Tratamiento de la nefropatía diabética

La base de un tratamiento eficaz de la nefropatía diabética es el diagnóstico precoz y el tratamiento, según el estadio de la enfermedad. La prevención primaria de la nefropatía diabética busca prevenir la aparición de micoalbuminuria, es decir, influir en sus factores de riesgo modificables (nivel de compensación del metabolismo de carbohidratos, estado de la hemodinámica intraglomerular, trastornos del metabolismo lipídico, tabaquismo).

Conceptos básicos del tratamiento de la nefropatía diabética

Los principios fundamentales de prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en estadios I-III incluyen:

• control glucémico;
• control de la presión arterial (el nivel de presión arterial debe ser < 135/85 mmHg en pacientes con diabetes mellitus en ausencia de microalbuminuria, < 130/80 mmHg en presencia de microalbuminuria y < 120/75 mmHg en pacientes con proteinuria);
• Control de la dislipidemia.

La hiperglucemia es un factor desencadenante de cambios estructurales y funcionales en los riñones. Dos estudios importantes —DCCT (Estudio de Control y Complicaciones de la Diabetes, 1993) y UKPDS (Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido, 1998)— han demostrado que las estrategias intensivas de control glucémico reducen significativamente la frecuencia de microalbuminuria y albuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. La compensación óptima del metabolismo de los carbohidratos, que permite prevenir el desarrollo de complicaciones vasculares, presupone valores glucémicos normales o casi normales y una HbA₁c _< 7 %.

El control de la presión arterial en la diabetes mellitus asegura la prevención de la nefropatía y retarda el ritmo de su progresión.

El tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial incluye:

• limitar la ingesta de sodio con los alimentos a 100 mmol/día;
• aumentar la actividad física;
• mantener un peso corporal óptimo,
• limitar el consumo de alcohol (menos de 30 g al día);
• dejar de fumar,
• reducir la ingesta dietética de grasas saturadas;
• reducción del estrés mental.

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Terapia antihipertensiva para la nefropatía diabética

Al elegir medicamentos antihipertensivos para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus, se debe tener en cuenta su efecto sobre el metabolismo de carbohidratos y lípidos, el curso de otras desviaciones de la diabetes mellitus y la seguridad en caso de disfunción renal, la presencia de propiedades nefroprotectoras y cardioprotectoras.

Los inhibidores de la ECA poseen propiedades nefroprotectoras pronunciadas y reducen la gravedad de la hipertensión intraglomerular y la microalbuminuria (según los estudios BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Por lo tanto, los inhibidores de la ECA están indicados para la microalbuminuria tanto con presión arterial elevada como con presión arterial normal.

• Captopril por vía oral 12,5-25 mg 3 veces al día, de forma continua o
• Perindopril por vía oral 2-8 mg una vez al día, de forma continua o
• Ramipril por vía oral 1,25-5 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Trandolapril por vía oral 0,5-4 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Fosinopril por vía oral 10-20 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Quinapril por vía oral 2,5-10 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Enalapril vía oral 2,5-10 mg 2 veces al día, constantemente.

Además de los inhibidores de la ECA, los antagonistas del calcio del grupo del verapamilo tienen efectos nefroprotectores y cardioprotectores.

Los antagonistas del receptor de angiotensina II desempeñan un papel importante en el tratamiento de la hipertensión arterial. Su actividad nefroprotectora en la diabetes mellitus tipo 2 y la nefropatía diabética se ha demostrado en tres amplios estudios: IRMA 2, IDNT y RENAAL. Estos fármacos se prescriben en caso de aparición de efectos secundarios de los inhibidores de la ECA (especialmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2):

• Valsartán por vía oral 80-160 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Irbesartán por vía oral 150-300 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Condesartán cilexetilo por vía oral 4-16 mg una vez al día, de forma continua o
• Losartán por vía oral 25-100 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Telmisatrán por vía oral 20-80 mg una vez al día, de forma continua.

