Terapia de reemplazo renal

La terapia renal de reemplazo reduce la intoxicación urémica y mantiene el "entorno interno" en un estado lo más cercano posible al estado fisiológico, sin afectar adversamente las funciones de los órganos y sistemas vitales del paciente.

Severas insuficiencia renal aguda y la mortalidad aumenta conjugan con el aumento general de este índice hasta el 50-100%. La disfunción renal desarrolla más a menudo como resultado de otra patología existente (por ejemplo, bajo gasto cardíaco, infecciosas y complicaciones sépticas), que es la causa de muerte de los pacientes. Métodos de terapia extracorpórea se debe considerar como un período de tratamiento intermedio que permite al paciente para sobrevivir hasta que la operación de restauración de sus propios riñones. En el caso de la disfunción renal grave y síndrome de disfunción múltiple de órganos debe evitar el desarrollo de uremia grave, hiperpotasemia o acidosis metabólica expresada, ya que cada una de estas complicaciones pueden afectar significativamente el resultado del tratamiento, lo que hace necesario aplicar los métodos de la terapia de reemplazo renal en una etapa anterior.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicación para la terapia de reemplazo renal

Dada la aparente identidad de las indicaciones para la terapia de reemplazo renal en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y en pacientes con insuficiencia renal aguda, es de fundamental importancia incluir los métodos de desintoxicación extracorpórea tan pronto como sea posible en la terapia intensiva compleja. En las unidades de cuidados intensivos, los métodos extracorpóreos de purificación de sangre se utilizan en mayor medida para mantener la función de los riñones y otros órganos vitales (corazón, pulmones, SNC) que para reemplazarlos. Es necesario, con la ayuda de terapia de reemplazo renal, proporcionar un tratamiento óptimo sin afectar negativamente a las funciones de los órganos y sistemas del paciente sin impedir la restauración adecuada de la actividad renal.

Indicaciones para la terapia de reemplazo renal:

• Oliguria no obstructiva (diuresis <200 ml / 12 h).
• Anuria / oliguria severa (diuresis <50 ml / 12 h).
• Hiperkalemia (K +> 6.5 mmol / l) o un aumento rápido en el nivel de K + -plasma.
• Desinetramia severa (115
• Acidemia pronunciada (pH <7.1).
• Azotemia (urea> 30 mmol / l).
• Edema clínicamente significativo de órganos y tejidos (especialmente edema pulmonar).
• Hipertermia (t> 39.5 ° C).
• Complicaciones de la uremia (encefalopatía, pericarditis, neuro y miopatías).
• Sobredosis de medicinas.

Indicaciones "listas para usar" (sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.). No existen criterios especiales para llevar a cabo la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos hasta la fecha. A la pregunta de las indicaciones para el uso de métodos de desintoxicación en pacientes con cuidados intensivos debe tratarse de forma exhaustiva, evaluando el estado general de la homeostasis y la función de los órganos vitales. En pacientes con IRA, es preferible prevenir trastornos fisiológicos de órganos y sistemas, que restaurar sus funciones más tarde. Los métodos modernos de desintoxicación pueden realizar de manera segura y eficiente la purificación de la sangre en pacientes críticos y hacer posible diferenciar la elección del método de terapia de reemplazo renal para mejorar la calidad y optimizar los resultados del tratamiento de los pacientes.

Métodos de terapia de reemplazo renal

La terapia renal de reemplazo tiene los siguientes tipos: hemodiálisis, diálisis peritoneal, hemofiltración permanente o hemodiafiltración, métodos "híbridos" de reemplazo de la función renal. Las capacidades de estos métodos dependen del aclaramiento de sustancias con diferentes pesos moleculares, propiedades de la membrana, velocidad del flujo sanguíneo, solución de diálisis y ultrafiltración.

Se sabe que todas las sustancias se pueden dividir en 4 grandes grupos según el valor de su peso molecular:

• sustancias de bajo peso molecular con una masa no superior a 500-1500 D, incluyen agua, amoniaco, K \ Na +, creatinina, urea;
• peso molecular medio - con una masa de hasta 15 000 D: mediadores de inflamación, citocinas, oligopéptidos, hormonas, productos de degradación de fibrina;
• sustancias de peso molecular relativamente grande - hasta 50 000 D: mioglobina, beta2-microglobulinas, productos de degradación del sistema de coagulación sanguínea, lipoproteínas;
• sustancias de grandes moléculas con una masa superior a 50 000 D: hemoglobina, albúminas, complejos inmunes, etc.

En hemodiálisis, se utiliza un mecanismo de difusión de transferencia de masa, en el que el gradiente de presión osmótica en ambos lados de la membrana semipermeable es de importancia primaria. El mecanismo de difusión del transporte es el más adecuado para la filtración de sustancias de bajo peso molecular, en una gran cantidad disuelta en plasma, y es menos efectivo al aumentar el peso molecular y disminuir la concentración de sustancias eliminadas. La efectividad de la diálisis peritoneal se basa en el transporte de agua y sustancias disueltas a través del peritoneo, debido a la difusión y ultrafiltración, debido a los gradientes de presiones osmóticas e hidrostáticas.

