Terapia renal sustitutiva

La terapia de reemplazo renal reduce la intoxicación urémica y mantiene el “ambiente interno” en un estado lo más cercano posible al fisiológico, sin afectar negativamente las funciones de los órganos y sistemas vitales del paciente.

La insuficiencia renal aguda grave contribuye al aumento de la mortalidad y se asocia con un aumento general de este indicador del 50 al 100 %. La disfunción renal se desarrolla con mayor frecuencia como consecuencia de otra patología preexistente (por ejemplo, bajo gasto cardíaco, complicaciones infecciosas y sépticas), que es la causa de muerte de los pacientes. Los métodos de terapia extracorpórea deben considerarse como un tratamiento intermedio, permitiendo que el paciente sobreviva el período hasta la restauración de la función de sus propios riñones. En el caso de disfunción renal aguda o síndrome de insuficiencia multiorgánica, no se debe permitir que se desarrolle uremia grave, hiperpotasemia o acidosis metabólica grave, ya que cada una de estas complicaciones puede afectar significativamente el resultado final del tratamiento, lo que requiere el uso de métodos de terapia de reemplazo renal en etapas tempranas.

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Indicaciones para la terapia de reemplazo renal

Dada la aparente identidad de las indicaciones para la terapia de reemplazo renal en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y en pacientes con insuficiencia renal aguda, es fundamental incluir métodos de desintoxicación extracorpórea en la terapia intensiva compleja lo antes posible. En las unidades de cuidados intensivos, los métodos de depuración sanguínea extracorpórea se utilizan con mayor frecuencia para mantener la función renal y otros órganos vitales (corazón, pulmones, sistema nervioso central) que para reemplazarlos. Es necesario proporcionar un tratamiento óptimo con la terapia de reemplazo renal sin afectar negativamente la función de los órganos y sistemas del paciente ni interferir con la restauración adecuada de la función renal.

Indicaciones para la terapia de reemplazo renal:

• Oliguria no obstructiva (diuresis <200 ml/12 h).
• Anuria/oliguria severa (diuresis <50 ml/12 h).
• Hipercalemia (K+>6,5 mmol/l) o aumento rápido de los niveles plasmáticos de K+.
• Disnatremia grave (115
• Acidemia grave (pH<7,1).
• Azotemia (urea >30 mmol/l).
• Hinchazón clínicamente significativa de órganos y tejidos (especialmente edema pulmonar).
• Hipertermia (t>39,5 °C).
• Complicaciones de la uremia (encefalopatía, pericarditis, neuropatía y miopatía).
• Sobredosis de drogas.

Indicaciones extrarrenales (sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.). Actualmente no existen criterios específicos para la terapia de reemplazo renal en pacientes críticos. Las indicaciones para el uso de métodos de desintoxicación en pacientes en la unidad de cuidados intensivos deben abordarse de forma integral, evaluando el estado de homeostasis y las funciones de los órganos vitales en su conjunto. En pacientes con insuficiencia renal aguda, es preferible prevenir los trastornos fisiológicos de los órganos y sistemas que restaurar posteriormente sus funciones. Los métodos modernos de desintoxicación permiten una depuración sanguínea segura y eficaz en pacientes críticos y brindan la oportunidad de adoptar un enfoque diferenciado en la elección de la terapia de reemplazo renal para mejorar la calidad y optimizar los resultados del tratamiento.

Métodos de terapia de reemplazo renal

La terapia de reemplazo renal se divide en los siguientes tipos: hemodiálisis, diálisis peritoneal, hemofiltración continua o hemodiafiltración, y métodos híbridos de reemplazo de la función renal. La eficacia de estos métodos depende de la depuración de sustancias con diferentes pesos moleculares, propiedades de la membrana, flujo sanguíneo, dializado y ultrafiltración.

Se sabe que todas las sustancias se pueden dividir en 4 grandes grupos dependiendo del tamaño de su masa molecular:

• sustancias de bajo peso molecular, con una masa no superior a 500-1500 D, entre ellas se incluyen el agua, el amoníaco, K Na+, la creatinina, la urea;
• peso molecular medio - con una masa de hasta 15.000 D: mediadores de la inflamación, citocinas, oligopéptidos, hormonas, productos de degradación de la fibrina;
• sustancias con un peso molecular relativamente grande - hasta 50.000 D: mioglobina, beta2-microglobulinas, productos de degradación del sistema de coagulación sanguínea, lipoproteínas;
• Sustancias de gran peso molecular con una masa superior a 50.000 D: hemoglobina, albúminas, complejos inmunes, etc.

La hemodiálisis utiliza un mecanismo de difusión de transferencia de masa, en el que el gradiente de presión osmótica a ambos lados de la membrana semipermeable es fundamental. Este mecanismo de transporte es más adecuado para filtrar sustancias de bajo peso molecular disueltas en grandes cantidades en el plasma, y su eficacia disminuye con el aumento del peso molecular y la disminución de la concentración de las sustancias eliminadas. La eficacia de la diálisis peritoneal se basa en el transporte del agua y las sustancias disueltas en ella a través del peritoneo, mediante difusión y ultrafiltración, gracias a los gradientes de presión osmótica e hidrostática.