Es aconsejable utilizar inhibidores de la ECA (o bloqueantes de los receptores de angiotensina II) en combinación con el nefroprotector sulodexida, que restablece la permeabilidad alterada de las membranas basales glomerulares de los riñones y reduce la pérdida de proteínas en la orina.

• Sulodexido 600 LE por vía intramuscular una vez al día, 5 días a la semana con un descanso de 2 días, 3 semanas, luego por vía oral 250 LE una vez al día, 2 meses.

Se recomienda realizar este tratamiento dos veces al año.

En caso de hipertensión arterial se aconseja utilizar una terapia combinada.

Terapia de la dislipidemia en la nefropatía diabética

El 70% de los pacientes con diabetes mellitus y nefropatía diabética en estadio IV o superior presentan dislipidemia. Si se detectan trastornos del metabolismo lipídico (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), es imprescindible corregir la hiperlipidemia (dieta hipolipemiante); si no es eficaz, se utilizan fármacos hipolipidemiantes.

Si LDL > 3 mmol/l, está indicado el uso continuo de estatinas:

• Atorvastatina - vía oral 5-20 mg una vez al día, la duración del tratamiento se determina individualmente o
• Lovastatina por vía oral 10-40 mg 1 vez al día, la duración del tratamiento se determina individualmente o
• Simvastatina por vía oral 10-20 mg una vez al día, la duración del tratamiento se determina individualmente.
• Las dosis de estatinas se ajustan para alcanzar niveles objetivo de LDL < 2,6 mmol/l, TG < 1,7 mmol/l.
• En hipertrigliceridemia aislada (> 6,8 mmol/l) y SCF normal, están indicados los fibratos:
• Fenofibrato por vía oral 200 mg 1 vez al día, la duración se determina individualmente o
• Ciprofibrato por vía oral 100-200 mg/día, la duración del tratamiento se determina individualmente.

La restauración de la hemodinámica intraglomerular deteriorada en la etapa de microalbuminuria se puede lograr limitando el consumo de proteína animal a 1 g/kg/día.

Tratamiento de la nefropatía diabética grave

Los objetivos del tratamiento siguen siendo los mismos. Sin embargo, es necesario considerar el deterioro de la función renal y la hipertensión arterial grave y difícil de controlar.

Terapia hipoglucémica

En la fase de nefropatía diabética grave, es fundamental lograr una compensación óptima del metabolismo de los carbohidratos (HbA₁₃ _< 7%). En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que recibieron PSSS, la aparición de proteinuria impone ciertas restricciones en la elección de fármacos, ya que aumenta el riesgo de su efecto nefrotóxico. Los más seguros en este sentido son los fármacos con bajo porcentaje de excreción renal, en particular algunos PSMS de segunda generación (gliquidona, gliclazida) y meglitinidas (repaglinida).

• Glicvidona por vía oral 15-60 mg 1-2 veces al día o
• Gliclazida por vía oral 30-120 mg 1 vez al día o
• Repaglinida por vía oral 0,5-3,5 mg 3-4 veces al día.

El uso de estos fármacos es posible incluso en la fase inicial de la insuficiencia renal crónica (con niveles de creatinina sérica de hasta 250 μmol/l), siempre que la glucemia esté adecuadamente controlada. Con un flujo sanguíneo subcutáneo (SCF) < 30 ml/min, es obligatorio transferir a los pacientes a la administración de insulina.

Terapia antihipertensiva

Si la monoterapia antihipertensiva no es suficientemente eficaz, se prescribe una terapia combinada:

• Captopril por vía oral 12,5-25 mg 3 veces al día, de forma continua o
• Perindopril por vía oral 2-8 mg una vez al día, de forma continua o
• Ramipril por vía oral 1,25-5 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Trandolapril por vía oral 0,5-4 mg una vez al día, de forma continua o
• Fosinopril por vía oral 10-20 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Quinapril por vía oral 2,5-40 mg 1 vez al día, de forma constante
• Enalapril 2,5-10 mg 2 veces al día, constantemente.

