Taquicardia

Taquicardia: un aumento en la frecuencia cardíaca de más de 100 por minuto. El efecto negativo de la taquicardia en el miocardio se explica por el hecho de que el flujo sanguíneo coronario se lleva a cabo principalmente durante la diástole. A una frecuencia cardíaca excesivamente alta, la duración de la diástole se reduce críticamente, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo coronario y la isquemia miocárdica. La frecuencia de ritmo, en la cual tales violaciones son posibles, con una taquicardia compleja y estrecha es más de 200 en 1 minuto y con una taquicardia a gran escala de más de 150 en 1 minuto. Esto explica por qué la taquicardia de complejo ancho es peor.

Si un electrocardiograma o monitorización de ECG registra una taquicardia, pero no hay ondas en las arterias, esta condición se considera como un paro cardíaco y no como una arritmia periadera. El tratamiento de tales pacientes se lleva a cabo de acuerdo con el algoritmo universal de reanimación. Una excepción a esta regla es el caso cuando hay una taquicardia con complejos QRST estrechos con una frecuencia cardíaca muy alta (más de 250 por minuto). Hay dos tipos de taquicardia periarestila:

• taquicardia con complejos QRS estrechos;
• taquicardia con complejos QRS anchos.

Habitualmente, la taquicardia con complejos QRS estrechos causa menos trastornos del sistema cardiovascular que la taquicardia con complejos QRS anchos.

Si se determina la pulsación en las arterias, se debe evaluar la presencia o ausencia de los siguientes signos pronósticos desfavorables:

• Presión arterial por debajo de 90 mm Hg. P.
• Frecuencia cardíaca más de 150 por minuto;
• dolor en el pecho;
• insuficiencia cardíaca;
• conciencia deteriorada.

En paralelo con el examen inicial, el paciente debe:

• para ajustar el suministro de oxígeno;
• garantizar un acceso intravenoso confiable;
• Para registrar un electrocardiograma en 12 derivaciones.

En comparación con la cardioversión eléctrica, los antiarrítmicos actúan más lentamente y convierten la taquicardia en un ritmo sinusal cuando se usan con menos eficacia. Por lo tanto, la terapia farmacológica se usa en pacientes con un estado estable sin síntomas adversos, y la cardioversión eléctrica es más preferible en pacientes con estado inestable y con síntomas adversos.

Si el período de periarestnom paciente marcada inestabilidad hemodinámica con deterioro progresivo (síntomas presencia amenazante, la presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg. V., tasa ventricular 150 en 1 minuto, insuficiencia cardíaca, u otros signos de shock) causado una taquicardia pronunciada, a continuación, es necesario llevar a cabo una cardioversión sincronizada en caso de emergencia. En su ineficiencia introducir por vía intravenosa 300 kordarona mg (dentro de 10-20 minutos) y vuelva a intentar la cardioversión. Se muestra una infusión complementaria de 900 mg de Cordarone durante 24 horas.

Esquema de conducir la terapia electropulse:

• oxígeno;
• premedicación (fentanil 0,05 mg o promedol 10 mg iv);
• sedación (diazepam 5 mg IV y 2 mg cada 1-2 minutos antes de quedarse dormido);
• control de frecuencia cardíaca;
• sincronización de la descarga eléctrica con el diente R en el ECG;
• La cardioversión dosis recomendada (taquicardia con complejos QRS anchos, o en la fibrilación auricular 200J de descarga inicial monofásico o bifásico J. 120-150; complejos QRS estrechos regulares aleteo auricular y la taquicardia, la descarga inicial 100 J monofásico o bifásico J. 70-120);
• si no hay efecto, se debe administrar un medicamento antiarrítmico, indicado para esta arritmia;
• si no hay efecto, repita la cardioversión aumentando la energía de la descarga;
• Si no hay ningún efecto, repita el EIT con una descarga de potencia máxima.

