Tratamiento de la enfermedad de Icenko-Cushing

Tratamiento de la enfermedad de Itsenko-Cushing. Se utilizan métodos patogenéticos y sintomáticos para tratar la enfermedad. Los métodos patogenéticos buscan normalizar la relación hipófisis-suprarrenal, mientras que los métodos sintomáticos buscan compensar los trastornos metabólicos.

La normalización de la producción de ACTH y cortisol se logra mediante irradiación hipofisaria, adenomectomía quirúrgica o bloqueadores del sistema hipotálamo-hipofisario. A algunos pacientes se les extirpa una o ambas glándulas suprarrenales y se les prescriben inhibidores de la biosíntesis hormonal en la corteza suprarrenal. La elección del método depende del grado de expresión y la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Actualmente, a nivel mundial, para el tratamiento de la enfermedad de Itsenko-Cushing, se da preferencia a la adenomectomía transesfenoidal mediante técnicas microquirúrgicas. Este método se considera uno de los principales métodos de terapia patogénica para esta grave enfermedad, ofrece un resultado clínico positivo rápido y conduce a la remisión completa de la enfermedad en el 90% de los pacientes, con restauración de las funciones hipotálamo-hipofisarias-adrenales.

En los casos de gravedad leve a moderada de la enfermedad, se utiliza la irradiación de la región interpituitaria: radioterapia de haz externo: terapia gamma (dosis 40-50 Gy) y haz de protones (dosis 80-100 Gy por ciclo).

El uso de partículas de protones pesadas para la irradiación de la hipófisis permite aumentar la dosis, reducir significativamente la carga de radiación sobre los tejidos circundantes y realizar una sola sesión en lugar de las 20-30 que se suelen administrar con gammaterapia. La ventaja de la terapia de protones es una remisión más rápida de la enfermedad y un alto porcentaje de recuperación (90%). La irradiación de la región intersticial-hipofisaria provoca la desaparición de la mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad o de algunos síntomas. Estos cambios se producen entre 6 y 12 meses después de finalizar el tratamiento.

La extirpación quirúrgica de ambas glándulas suprarrenales en casos graves de la enfermedad se realiza en dos etapas. Tras la extirpación de una glándula suprarrenal y la cicatrización de la herida quirúrgica, se realiza la segunda etapa: la extirpación de la segunda glándula suprarrenal con autotrasplante de secciones de la corteza suprarrenal al tejido subcutáneo. El autotrasplante de corteza se realiza para reducir la dosis de la terapia hormonal sustitutiva, que es de por vida en pacientes tras una suprarrenalectomía total bilateral. Aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan el síndrome de Nelson en diferentes momentos tras la extirpación de las glándulas suprarrenales, que se caracteriza por el crecimiento de un tumor hipofisario, hiperpigmentación grave de la piel y una forma lábil de insuficiencia suprarrenal. En los últimos años, gracias al desarrollo de nuevos métodos de tratamiento, el número de pacientes sometidos a extirpación suprarrenal ha disminuido drásticamente.

En la mayoría de los casos de gravedad moderada de la enfermedad, se utiliza un tratamiento combinado: extirpación quirúrgica de una glándula suprarrenal y radioterapia de la región intervertebral-hipofisaria.

El tratamiento farmacológico incluye terapia dirigida a reducir la función de la hipófisis y las glándulas suprarrenales bajo la influencia de fármacos que suprimen la secreción de ACTH y sustancias que bloquean la biosíntesis de corticosteroides en la corteza suprarrenal. El primer grupo incluye reserpina, difenina, ciproheptadina y bromocriptina (Parlodel); el segundo, elipten y cloditan.

Posteriormente, se prescribe reserpina a una dosis de 1 mg/día durante 3 a 6 meses para normalizar la presión arterial y reducir la actividad hipofisaria. La remisión de la enfermedad con esta terapia combinada se produce antes. Además de la radioterapia, también se utiliza ciproheptadina a dosis de 80-100 mg o parlodel a dosis de 5 mg/día durante 6 a 12 meses. No se recomienda el uso de bloqueadores del sistema hipotálamo-hipofisario como monoterapia ni antes de la irradiación hipofisaria, ya que estos fármacos no siempre producen una mejoría clínica persistente de la enfermedad y reducen la radiosensibilidad de los adenomas hipofisarios.

Los fármacos que inhiben la biosíntesis de hormonas en las glándulas suprarrenales, como elipten y cloditan, se utilizan además de otros tipos de tratamiento. En caso de remisión incompleta tras radioterapia o en combinación con adrenalectomía unilateral, se prescribe cloditan en dosis de 3 a 5 g/día hasta que se normalice la función de la corteza suprarrenal, y posteriormente se mantiene una dosis de mantenimiento (1 a 2 g) durante un periodo prolongado (6 a 12 meses). Elipten y cloditan también se utilizan para la normalización temporal de la función de la corteza suprarrenal en la preparación de pacientes graves para la extirpación de una o ambas glándulas suprarrenales. Elipten se prescribe en dosis de 1 a 1,5 g/día.