+

• Amlodipino por vía oral 5-10 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Atenolol por vía oral 25-50 mg 2 veces al día, de forma constante o
• Bisoprolol por vía oral 5-10 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Verapamilo por vía oral 40-80 mg 3-4 veces al día, de forma constante o
• Diltiazem por vía oral 60-180 mg 1-2 veces al día, de forma continua o
• Indapamida por vía oral 2,5 mg 1 vez al día (por la mañana con el estómago vacío), de forma continua o
• Metoprolal por vía oral 50-100 mg 2 veces al día, de forma constante o
• Moxonidina por vía oral 200 mcg una vez al día, de forma continua o
• Nebivolol por vía oral 5 mg una vez al día, de forma continua o
• Furosemida por vía oral 40-160 mg por la mañana en ayunas 2-3 veces por semana, constantemente.

También son posibles combinaciones de varios medicamentos, por ejemplo:

• Captopril por vía oral 12,5-25 mg 3 veces al día, de forma continua o
• Perindopril por vía oral 2-8 mg una vez al día, de forma continua o
• Ramipril por vía oral 1,25-5 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Trandolapril por vía oral 0,5-4 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Fosinopril por vía oral 10-20 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Quinapril por vía oral 2,5-40 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Enalapril por vía oral 2,5-10 mg 2 veces al día, de forma constante.

+

• Amlodipino por vía oral 5-10 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Indapamida por vía oral 2,5 mg 1 vez al día (por la mañana con el estómago vacío), de forma continua o
• Furosemida por vía oral 40-160 mg en ayunas 2-3 veces por semana, de forma constante.

+

• Atenolol por vía oral 25-50 mg 2 veces al día, de forma constante o
• Bisoprolol por vía oral 5-10 mg 1 vez al día, de forma continua o
• Metoprolol por vía oral 50-100 mg 2 veces al día, de forma continua o
• Moxonidina por vía oral 200 mcg 1 vez al día, de forma continua o
• Nebivolol por vía oral 5 mg una vez al día, de forma continua.

Si el nivel de creatinina sérica es < 300 μmol/l, la dosis del inhibidor de la ECA se reduce a la mitad. Asimismo, a medida que disminuye el SCF y aumentan los niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre, se revisa la administración de la mayoría de los demás antihipertensivos. Si el nivel de creatinina es > 300 μmol/l, se suspenden los inhibidores de la ECA antes de la diálisis.

Corrección de alteraciones metabólicas y electrolíticas en la insuficiencia renal crónica

Cuando aparece proteinuria se prescribe una dieta baja en proteínas y sal, limitando el consumo de proteína animal a 0,6-0,7 g/kg de peso corporal (en promedio hasta 40 g de proteína) con un contenido calórico suficiente de los alimentos (35-50 kcal/kg/día), limitando la sal a 3-5 g/día.

Con un nivel de creatinina en sangre de 120-500 μmol/l, se realiza el tratamiento sintomático de la insuficiencia renal crónica, que incluye el tratamiento de la anemia renal, la osteodistrofia, la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia, etc. Con el desarrollo de la insuficiencia renal crónica, surgen ciertas dificultades en el control del metabolismo de los carbohidratos, asociadas con los cambios en la necesidad de insulina. Este control es bastante complejo y debe realizarse de forma individualizada.

En caso de hipercalemia (> 5,5 mEq/L), a los pacientes se les prescribe:

• Hidrocrotiazida por vía oral 25-50 mg por la mañana con el estómago vacío o
• Furosemida por vía oral 40-160 mg por la mañana en ayunas 2-3 veces por semana.

+

• Poliestireno sulfonato de sodio por vía oral 15 g 4 veces al día hasta alcanzar el nivel de potasio en sangre y mantenerlo en no más de 5,3 meq/l.