Para la recuperación de emergencia del ritmo sinusal de EIT, se recomiendan las siguientes energías de descarga iniciales:

• fibrilación ventricular y taquicardia ventricular polimórfica - 200 J;
• taquicardia ventricular monomórfica - 50-100 J;
• La fibrilación auricular es 200 J;
• Flutter auricular y taquicardia supraventricular paroxística - 50-100 J.

Si la taquiarritmia no se acompaña de trastornos hemodinámicos graves, entonces, antes que nada, es necesario determinar si hay un ensanchamiento del complejo QRS (normalmente, el ancho del complejo QRS es inferior a 0,12 segundos).

Formas

Taquicardia con un complejo QRS ancho

El principio general de tratamiento de la taquicardia con un complejo QRS ancho en período periarestnom es que este tipo de taquicardia, primero de todo, debe ser considerada como ventricular. Existe la posibilidad de que este patrón electrocardiográfico puede ser debido a la taquicardia supraventricular con conducción aberrante (que se desarrolla sobre un fondo de bloqueo de rama), pero es mejor para tratar la taquicardia supraventricular como ventricular que a la inversa. Especialmente en un paciente que acaba de sufrir una interrupción de la circulación sanguínea. Sin embargo, se recomienda seguir ciertas reglas de interpretación de este tipo de cambios electrocardiográficos a la probabilidad máxima para determinar el tipo de actividad cardiaca y para elegir las tácticas más racionales de tratamiento.

En primer lugar, es necesario determinar si el ritmo de una taquicardia con complejos QRS anchos es regular o no observado en el paciente. Por lo general, la regularidad del ritmo ventricular está determinada por los intervalos RR. Si los dientes R se suceden en los mismos intervalos, entonces definitivamente podemos decir que el ritmo es regular. Si los intervalos difieren entre sí, debemos concluir que el ritmo es irregular. Cuando las taquiarritmias con un complejo QRS prolongado a veces tienen dificultades con la asignación de los dientes individuales, el ritmo se puede juzgar por la regularidad de los intervalos entre los complejos QRS.

Taquicardia con QRS ancho y ritmo regular

En ausencia de hipotensión, dolor de pecho, insuficiencia cardiaca y trastornos del paciente por vía intravenosa conciencia introducir kordarona solución 300 mg 5% de glucosa (dentro de 10-20 minutos), seguido de una infusión de mantenimiento (900 mg kordarona durante 24 horas).

Es necesaria la observación cuidadosa de la condición del paciente, es necesaria la consulta del cardiólogo, uno debe estar preparado para realizar una cardioversión eléctrica con empeoramiento de la condición del paciente o un ataque prolongado de taquicardia (si el ataque dura varias horas).

Si hay evidencia convincente de que un complejo QRS ancho se debe al bloqueo del haz del paquete y hay una taquicardia supraventricular, se debe seguir el algoritmo para tratar la taquicardia con QRS estrecho. En el caso de incertidumbre o cualquier duda, una taquicardia similar debe tratarse como una ventricular.

Siempre se debe recordar que para la fase aguda del infarto de miocardio y en pacientes con un diagnóstico establecido de cardiopatía isquémica, lo más probable es que se trate de una taquicardia ventricular.

Es obligatorio tener en cuenta la enfermedad subyacente que causó la falla de la frecuencia cardíaca. En todos los pacientes, la corrección de los trastornos de hipoxia, hipercapnia, equilibrio ácido-base y agua-electrolito es importante. Es posible detener la taquicardia con QRS ancho y ritmo regular con estimulación frecuente competitiva esofágica.

Taquicardia con QRS ancho y ritmo irregular

La taquicardia con QRS ancho y ritmo irregular puede deberse a:

• fibrilación auricular (fibrilación auricular) con bloqueo concomitante de una de las patas del haz;
• fibrilación auricular con excitación ventricular prematura (síndrome de Wolff-Parkinson-White);
• taquicardia ventricular polimórfica (la probabilidad de su desarrollo sin alteraciones graves de la hemodinámica sistémica es extremadamente pequeña).