La hemofiltración y el intercambio plasmático se basan en los principios de la ultrafiltración (a través de una membrana altamente permeable) y la convección, donde el transporte de sustancias se realiza gracias al gradiente de presión hidrostática. La hemofiltración es principalmente una técnica convectiva, en la que el ultrafiltrado se reemplaza parcial o totalmente por soluciones estériles introducidas antes del filtro (predilución) o después del filtro (posdilución). La principal ventaja de la hemofiltración es la capacidad de eliminar las llamadas moléculas del medio, implicadas en la patogénesis de la sepsis y la insuficiencia multiorgánica. Estas moléculas tienen un peso molecular relativamente alto y están presentes en el plasma en bajas concentraciones; por lo tanto, debido al bajo gradiente osmótico, no pueden eliminarse mediante el mecanismo de difusión de transferencia de masa. En casos donde se requiere una eliminación más eficaz y rápida de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con hipercatabolismo, que se observa a menudo en unidades de cuidados intensivos, se utiliza el principio de combinación de convección y difusión, por ejemplo, durante la hemodiafiltración. Este método combina la hemofiltración y la hemodiálisis. Utiliza una contracorriente de dializado con respecto al flujo sanguíneo en el circuito de hemofiltración. Finalmente, la hemoperfusión utiliza el principio de concentración de sustancias en la superficie del sorbente.

¿Qué método de purificación sanguínea y terapia de reemplazo renal es preferible: intracorpóreo o extracorpóreo? ¿Continuo o intermitente? ¿Difusión o convección? Es extremadamente difícil responder a estas preguntas con certeza, ya que la efectividad de cualquier terapia depende de un conjunto de factores, principalmente del estado clínico de los pacientes, su edad y peso corporal, el soporte técnico y el equipo para la terapia de reemplazo renal en la clínica, así como de la experiencia y especialización del médico (nefrólogo o reanimador), entre otros.

La terapia de reemplazo renal continua suele administrarse las 24 horas del día. Esto determina los posibles efectos secundarios.

• El riesgo de sangrado aumenta con el uso constante de anticoagulación sistémica. En pacientes con deterioro de la coagulación sanguínea, especialmente en el postoperatorio, esta complicación puede ser mortal.
• La concentración de fármacos inotrópicos, antibióticos y otros medicamentos costosos se reduce mediante la ultrafiltración constante o la adsorción en la membrana del filtro.
• Corrección insuficiente de la uremia, especialmente en pacientes con hipercatabolismo.
• La terapia de reemplazo renal de 24 horas complica los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aumenta la necesidad de sedantes y limita la movilidad del paciente.
• Alto coste e intensidad laboral del tratamiento, especialmente en casos de sepsis grave y síndrome de falla orgánica múltiple, al realizar procedimientos de gran volumen (ultrafiltración > 6 l/h).

Tecnologías híbridas de terapia de reemplazo renal

Tecnologías híbridas: diálisis diaria lenta de baja eficiencia (SLEDD, diafiltración diaria sostenida de baja eficiencia), que previene el impacto negativo del tratamiento intermitente en la hemodinámica al eliminar el líquido y las sustancias disueltas durante un período prolongado superior a 4 horas. Esto evita fluctuaciones rápidas en la concentración de sustancias disueltas y la disminución del volumen intravascular. Este método permite aumentar la dosis de diálisis en pacientes con disfunción multiorgánica y altos niveles de catabolismo. Es posible aumentar la dosis y, por consiguiente, la eficacia de la terapia de reemplazo renal intermitente al prolongar la duración del procedimiento a más de 3-4 horas, así como al aumentar el componente de difusión del tratamiento.

Así, las tecnologías “híbridas” permiten:

• ajustar el tratamiento a la condición del paciente, combinando los objetivos terapéuticos de la terapia de reemplazo renal continuo y la hemodiálisis intermitente;
• garantizar una baja tasa de ultrafiltración y lograr la estabilidad de los parámetros hemodinámicos;
• para realizar la eliminación de baja eficiencia de sustancias disueltas y reducir el riesgo de desarrollar el síndrome de desequilibrio y la progresión del fenómeno de edema cerebral;
• aumentar la duración del procedimiento diario para aumentar la dosis y la eficacia de la diálisis;
• realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos;
• reducir la dosis diaria de anticoagulación sistémica y reducir el coste global de la terapia de reemplazo renal.

Para realizar métodos “híbridos” se utilizan máquinas de diálisis estándar (con sistema obligatorio de purificación de agua), que utilizan caudales de sangre bajos (100-200 ml/min) y de dializado (12-18 l/h).

El tratamiento debe ser diario y a largo plazo (más de 6-8 horas), con la posibilidad de preparar en línea la solución de reemplazo y el dializado. Dependiendo del tipo de procedimiento extracorpóreo requerido (hemodiálisis, hemofiltración o hemodiafiltración), se deben utilizar membranas biocompatibles, sintéticas y altamente permeables para la terapia SIEDD. Considerando los trastornos del sistema de coagulación sanguínea en el período postoperatorio, el uso de tecnologías híbridas permite el uso de dosis mínimas de anticoagulantes [2-4 U/kg xh] de heparina o realizar procedimientos sin anticoagulación sistémica. El uso de la terapia SLEDD nocturna permite realizar diversos estudios diagnósticos y tratamientos terapéuticos durante el día. Además, la terapia SLEDD nocturna permite realizar hemodiálisis en el mismo dispositivo para otros pacientes durante el día.