En la hemofiltración y el intercambio de plasma basado en los principios de la ultrafiltración (a través de una membrana altamente permeable) y la convección, con el transporte de sustancias se produce debido gradiente de presión gidrostatisticheskogo. La hemofiltración - es principalmente método de convección, en el que el ultrafiltrado es parcial o completamente sustituido por soluciones estériles, administrados ya sea antes de que el filtro (predilyutsiya) o después del filtro (postdilyutsiya). El aspecto positivo más importante de la hemofiltración es la posibilidad de eliminar las llamadas moléculas del medio implicadas en la patogénesis de la sepsis y la insuficiencia orgánica múltiple. Estas moléculas tienen un peso molecular suficientemente grande y están contenidas en el plasma en bajas concentraciones y, por lo tanto, debido al bajo gradiente osmótico, no pueden eliminarse mediante el mecanismo de difusión de la transferencia de masa. Si es necesario, la eliminación más eficiente y rápida de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con hipercatabolismo, que a menudo se observa en unidades de cuidados intensivos, utiliza el principio de combinar la convección y la difusión, por ejemplo, durante la hemodiafiltración. Este método es una combinación de hemofiltración y hemodiálisis, usa un contra flujo de dializado para el flujo de sangre en el circuito de hemofiltración. Y, al fin, a la hemoperfusión usan el principio de la concentración de las sustancias en la superficie del sorbente.

¿Qué método de purificación de la sangre y la terapia renal de reemplazo es más preferible: intra o extracorpórea? ¿Continúa o intermitente? Difusión o convección? La respuesta a estas preguntas es extremadamente difícil clara, ya que la eficacia de cualquier tratamiento depende de los componentes complejos, principalmente en el estado clínico de los pacientes, su edad y el peso corporal, la logística y el equipo del parque de la terapia de reemplazo renal en la clínica, así como de la experiencia y conocimientos del médico (nefrólogo o reanimador) y mucho más.

La terapia de reemplazo renal permanente, por regla general, se realiza durante todo el día. Esto determina los posibles efectos secundarios.

• El riesgo de hemorragia aumenta con el uso constante de anticoagulación sistémica. En pacientes con coagulación sanguínea comprometida, especialmente en el período postoperatorio, esta complicación puede ser fatal.
• La concentración de fármacos inotrópicos, antibióticos y otros fármacos costosos disminuye con la ultrafiltración o adsorción constantes en la membrana del filtro.
• Corrección inadecuada de la uremia, especialmente en pacientes con hipercatabolismo.
• La terapia renal de reemplazo durante las 24 horas dificulta la realización de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, aumenta la necesidad de sedantes y limita la movilidad de los pacientes.
• Intensidad del tratamiento de alto costo y mano de obra, especialmente en casos de sepsis grave y síndrome de disfunción orgánica múltiple, cuando se realizan procedimientos de alto volumen (ultrafiltración> 6 l / h).

Tecnologías híbridas de terapia de reemplazo renal

Tecnología "híbrido" - un lento bajo eficiencia de la diálisis al día (SLEDD - sostenida de baja eficiencia diafiltración diario), impidiendo el impacto negativo de tratamiento intermitente sobre la hemodinámica por la eliminación de líquido y disuelto en ella sustancias durante un largo periodo de tiempo más largo de 4 horas Esto evita fluctuaciones rápidas en la concentración de disolución. Sustancias y reducir el volumen intravascular. El método permite aumentar la dosis de diálisis en pacientes con disfunción orgánica múltiple y un alto nivel de catabolismo. El aumento de la dosis, y por lo tanto la terapia de reemplazo renal eficiencia intermitente es posible a costa de alargar el tiempo de tratamiento más de 3-4 horas, y el aumento de la componente de tratamiento de difusión.

Por lo tanto, las tecnologías "híbridas" permiten:

• ajustar el tratamiento a la condición de los pacientes, combinando los objetivos terapéuticos de la terapia renal sustitutiva permanente y la hemodiálisis periódica;
• asegurar una baja tasa de ultrafiltración y lograr un índice hemodinámico estable;
• realizar una eliminación de baja eficacia de las sustancias disueltas y reducir el riesgo de desarrollar un síndrome de desequilibrio y progresión de los fenómenos de hinchazón cerebral;
• aumentar la duración del procedimiento diario para aumentar la dosis y la efectividad de la diálisis;
• llevar a cabo procedimientos diagnósticos y terapéuticos;
• reducir la dosis diaria de anticoagulación sistémica y reducir el costo total de la terapia renal sustitutiva.

Para llevar a cabo métodos "híbridos", se utilizan máquinas de diálisis estándar (con un sistema obligatorio para la purificación del agua) que usan velocidades de flujo sanguíneo bajas (100-200 ml / min) y flujo de dializado (12-18 l / h).

El tratamiento debe ser diario y prolongado (más de 6-8 horas), con la capacidad de preparar una solución de reemplazo en línea y el dializado. Dependiendo del tipo de procedimiento extracorpóreo requerido (hemodiálisis, hemofiltración o hemodiafiltración), se deben usar membranas de alta permeabilidad biocompatibles y sintéticas para la terapia SIEDD. Teniendo en cuenta los trastornos de la coagulación de la sangre en el uso postoperatorio de la tecnología de "híbrido" permite el uso de la dosis mínima de anticoagulantes [2-4 / kg x h) de heparina U] o realizar tratamientos sin anticoagulación sistémica. El uso de SLEDD-terapia en la noche permite llevar a cabo diversos estudios de diagnóstico y manipulaciones terapéuticas durante el día. Además, la terapia SLEDD nocturna permite la hemodiálisis durante el día para otros pacientes en el mismo dispositivo.