Todos los pacientes deben ser consultados por un cardiólogo y un especialista en el campo de la terapia funcional. Después de aclarar el diagnóstico, el tratamiento de la fibrilación auricular con bloqueo concomitante de las piernas del haz se realiza de acuerdo con el algoritmo de tratamiento de la fibrilación auricular. Los pacientes con fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White no deben usar zlenozin, digoxin, verapamil o diltiazem. Estos medicamentos causan el bloqueo del nódulo auriculoventricular y pueden agravar los desórdenes existentes. El tratamiento óptimo de tales pacientes es la cardioversión eléctrica.

El tratamiento de la taquicardia ventricular polimórfica debe comenzar con el cese de la administración de todos los medicamentos que extienden el intervalo QT. Es necesario corregir el desequilibrio electrolítico existente (especialmente la hipocalemia). Se mostró la introducción de sulfato de magnesio en una dosis de 2 g (por vía intravenosa durante 10 minutos). Con el desarrollo de complicaciones, se muestra una cardioversión eléctrica sincronizada inmediata. Si el paciente no tiene pulsaciones en las arterias, se debe llevar a cabo urgentemente una desfibrilación eléctrica y se debe adoptar un algoritmo universal de resucitación.

Taquicardia con un complejo estrecho de QRS

Variantes de taquicardia con un complejo estrecho de QRS y ritmo regular:

• taquicardia sinusal;
• taquicardia auricular;
• taquicardia atrioventricular;
• Flutter auricular con conducción auriculoventricular regular (generalmente 2: 1).

Las causas más frecuentes de taquicardia con un complejo estrecho de QRS y ritmo irregular son la fibrilación auricular o el aleteo auricular con diversas conducciones auriculoventriculares.

Taquicardia con QRS estrecho y ritmo regular

La taquicardia sinusal es el aumento en el número de latidos cardíacos que nacen en el nodo sinusal. La causa de esto puede ser un aumento en la simpatía o supresión de las influencias parasimpáticas en el nódulo sinusal. Puede ocurrir como una respuesta normal durante el ejercicio, como una respuesta compensatoria en las lesiones de miocardio, condiciones de hipoxia, en presencia de cambios hormonales (hipertiroidismo), dolor, fiebre, pérdida de sangre, etc.

Un electrocardiograma con taquicardia sinusal se caracteriza por un acortamiento del intervalo RR, PQ, QT, y aumentó ligeramente cónicos de onda diente taquicardia P. Sinusal puede ocurrir en forma de paroxismos pero a partir de la taquicardia paroxística se diferencia progresivamente (en lugar de repente) normalización del ritmo. El tratamiento debe dirigirse a la causa que causó esta afección (alivio del dolor, disminución de la temperatura, reabastecimiento del volumen de sangre circulante, etc.).

Taquicardia paroxística supraclavicular

En la práctica clínica, a menudo se observa taquicardia paroxística supraventricular (este grupo combina la taquicardia paroxística auricular y auriculoventricular).

La frecuencia cardíaca a ellos es de 140 a 260 por minuto. Taquicardia Nadzheludochkovaya es menos peligrosa en términos de fibrilación ventricular en comparación con ventricular. La forma de los complejos ventriculares en el electrocardiograma con alteraciones del ritmo supraventricular difiere poco de la del ritmo normal. El diente P, como regla, es difícil de distinguir. Si el foco ectópico se localiza en la parte superior de la aurícula, entonces en el electrocardiograma los dientes deformados positivo positivo P; si el foco ectópico está ubicado en la parte inferior de la aurícula, se observan dientes P negativos en las derivaciones II, III y aVF. En el caso del origen del paroxismo de la unión auriculoventricular, los dientes P en el electrocardiograma son negativos, pueden fusionarse o permanecer sin cambios con el complejo QRS.

