados durante la cirugía, eliminar estenosis, colocar un tubo de drenaje en los conductos para la descompresión biliar y el drenaje externo o interno de los conductos biliares.

Los métodos de radiación son una valiosa ayuda para el médico en el diagnóstico de la colecistitis. En primer lugar, permiten diferenciar inmediatamente los cálculos. En segundo lugar, ayudan a identificar a un grupo de pacientes con estenosis inflamatoria de la sección terminal del conducto biliar común. En tercer lugar, permiten determinar la permeabilidad del conducto cístico y el grado de deterioro de la concentración y la función motora de la vesícula biliar, lo cual es fundamental al planificar el tratamiento, especialmente al decidir sobre la intervención quirúrgica.

En la colecistitis aguda, el principal método de examen es la ecografía. Esta revela un aumento del tamaño de la vejiga y un engrosamiento de su pared. Aparece una zona de edema alrededor de la vejiga. Un hallazgo muy frecuente en la ecografía son los cálculos biliares intravesicales, que se observan en el 90-95% de los pacientes con colecistitis aguda. Todos estos síntomas se revelan con bastante claridad mediante la TC, pero con datos ecográficos y clínicos positivos, no se realiza con frecuencia. Un signo indirecto de colecistitis en la ecografía puede ser la movilidad limitada del diafragma derecho durante la respiración. Cabe destacar que este síntoma también se detecta mediante radiografía de los órganos torácicos (fluoroscopia).

La colecistitis crónica se manifiesta con signos similares en la ecografía: el tamaño de la vejiga suele estar aumentado; con menos frecuencia, cuando la vejiga está arrugada, se reduce; sus paredes se engrosan, a veces de forma irregular; el tejido hepático que rodea la vejiga suele estar compactado; a menudo se observan cálculos o depósitos biliares densos. En algunos casos, la vejiga presenta una deformación significativa debido a la pericolecistitis esclerosante. Este último síntoma debe evaluarse con mucha precaución. Cabe recordar que el 8% de las personas sanas presentan deformaciones congénitas de la vesícula biliar, a veces bastante extrañas. Todos estos síntomas también pueden detectarse mediante otros métodos de visualización por radiación: TC y RM. La gammagrafía hepatobiliar permite detectar discinesia vesical de diversa gravedad, hasta la pérdida completa de su función de concentración y contractilidad.

Los métodos de radiación y la cirugía de las vías biliares están inextricablemente vinculados. La monitorización ecográfica amplía las posibilidades de la cirugía laparoscópica. La papilotomía y la esfinterotomía se realizan bajo control mediante CPRE. La colangiografía transhepática percutánea es un procedimiento preliminar obligatorio antes del drenaje percutáneo de las vías biliares y la introducción de diversos instrumentos en ellas, en particular para la dilatación de secciones estrechas de las vías. La colangiografía a través de un tubo de drenaje se utiliza para detectar cálculos biliares que quedan durante la cirugía. La venoportografía se utiliza para evaluar la función de la anastomosis hepático-portal impuesta a un paciente con cirrosis hepática. Es evidente que los principales métodos de radiación (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) son necesarios para el trasplante de hígado.

Síndrome de hipertensión portal. El término "hipertensión portal" se refiere al aumento de la presión en el sistema de la vena porta. Se distingue entre bloqueo suprahepático, cuando la hipertensión se debe a una alteración del flujo sanguíneo hepático debido a la compresión o trombosis de la vena cava inferior, tromboflebitis de las venas hepáticas, pericarditis constrictiva, bloqueo intrahepático, principalmente en casos de cirrosis hepática, y bloqueo subhepático causado por una anomalía del desarrollo, trombosis o compresión del propio tronco de la vena porta.

En la hipertensión portal, se observan venas varicosas en el esófago y el estómago, que pueden complicarse con sangrado. Para evaluar la localización y la gravedad de las venas varicosas, se utilizan radiografías del esófago y el estómago con sulfato de bario, ecografía endoesofágica o angiografía (angiografía por TC o RM). Se inserta un catéter en la vena porta por vía transhepática y, posteriormente, se realiza la embolización de las venas varicosas.

Traumatismo abdominal. La ubicación y la naturaleza del examen radiográfico para traumatismo abdominal cerrado o heridas por arma blanca o de bala dependen del estado de la víctima. En casos moderados, el examen se realiza en la unidad de diagnóstico radiológico. Los pacientes clínicamente inestables (estado grave, shock) deben ser examinados en la unidad de cuidados intensivos. Las víctimas que requieren cirugía de emergencia son examinadas directamente en la mesa de operaciones. En todos los casos, se sigue el siguiente procedimiento.

La radiografía de tórax es importante para descartar una lesión toracoabdominal asociada; también se pueden detectar fracturas del hueso del tórax, colapso pulmonar traumático y neumonía.

La ecografía permite establecer un agrandamiento del órgano afectado, una alteración de su contorno, la presencia de hematomas subcapsulares o intraorgánicos y la presencia de líquido (sangre, bilis) en la cavidad abdominal. La TC es más eficaz que la ecografía, ya que esta última se ve afectada por la flatulencia, que suele observarse en caso de traumatismo abdominal. Las lesiones de la pared abdominal también pueden interferir con la ecografía. La TC es un método sensible para detectar líquido en la cavidad abdominal. La presencia de líquido sugiere daño intestinal o mesenterio. Recientemente, se ha demostrado una mayor eficacia de la tomografía computarizada espiral, realizada tras la administración oral de 500 ml de una solución de contraste hidrosoluble al 2-5%. Una serie de tomografías permite reconocer hematomas y roturas de órganos abdominales, hematomas y hemoperitoneo, acumulaciones biliares (bilomas), pseudoaneurismas, trombosis venosa, etc. En casos poco claros, la angiografía proporciona información decisiva, que permite determinar el origen del sangrado y la rotura de ciertos vasos. Se puede utilizar para realizar procedimientos terapéuticos, como la administración de fármacos hemostáticos o la embolización de un vaso sangrante.