Síndrome de Asherman

El síndrome de Asherman es un trastorno que se caracteriza por la formación de adherencias (tejido cicatricial) dentro del útero o el cuello uterino, lo que provoca el estrechamiento de la cavidad uterina. En muchos casos, las paredes anterior y posterior del útero se adhieren. En otros casos, las adherencias se forman solo en una pequeña parte del útero. El número de adherencias determina la gravedad: leve, moderada o grave. Las adherencias pueden ser delgadas o gruesas. Suelen ser avasculares, una característica importante que facilita el tratamiento.

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Causas Síndrome de Asherman

Las causas más frecuentes de este síndrome son: raspaduras de la mucosa uterina (en caso de aborto o aborto espontáneo), diversas infecciones, así como el retraso en la separación de la placenta, etc. Estas lesiones contribuyen a la formación de adherencias intrauterinas. En ocasiones, las adherencias pueden formarse como resultado de cirugías pélvicas posteriores, como cesáreas, extirpaciones de miomas o pólipos, o como resultado de infecciones, como la tuberculosis genital y la esquistosomiasis.

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Factores de riesgo

Las pacientes con embarazo congelado están en riesgo. Como resultado de un aborto espontáneo o un legrado, aparecen restos placentarios en la cavidad uterina, lo que provoca la activación de fibroblastos y la formación de tejido colágeno hasta que se restaura el endometrio.

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Síntomas Síndrome de Asherman

Los síntomas de las patologías que se desarrollan como resultado de los procesos adhesivos se manifiestan como un impacto negativo en la función reproductiva. Entre los trastornos, se distinguen los siguientes:

• trastornos del ciclo menstrual o dismenorrea, que se manifiestan en forma de períodos dolorosos y prolongados, escasos o abundantes;
• tipos más complejos de amenorrea: períodos escasos y raros, en los que la abundancia y la duración de la menstruación disminuyen;
• Desarrollo de hematosálpinx o hematómetra, en el cual la sangre menstrual comienza a acumularse en la cavidad uterina y las trompas. Esto se debe a las mismas adherencias que obstruyen el canal cervical. En este caso, se presenta un síndrome de dolor intenso durante la menstruación debido a la penetración de la sangre a través de las trompas uterinas hacia la cavidad abdominal.
• abortos repetidos, infertilidad secundaria y aborto habitual.

Con mayor frecuencia, el síndrome de Asherman se acompaña de endometriosis y adenomiosis. Como resultado, el tratamiento se complica y el pronóstico de recuperación empeora. El impacto negativo en el sistema reproductivo aumenta.

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Etapa

El síndrome de Asherman se puede clasificar según el grado de daño a la cavidad uterina, así como la extensión de estas lesiones:

• En la etapa 1, las adherencias cubren menos de una cuarta parte del volumen total de la cavidad uterina. Se destruyen fácilmente al entrar en contacto con las trompas de Falopio (sus orificios libres). Al mismo tiempo, las adherencias no afectan los orificios tubulares ni el fondo uterino.
• En la etapa 2, las adherencias aumentan de tamaño, desde un cuarto hasta tres cuartos de la cavidad uterina. En este caso, las paredes uterinas no se ven afectadas por sinequias; la lesión afecta los orificios tubulares y el fondo uterino, que puede cerrarse no solo parcialmente, sino también por completo. Esta única adherencia es bastante densa y conecta áreas aisladas de la cavidad uterina. No se destruye por el contacto con la punta del histeroscopio. Las sinequias también pueden localizarse en la zona del orificio uterino interno. En este caso, las partes superiores de la cavidad uterina permanecen intactas.
• En la etapa 3, las adherencias crecen hasta ocupar más de tres cuartas partes del volumen de la cavidad uterina. En este caso, son muy densas y numerosas, y conectan zonas individuales dentro del útero. También se produce una obstrucción unilateral de la abertura de las trompas de Falopio.

Clasificación histeroscópica

• I - Las adherencias delgadas o en forma de película se rompen fácilmente solo con un histeroscopio, las áreas córneas son normales;
• II - formas singulares de adherencias que unen partes individuales de la cavidad uterina, es posible la visualización de las trompas de Falopio, no se pueden rasgar con un histeroscopio;
  • IIa - Oclusión por adherencias únicamente en la zona del orificio cervical interno. La cavidad superior del útero es normal.
• III - Diversas formas de adherencias que unen partes individuales de la cavidad uterina, obliteración unilateral de la trompa de Falopio;
  • IIIa - Cicatrización extensa de la pared de la cavidad uterina con amenorrea o hipomenorrea;
  • IIIb - Combinación de III y IIIa;
• IV - Adherencias extensas con aglutinación de las paredes uterinas. Ambas aberturas de las secciones tubáricas están ocluidas.

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Clasificación según Donnez y Nisolle

I - adherencias centrales

• a) adherencias delgadas de la película (adherencias intrauterinas)
• b) miofibrosis (adherencias del tejido conectivo)

II - Adherencias marginales (siempre miofibras o de tejido conectivo)

• a) Deformación en forma de cuña del útero
• b) Adhesión de un cuerno

III - La cavidad uterina está ausente durante la histeroscopia

• a) obstrucción del orificio interno (la cavidad superior es normal)
• b) aglutinación extensa de las paredes uterinas (ausencia de cavidad uterina - verdadero síndrome de Asherman)

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Formas

Las adherencias intrauterinas se dividen en 3 tipos según sus propiedades histológicas:

• pulmones que parecen una película (se pueden cortar fácilmente con la punta de un histeroscopio);
• las medianas, que son de naturaleza fibromuscular (sangran después del corte);
• Los pesados que unen firmemente los tejidos (son bastante difíciles de cortar).