Las taquiarritmias supraventriculares paroxísticas, así como las ventriculares, están sujetas a alivio, especialmente si conllevan alteraciones en la hemodinámica ventral.

Aleteo auricular

Cuando el aleteo auricular, los pulsos de los focos de aleteo (270-350 por minuto) "interrumpen" la frecuencia de generación de pulsos sinusales (60-100 por minuto). Por lo tanto, el signo de temblor es la ausencia de ritmo sinusal (ausencia de dientes P).

En el electrocardiograma se registran "ondas de aleteo" - uniforme. Diente de sierra (similar a los dientes de sierra), con un ascenso gradual y una caída brusca en dientes de baja amplitud (no más de 0,2 mV). Se definen mejor en el aVF principal. La frecuencia de estas ondas "aleteo" es 9 dentro 250-370 por minuto, y la conexión auriculoventricular no es capaz de fluir a los ventrículos de todos los impulsos, por lo que omite cualquier parte de ellos. Si la fibrilación auricular se produce con una frecuencia de 350 por minuto, y pasa sólo cada quinto pulso a los ventrículos, se habla de bloqueo auriculoventricular funcional 5: 1 (frecuencia de excitación ventricular es igual a 70 por minuto, RR igual intervalo).

Dado que los impulsos de aleteo llegan a los ventrículos de la manera habitual (a través del sistema de conducción de los ventrículos), la forma del complejo ventricular QRS no cambia y no se ensancha (no excede de 0,12 s).

La mayoría de las veces se observan "ondas de aleteo", igual a 300 por minuto, y un bloqueo funcional de 2: 1. Esto da una taquicardia con una frecuencia de contracciones ventriculares de 150 por minuto. Un ritmo más frecuente de contracciones (170 o más) no es característico para el aleteo auricular con un bloqueo de 2: 1.

En varios casos, el bloqueo auriculoventricular funcional cambia rápidamente, llegando a ser 5: 1, luego 4: 1, luego 3: 1, etc. En esta situación, las ondas de aleteo auricular superarán la unión auriculoventricular arrítmicamente y el intervalo entre los complejos ventriculares QRS será diferente. Esta opción se llama forma irregular de aleteo auricular. La combinación del aleteo auricular con el bloqueo del paquete del Hisnus conduce a la aparición de un patrón electrocardiográfico que es difícil de diferenciar de la taquicardia ventricular.

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Tratamiento Taquicardia

Tratamiento de taquicardia con QRS estrecho y ritmo regular

Si el paciente tiene una inestabilidad hemodinámica y deterioro progresivo, que muestra la celebración inmediata de la cardioversión eléctrica sincronizada. Si bien hay preparativos para este procedimiento, es posible introducir un bolo IV de la adenosina (adenosina - agente antiarrítmico en taquicardia paroxística altamente nadzhelulochkovyh; producido como una solución para inyección que contiene 6 mg en viales de 2 ml). No debe retrasar la cardioversión, geles después de la droga no es efecto inmediato (ritmo sinusal no se restaura).

Si la condición del paciente es estable, entonces las medidas terapéuticas deberían iniciar la acción refleja en el nervio vago (tensando al paciente y la altura de la inspiración profunda, masaje del seno carotídeo, presionando las manzanas del globo ocular). Si persiste la taquicardia y se excluye el diagnóstico de aleteo auricular, está indicada la administración en bolo intravenoso de 6 mg de adenosina. Es aconsejable realizar el registro del electrocardiograma sobre el momento de la administración del fármaco y controlar los cambios al respecto. Si el ritmo de contracción de los ventrículos se hizo menos frecuente durante un corto tiempo, pero luego volvió a ser más frecuente, uno debería pensar en el aleteo auricular u otra taquicardia auricular. Si la administración no dio un efecto en absoluto, entonces en bolo 12 mg de adenosina (luego, una vez más, ingrese 12 mg si no hay efecto). De acuerdo con las recomendaciones de la AHA de 2010, la adenosina ahora se puede usar para la evaluación inicial y el tratamiento de la taquicardia monomórfica indiferenciada estable con complejos amplios y regulares en presencia de un ritmo cardíaco regular. Es importante señalar que la adenosina no se debe utilizar para la taquicardia con complejos anchos irregulares, ya que puede causar fibrilación ventricular.