Una vez que el nivel de potasio en sangre alcanza 14 mEq/L, se puede suspender la medicación.

Si la concentración de potasio en sangre es superior a 14 mEq/L y/o existen signos de hipercalemia grave en el ECG (prolongación del intervalo PQ, ensanchamiento del complejo QRS, suavizado de las ondas P), se administra urgentemente bajo monitorización del ECG:

• Gluconato de calcio, solución al 10%, 10 ml por vía intravenosa en chorro durante 2-5 minutos una sola vez; en ausencia de cambios en el ECG, la inyección puede repetirse.
• Insulina soluble (humana o porcina) de acción corta 10-20 U en solución de glucosa (25-50 g de glucosa) por vía intravenosa mediante chorro de aire (en caso de normoglucemia); en caso de hiperglucemia se administra sólo insulina de acuerdo con el nivel de glucemia.
• Solución de bicarbonato de sodio al 7,5%, 50 ml por vía intravenosa en chorro, dentro de los 5 minutos (en caso de acidosis concomitante), si no hay efecto, repetir la administración después de 10-15 minutos.

Si las medidas anteriores no son efectivas se realiza hemodiálisis.

En pacientes con azotemia se utilizan enterosorbentes:

• Carbón activado por vía oral 1-2 g 3-4 días, la duración de la terapia se determina individualmente o
• Povidona, polvo, vía oral 5 g (disolver en 100 ml de agua) 3 veces al día, la duración de la terapia se determina individualmente.

En caso de trastornos del metabolismo fósforo-calcio (generalmente hiperfosfatemia e hipocalcemia), se prescribe una dieta que limita el fosfato en los alimentos a 0,6-0,9 g/día. Si esta no es efectiva, se utilizan preparados de calcio. El nivel objetivo de fósforo en sangre es de 4,5-6 mg%, y de calcio, de 10,5-11 mg%. En este caso, el riesgo de calcificación ectópica es mínimo. Se debe limitar el uso de geles de aluminio que fijan el fosfato debido al alto riesgo de intoxicación. La supresión de la síntesis endógena de 1,25-dihidroxivitamina D y la resistencia del tejido óseo a la hormona paratiroidea agravan la hipocalcemia, que se trata con metabolitos de la vitamina D. En el hiperparatiroidismo grave, está indicada la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides hiperplásicas.

A los pacientes con hiperfosfatemia e hipocalcemia se les prescribe:

• Carbonato de calcio, en una dosis inicial de 0,5-1 g de calcio elemental por vía oral 3 veces al día durante las comidas, si es necesario, la dosis se aumenta cada 2-4 semanas (máximo hasta 3 g 3 veces al día) hasta que el nivel de fósforo en sangre alcance 4,5-6 mg%, calcio - 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 mcg por vía oral una vez al día, bajo control del calcio sérico, dos veces por semana. Se prescribe en caso de anemia renal con manifestaciones clínicas o patología cardiovascular concomitante.
• Epoetina-beta por vía subcutánea 100-150 U/kg una vez a la semana hasta que el hematocrito alcance 33-36%, nivel de hemoglobina - 110-120 g/l.
• Sulfato de hierro por vía oral 100 mg (en términos de hierro divalente) 1-2 veces al día 1 hora antes de las comidas, a largo plazo o
• Complejo de sacarosa e hidróxido de hierro (III) (solución 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) antes de la infusión diluir en solución de cloruro de sodio al 0,9% (por cada 1 ml del fármaco 20 ml de solución), por vía intravenosa por goteo, administrar a una velocidad de 100 ml durante 15 minutos 2-3 veces por semana, la duración de la terapia se determina individualmente o
• Complejo de sacarosa e hidróxido de hierro (III) (solución 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) por vía intravenosa mediante chorro a una velocidad de 1 ml/min 2-3 veces por semana, la duración de la terapia se determina individualmente.