En la enfermedad de Itsenko-Cushing, también es necesaria la terapia sintomática, dirigida a compensar y corregir el metabolismo proteico, electrolítico y de carbohidratos, la presión arterial y la insuficiencia cardiovascular. Es necesario tratar la osteoporosis, las complicaciones purulentas, la pielonefritis y los trastornos mentales. Los esteroides anabólicos se utilizan ampliamente; el retabolil se utiliza con mayor frecuencia a dosis de 0,5 g por vía intramuscular una vez cada 10-15 días, dependiendo de la gravedad de los trastornos distróficos. Para el tratamiento de la alcalosis hipopotasémica, se recomienda combinar preparaciones de potasio y veroshpiron. En la diabetes esteroidea, se utilizan biguanidas, a veces en combinación con sulfonamidas. Se prescribe insulina antes de la cirugía. La insuficiencia cardiovascular requiere terapia parenteral con glucósidos cardíacos o preparaciones digitálicas. Se debe limitar el uso de diuréticos. En caso de manifestaciones sépticas, se prescriben antibióticos de amplio espectro, teniendo en cuenta la sensibilidad.

El tratamiento sintomático de la osteoporosis es un problema muy importante, ya que los cambios óseos tienden a revertirse lentamente y no en todos los pacientes, especialmente en la adolescencia y después de los 50 años. El tratamiento de la osteoporosis esteroidea debe abordarse desde tres perspectivas: acelerar la absorción intestinal de sales de calcio, promover su fijación en la matriz ósea y restaurar el componente proteico del tejido óseo. Una mayor absorción de calcio se logra mediante la prescripción de derivados de la vitamina D3 _, en particular oxidevita, o el fármaco alfa-D3 Teva.

Para tratar la osteoporosis esteroidea, se utilizan medicamentos que reducen la resorción ósea y estimulan la formación ósea.

El primer grupo incluye preparados de calcitonina y bifosfonatos.

Las calcitoninas, además de inhibir la resorción ósea, también tienen un pronunciado efecto analgésico. Actualmente, el fármaco más utilizado es Miacalcic, disponible en dos presentaciones: ampollas para inyección intramuscular y subcutánea de 100 unidades y viales en forma de aerosol nasal de 200 unidades. El tratamiento con calcitoninas se realiza durante 2-3 meses con el mismo intervalo, tras lo cual se vuelve a recetar el fármaco. Durante las pausas en el tratamiento con calcitonina, se utilizan bifosfonatos, con mayor frecuencia Kydofon (medicamento de fabricación nacional) o alendronato (Fosamax). Es imprescindible añadir a ambos tipos de tratamiento suplementos de calcio (500-1000 mg al día).

Los medicamentos que estimulan la formación ósea incluyen compuestos que contienen sales de flúor (osina, tridina) y esteroides anabólicos.

Uno de los mecanismos de acción perjudiciales del exceso de glucocorticoides sobre el tejido óseo es la supresión de la función osteoblástica y la reducción de la formación ósea. El uso de fluoruros, así como de esteroides anabólicos, en la osteoporosis esteroidea se basa en su capacidad para mejorar la formación ósea.

En caso de inmunodeficiencia desarrollada en el contexto de la enfermedad de Itsenko-Cushing, se recomienda el tratamiento con timalina o T-activina, que actúan sobre el sistema inmunitario, acelerando la diferenciación y maduración de los linfocitos T. Como bioestimulante, la timalina mejora los procesos reparadores, activa la hematopoyesis y aumenta la producción de interferón alfa por los leucocitos segmentados y de interferón γ por los linfocitos T. El tratamiento se realiza en ciclos de 20 días, dos veces al año.

El pronóstico depende de la duración, la gravedad de la enfermedad y la edad del paciente. En casos de corta duración, forma leve y hasta 30 años de edad, el pronóstico es favorable. Tras un tratamiento exitoso, se observa recuperación.

En los casos moderados, de larga evolución tras la normalización de la función de la corteza suprarrenal, a menudo persisten trastornos irreversibles del sistema cardiovascular, hipertensión, disfunción renal, diabetes mellitus y osteoporosis.

Como resultado de la suprarrenalectomía bilateral, se desarrolla una insuficiencia suprarrenal crónica, por lo que es necesaria una terapia de reemplazo constante y un monitoreo dinámico, para prevenir el desarrollo del síndrome de Nelson.

Con la regresión completa de los síntomas de la enfermedad, se conserva la capacidad laboral. Se aconseja a los pacientes evitar los turnos de noche y el trabajo físico intenso. Tras la adrenalectomía, la capacidad laboral suele perderse.

Prevención de la enfermedad de Itsenko-Cushing

La prevención de la forma hipofisaria de la enfermedad de Itsenko-Cushing es problemática, ya que su causa no se ha estudiado a fondo. La prevención del hipercorticismo funcional en la obesidad y el alcoholismo consiste en prevenir la enfermedad subyacente.