El alivio exitoso de la taquicardia con vagal o adenosina es indicativo de su origen auricular o auriculoventricular (generalmente la extracción ocurre en cuestión de segundos). Si hay contraindicaciones para la administración de adenosina o se detecta aleteo auricular, debe ingresar:

• verapamilo por vía intravenosa en bolo 2,5-5 mg (durante 2 minutos), o
• diltiazem por vía intravenosa en bolo 15-20 mg (durante 2 minutos).

Tratamiento de taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular

La taquicardia con QRS estrecho y el ritmo irregular es más probable que se deba a la fibrilación auricular o su aleteo con diversos grados de conducción auriculoventricular. Para identificar el ritmo, debe registrar un electrocardiograma en 12 derivaciones.

Si el paciente tiene una hemodinámica inestable y un deterioro progresivo de la afección, se muestra una cardioversión eléctrica sincronizada inmediata. Si la condición del paciente es estable, existen las siguientes opciones para la terapia:

• efecto medicamentoso para la regulación de la frecuencia cardíaca;
• conducir cardioversión médica (química);
• restauración de la cardioversión eléctrica rítmica;
• prevención de complicaciones (terapia anticoagulante, etc.).

Tácticas del tratamiento depende de la duración de la existencia de la fibrilación auricular, porque cuanto más tiempo dure, mayor será la probabilidad de la formación de coágulos en la cavidad de la aurícula derecha. No lleve a cabo una cardioversión química o eléctrica, fibrilación auricular, si hay más de 48 horas hasta que la anticoagulación a cabo o no probada la falta de trombos en la cavidad de la aurícula derecha (mediante ecocardiografía transesofágica).

Para alcanzar y mantener la frecuencia ventricular aceptable bloqueadores normalmente usados beta, glucósidos cardiacos (digoxina), antagonistas del calcio (diltiazem), o combinaciones de estos fármacos (Urezhenie 70-90 latidos / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0.075-0.15 mg / kg) por vía intravenosa durante 2 minutos.
• Diltiazem 20 mg (0.25 mg / kg) por vía intravenosa durante 2 minutos (infusión continua - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5.0 mg por vía intravenosa durante 2-5 minutos (puede ingresar hasta 3 dosis de 5.0 mg con un intervalo de 5 minutos).
• Propranolol 5-10 mg (hasta 0,15 mg / kg) por vía intravenosa durante 5 minutos.
• Esmolol 0.5 mg / kg por vía intravenosa durante 1 minuto (infusión continua - 0.05-0.2 mg / kg / min).
• Digoxin 0.25-0.5 mg por vía intravenosa, luego para una saturación rápida es posible administrar 0.25 mg por vía intravenosa cada 4 horas a una dosis total de no más de 1.5 mg.
• Cordarona 300 mg por vía intravenosa durante 10 minutos, luego infusión intravenosa a una velocidad de 1 mg / min durante 6 horas, luego continuación de la perfusión a una velocidad de 0,5 mg / min.
• Los antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem) y los betabloqueantes sirven como medicamentos de primera línea para una reducción de emergencia en la frecuencia cardíaca. La ralentización constante de la frecuencia del ritmo ventricular con la introducción de digoxina se logra en 2-4 horas.

Con una disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo, se recomienda realizar la reducción de la frecuencia cardíaca con glucósidos cardíacos o cordarona. En la duración de la fibrilación auricular paroxística menos de 48 horas con el fin de golpear se pueden utilizar kordaron 300 mg (dentro de 10-20 minutos), seguido de una infusión de mantenimiento (900 mg kordarona durante 24 horas).