Las indicaciones para los métodos extracorpóreos en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en la diabetes mellitus se determinan antes que en pacientes con otras patologías renales, ya que en la diabetes mellitus se produce retención de líquidos y desequilibrio nitrogenado y electrolítico con valores elevados de SCF. Si el SCF disminuye a menos de 15 ml/min y los niveles de creatinina aumentan a 600 μmol/l, es necesario evaluar las indicaciones y contraindicaciones para el uso de métodos de terapia sustitutiva: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal.

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Tratamiento de la uremia

Un aumento de la creatinina sérica entre 120 y 500 μmol/l caracteriza la fase conservadora de la insuficiencia renal crónica. En esta fase, se realiza un tratamiento sintomático para eliminar la intoxicación, detener el síndrome hipertensivo y corregir los desequilibrios hidroelectrolitos. Valores elevados de creatinina sérica (500 μmol/l o superiores) e hiperpotasemia (más de 6,5-7,0 mmol/l) indican el inicio de la fase terminal de la insuficiencia renal crónica, que requiere diálisis extracorpórea para la purificación de la sangre.

El tratamiento de los pacientes con diabetes en esta etapa se lleva a cabo conjuntamente por endocrinólogos y nefrólogos. Los pacientes en fase terminal de insuficiencia renal crónica son hospitalizados en departamentos especializados de nefrología equipados con máquinas de diálisis.

Tratamiento de la nefropatía diabética en la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 que reciben tratamiento con insulina, la progresión de la insuficiencia renal crónica suele caracterizarse por el desarrollo de hipoglucemias que requieren una reducción de la dosis de insulina exógena (fenómeno de Zabroda). El desarrollo de este síndrome se asocia a que, con un daño grave del parénquima renal, disminuye la actividad de la insulinasa renal, que participa en la degradación de la insulina. Por lo tanto, la insulina administrada exógenamente se metaboliza lentamente y circula en la sangre durante un tiempo prolongado, causando hipoglucemia. En algunos casos, la necesidad de insulina disminuye tanto que los médicos se ven obligados a suspender las inyecciones de insulina temporalmente. Todos los cambios en la dosis de insulina deben realizarse únicamente con la monitorización obligatoria de la glucemia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que reciben hipoglucemiantes orales y desarrollan insuficiencia renal crónica deben ser transferidos a tratamiento con insulina. Esto se debe al hecho de que con el desarrollo de insuficiencia renal crónica, la excreción de casi todos los fármacos de sulfonilurea (excepto gliclazida y gliquidona) y fármacos del grupo de las biguanidas se reduce drásticamente, lo que conduce a un aumento de su concentración en la sangre y a un mayor riesgo de efectos tóxicos.

La corrección de la presión arterial se está convirtiendo en el principal método de tratamiento de la enfermedad renal progresiva, capaz de retrasar la aparición de insuficiencia renal terminal. El objetivo del tratamiento antihipertensivo, así como en la fase proteinúrica de la nefropatía diabética, es mantener la presión arterial en un nivel no superior a 130/85 mmHg. Los fármacos de primera elección, al igual que en otras fases de la nefropatía diabética, son los inhibidores de la ECA. Sin embargo, cabe recordar que estos fármacos deben utilizarse con precaución en la fase grave de la insuficiencia renal crónica (creatinina sérica superior a 300 μmol/l) debido al posible deterioro transitorio de la función de filtración renal y al desarrollo de hiperpotasemia. En la fase de insuficiencia renal crónica, la monoterapia no suele estabilizar la presión arterial; por lo tanto, se recomienda realizar un tratamiento combinado con fármacos antihipertensivos de diferentes grupos (inhibidores de la ECA + diuréticos de asa + bloqueadores de los canales de calcio + betabloqueantes selectivos + fármacos de acción central). A menudo, sólo un régimen de tratamiento de 4 componentes para la hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica permite alcanzar el nivel de presión arterial deseado.