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Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones del síndrome de Asherman incluyen los siguientes trastornos:

• desarrollo de infertilidad uterina, abortos repetidos, retraso del crecimiento intrauterino;
• hematómetro - como resultado de una interrupción en el flujo de salida del sangrado fisiológico del útero (debido a adherencias localizadas en la parte inferior de la cavidad uterina), la sangre menstrual se acumula en su interior;
• piómetra: como resultado del desarrollo de una infección, el pus se acumula en la cavidad uterina.
• Las mujeres con síndrome de Asherman pueden desarrollar cáncer de útero antes o después de la menopausia.

Complicaciones que afectan las trompas de Falopio:

• desarrollo de infertilidad de tipo tubárico-peritoneal;
• embarazo ectópico (en el que el óvulo fecundado se implanta en la trompa de Falopio), que puede provocar un sangrado grave que puede ser mortal;
• Dolor regular en el abdomen inferior – dolor pélvico crónico.

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Diagnostico Síndrome de Asherman

El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante los siguientes métodos:

• Se analiza el historial de quejas de la paciente, así como el historial de patología (se determina si la mujer tuvo la menstruación, en qué momento se detuvo, si la paciente siente dolor y, de ser así, cuál es su naturaleza. También se determina si hay problemas al intentar concebir, etc.);
• Se analiza la historia clínica del paciente en busca de enfermedades ginecológicas, enfermedades de transmisión sexual, cirugías, número de abortos y embarazos (si los hay), etc.;
• Se analiza la función menstrual del cuerpo (edad de aparición de la primera menstruación, regularidad y duración del ciclo, y además, fecha de la última menstruación, etc.);
• Examen ginecológico, durante el cual se realiza una exploración vaginal bimanual. El médico palpa los genitales con ambas manos para determinar su correcto desarrollo, así como el tamaño de los ovarios, el útero, el cérvix y la relación entre ellos. Simultáneamente, se evalúa el estado de los apéndices (dolor, movilidad) y el aparato ligamentoso uterino.

Diagnóstico instrumental

Entre los métodos de diagnóstico instrumental:

• La histerosalpingografía es una radiografía de la cavidad uterina y de las trompas, que determina la presencia de adherencias, su localización y cantidad, así como la permeabilidad de estos órganos;
• Ecografía del útero y de las trompas mediante sonohisterografía (se llena el útero de agua) para determinar la presencia de adherencias, así como la curvatura de la cavidad uterina;
• Laparoscopia: se inserta un endoscopio (un tubo largo con una cámara en la punta) en la cavidad abdominal para obtener una imagen de los órganos del peritoneo y determinar la presencia de adherencias. En ocasiones, este procedimiento se utiliza no solo para diagnóstico, sino también para tratamiento, cuando se cortan las adherencias durante la laparoscopia.

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Tratamiento Síndrome de Asherman

La patología se trata quirúrgicamente, el método más eficaz. Sin embargo, antes de la operación, se deben realizar una serie de procedimientos preparatorios para lograr una atrofia reversible del tejido endometrioide, lo que simplifica la operación. Para ello, se recetan medicamentos hormonales que inhiben la formación y el crecimiento del endometrio.

Es necesario realizar terapia después de la operación (y un máximo de 1,5 días después de su finalización). El procedimiento debe repetirse después de la primera menstruación. El número de tratamientos se determina individualmente, pero generalmente se requiere un máximo de 3, con un intervalo mínimo de 3 meses entre ellos. Después de la cirugía, deberá recibir seguimiento médico durante 6 meses.

Medicamentos

En el postoperatorio, es necesario realizar terapia hormonal (duración: 3 meses) con progesterona y estrógeno de forma continua. Estos medicamentos se recetan principalmente para asegurar una mejor cicatrización de la herida. También se administra un tratamiento con antibióticos para prevenir el desarrollo de infecciones.

Tratamiento de fisioterapia

Como métodos de tratamiento adicionales, se realizan procedimientos fisioterapéuticos, que ayudan a acelerar el proceso de curación, fortalecer la inmunidad del cuerpo y prevenir la formación de nuevas adherencias intrauterinas.

Para ello se prescriben procedimientos láser y se utilizan corrientes de frecuencia supratonal, así como las propiedades de los campos magnéticos (constantes o variables).

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman: se realiza la ruptura o disección de las adherencias intrauterinas. Para ello, se utiliza un histeroscopio, un dispositivo especial que se inserta en el útero a través de la vagina y el cuello uterino. El procedimiento se denomina histeroscopia.

Prevención

Para prevenir la enfermedad, debe seguir estas reglas: rechazar abortos, realizar procedimientos u operaciones intrauterinas con prudencia y cuidado. También debe tratar con prontitud cualquier infección genital que aparezca y someterse a revisiones ginecológicas periódicas.

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Pronóstico

El síndrome de Asherman tiene un pronóstico favorable con un tratamiento oportuno y adecuado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en algunos casos, la enfermedad puede recaer. Posteriormente, tras la disección de las adherencias intrauterinas, el tratamiento depende en gran medida de factores como el área de distribución y el volumen de las adherencias, así como del grado de obstrucción de la cavidad uterina.

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