Síntomas de la pericarditis

Algunos pacientes presentan síntomas de inflamación (pericarditis aguda), mientras que otros presentan predominantemente acumulación de líquido (derrame pericárdico). Las manifestaciones de la enfermedad varían según la gravedad de la inflamación y la cantidad y localización del derrame pericárdico.

Incluso un derrame grande puede ser asintomático si se acumula lentamente (por ejemplo, durante meses).

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Síntomas de la pericarditis aguda

La pericarditis aguda suele causar dolor torácico y roce pericárdico, a veces disnea. La primera manifestación puede ser taponamiento con hipotensión arterial, shock o edema pulmonar.

Debido a que la inervación del pericardio y el miocardio es similar, el dolor torácico pericárdico a veces se asemeja al dolor de la inflamación o isquemia miocárdica: dolor sordo o agudo en el precordio o detrás del esternón, que puede irradiarse al cuello, al músculo trapecio (especialmente el izquierdo) o a los hombros. El dolor varía de moderado a intenso. A diferencia del dolor torácico isquémico, el dolor de la pericarditis suele agravarse con el movimiento del pecho, la tos y la respiración; se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante. Puede presentarse taquipnea y tos no productiva. La fiebre, los escalofríos y la debilidad son comunes. En el 15% al 25% de los pacientes con pericarditis idiopática, los síntomas se presentan de forma intermitente durante muchos meses o años.

El signo físico más importante es un roce pericárdico que coincide con la contracción del corazón. Sin embargo, este roce suele ser inconstante y de corta duración. Puede presentarse solo durante la sístole o (con menos frecuencia) durante la diástole. Un derrame pericárdico significativo puede amortiguar los ruidos cardíacos, aumentar la zona de matidez cardíaca y alterar el tamaño y la forma de la silueta cardíaca.

Si se sospecha pericarditis aguda, a veces es necesaria la hospitalización para el diagnóstico primario. Se realizan un ECG y una radiografía de tórax. Si se detectan signos de aumento de la presión en el hemicardio derecho, taponamiento o dilatación de los contornos cardíacos, se realiza una ecocardiografía para detectar derrame y llenado anormal de las cavidades cardíacas. Es posible que se presente leucocitosis y aumento de la VSG en los análisis de sangre, pero estos datos no son específicos.

El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas clínicos típicos y cambios en los datos del ECG. Puede ser necesario realizar una serie de ECG para detectar cambios.

El ECG en la pericarditis aguda puede mostrar cambios (elevación) del segmento ST y de la onda T, generalmente en la mayoría de las derivaciones.

El segmento ST en las derivaciones II o III está elevado, pero posteriormente retorna a la línea basal. A diferencia del infarto de miocardio, la pericarditis aguda no causa depresión recíproca del segmento (excepto en las derivaciones aVR) ni produce ondas Q anormales. El intervalo PR puede acortarse. Tras unos días o más, las ondas pueden aplanarse y luego volverse negativas, excepto en la derivación aVR. La inversión de onda ocurre después de que el segmento retorna a la línea basal, lo que distingue los hallazgos de los de isquemia aguda o infarto de miocardio.

Debido a que el dolor de la pericarditis puede parecerse al del infarto agudo de miocardio y al del infarto pulmonar, pueden ser necesarios estudios adicionales (por ejemplo, cambios en los marcadores cardíacos séricos, gammagrafía pulmonar) si la historia y los hallazgos del ECG no son típicos de la pericarditis.

Los síndromes pospericardiotomía y postinfarto pueden ser difíciles de diagnosticar. Deben diferenciarse de un infarto de miocardio reciente, una embolia pulmonar y una infección pericárdica posquirúrgica. El dolor, el roce pericárdico y la fiebre que aparecen entre dos semanas y varios meses después de la cirugía, junto con una respuesta rápida a la aspirina, los AINE o los glucocorticoides, son útiles para el diagnóstico.

Derrame pericárdico

El derrame pericárdico suele ser indoloro, pero cuando se desarrolla en una pericarditis aguda, es posible que se presente un síndrome doloroso. Por lo general, los ruidos cardíacos son apagados. Se puede auscultar el roce pericárdico. En casos de derrame extenso, en algunos casos, se produce compresión de las secciones basales del pulmón izquierdo, respiración debilitada (cerca de la escápula izquierda) y estertores finos y burbujeantes (a veces, crepitación). El pulso arterial, el pulso venoso yugular y la presión arterial son normales, a menos que la presión intrapericárdica aumente significativamente, causando taponamiento.

En el síndrome post-IM, el derrame pericárdico puede estar asociado con fiebre, roce pericárdico, acumulación de líquido, pleuresía, derrame pleural y dolor. Este síndrome suele desarrollarse entre 10 días y 2 meses después del IM. Suele ser leve, pero no siempre. En ocasiones, el corazón se rompe después del IM, lo que provoca hemopericardio y taponamiento, generalmente entre 1 y 10 días después del IM, con mayor frecuencia en mujeres.

El diagnóstico presuntivo se basa en la clínica, pero a menudo la sospecha de esta patología surge solo tras detectar un contorno cardíaco agrandado en una radiografía de tórax. El voltaje del complejo QRS suele disminuir en el electrocardiograma, y el ritmo sinusal se conserva en aproximadamente el 90 % de los pacientes. Con un gran volumen de derrame y una evolución crónica de la enfermedad, el electrocardiograma puede mostrar alternancia eléctrica (la amplitud de la onda P, el complejo QRS o la onda T aumenta y disminuye con cada contracción). La alternancia eléctrica se asocia a cambios en la posición del corazón. La ecocardiografía presenta una alta sensibilidad y especificidad para detectar líquido pericárdico.

Los pacientes con un electrocardiograma normal, un volumen de líquido bajo (<0,5 L) y sin antecedentes sospechosos ni hallazgos en la exploración física pueden ser evaluados mediante ecocardiografías y exploraciones seriadas. Otros pacientes requieren una evaluación más exhaustiva para determinar la etiología.

Taponamiento cardíaco

Las características clínicas son similares a las del shock cardiogénico: disminución del gasto cardíaco, presión arterial sistémica baja, taquicardia y disnea. Las venas del cuello están marcadamente dilatadas. El taponamiento cardíaco grave casi siempre se acompaña de una caída de más de 10 mmHg en la presión arterial sistólica durante la inspiración (pulso paradójico). En algunos casos, el pulso puede desaparecer durante la inspiración. (Sin embargo, el pulso paradójico también puede presentarse en la EPOC, el asma, la embolia pulmonar, el infarto del ventrículo derecho y el shock no cardiogénico). Los ruidos cardíacos se atenúan si el derrame es suficientemente grande.

El bajo voltaje y la alternancia eléctrica en el electrocardiograma sugieren taponamiento cardíaco, pero estos hallazgos no son lo suficientemente sensibles ni específicos. Si se sospecha taponamiento, se realiza una ecocardiografía, a menos que una breve demora ponga en peligro la vida. En este último caso, se realiza una pericardiocentesis de inmediato con fines diagnósticos y terapéuticos. Los cambios ecocardiográficos en los flujos transvalvulares y venosos dependientes de la respiración, así como la compresión o el colapso de las cavidades cardíacas derechas en presencia de derrame pericárdico, confirman el diagnóstico.

Si se sospecha taponamiento cardíaco, se puede realizar un cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz). En el taponamiento cardíaco, no se observa el descenso diastólico precoz de la presión ventricular. En la curva de presión auricular, se conserva el segmento x, pero se pierde el segmento y. Por el contrario, en la insuficiencia cardíaca grave debida a miocardiopatía dilatada u oclusión de la arteria pulmonar, la presión diastólica del ventrículo izquierdo suele superar la presión auricular derecha, y la presión media del ventrículo derecho es de 4 mmHg o más.

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Síntomas de la pericarditis constrictiva

La fibrosis o calcificación rara vez causa síntomas a menos que se desarrolle pericarditis constrictiva. Los únicos cambios tempranos son el aumento de las presiones venosas ventriculares, auriculares, pulmonares y sistémicas. Pueden aparecer signos de congestión venosa periférica (p. ej., edema periférico, distensión de las venas del cuello, hepatomegalia) con un soplo diastólico temprano (clic pericárdico), que a menudo se escucha mejor en la inspiración. Este sonido se debe a la limitación abrupta del llenado ventricular diastólico por el pericardio denso. La función sistólica ventricular (medida por la fracción de eyección) generalmente está preservada. La elevación prolongada de las presiones venosas pulmonares produce disnea (especialmente durante el esfuerzo) y ortopnea. La debilidad puede ser marcada. Se detecta tensión de las venas del cuello con aumento de la presión venosa en la inspiración (signo de Kussmaul); desaparece con el taponamiento. El pulso paradójico rara vez se detecta y generalmente es menos pronunciado que con el taponamiento. Los pulmones no están completamente llenos de sangre a menos que se desarrolle una compresión significativa del ventrículo izquierdo.