El principio fundamental del tratamiento del síndrome nefrótico es eliminar la hipoalbuminemia. Cuando la concentración sérica de albúmina desciende por debajo de 25 g/l, se recomiendan infusiones de solución de albúmina. Simultáneamente, se utilizan diuréticos de asa, con dosis de furosemida (p. ej., Lasix) de 600-800 e incluso 1000 mg/día. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno) no se utilizan en la insuficiencia renal crónica debido al riesgo de hiperpotasemia. Los diuréticos tiazídicos también están contraindicados en la insuficiencia renal, ya que contribuyen a una disminución de la función de filtración renal. A pesar de la pérdida masiva de proteínas en la orina en el síndrome nefrótico, es necesario seguir el principio de una dieta hipoproteica, en la que el contenido de proteína animal no debe superar los 0,8 g por kg de peso corporal. La hipercolesterolemia es característica del síndrome nefrótico, por lo que el régimen terapéutico incluye necesariamente fármacos hipolipidemiantes (los fármacos más eficaces pertenecen al grupo de las estatinas). El pronóstico de los pacientes con diabetes mellitus con nefropatía diabética en fase de insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico es extremadamente desfavorable. Estos pacientes deben estar preparados de inmediato para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica mediante métodos extracorpóreos.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica, cuando la creatinina sérica supera los 300 μmol/l, deben limitar al máximo el consumo de proteínas animales (hasta 0,6 g por kg de peso corporal). Solo en caso de insuficiencia renal crónica combinada con síndrome nefrótico se permite un consumo de proteínas de 0,8 g por kg de peso corporal.

Si se requiere una dieta baja en proteínas de por vida, los pacientes con desnutrición pueden experimentar problemas relacionados con el catabolismo de sus propias proteínas. Por ello, se recomienda el uso de análogos cetónicos de aminoácidos (por ejemplo, el fármaco ketosteril). Durante el tratamiento con este fármaco, es necesario controlar el nivel de calcio en sangre, ya que suele desarrollar hipercalcemia.

La anemia, frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica, suele asociarse con una síntesis reducida de eritropoyetina renal, hormona que asegura la eritropoyesis. La eritropoyetina humana recombinante (epoetina alfa, epoetina beta) se utiliza como terapia de reemplazo. Durante el tratamiento, la deficiencia sérica de hierro suele aumentar, por lo que para una mayor eficacia, la terapia con eritropoyetina debe combinarse con fármacos que contengan hierro. Las complicaciones de la terapia con eritropoyetina incluyen el desarrollo de hipertensión arterial grave, hiperpotasemia y un alto riesgo de trombosis. Todas estas complicaciones son más fáciles de controlar si el paciente se encuentra en hemodiálisis. Por lo tanto, solo entre el 7 y el 10 % de los pacientes reciben terapia con eritropoyetina en la etapa prediálisis de la insuficiencia renal crónica, y aproximadamente el 80 % la inicia al ser transferidos a diálisis. En caso de hipertensión arterial no controlada y cardiopatía coronaria grave, el tratamiento con eritropoyetina está contraindicado.

El desarrollo de insuficiencia renal crónica se caracteriza por hiperpotasemia (más de 5,3 mmol/l) debido a la disminución de la excreción renal de potasio. Por ello, se recomienda a los pacientes excluir de su dieta los alimentos ricos en potasio (plátanos, albaricoques secos, cítricos, pasas, patatas). En casos en que la hiperpotasemia alcanza valores que amenazan con un paro cardíaco (más de 7,0 mmol/l), se administra por vía intravenosa un antagonista fisiológico del potasio: una solución de gluconato de calcio al 10 %. También se utilizan resinas de intercambio iónico para eliminar el potasio del organismo.

Las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo en la insuficiencia renal crónica se caracterizan por el desarrollo de hiperfosfatemia e hipocalcemia. Para corregir la hiperfosfatemia, se debe limitar el consumo de alimentos ricos en fósforo (pescado, quesos duros y procesados, trigo sarraceno, etc.) y administrar fármacos que fijen el fósforo en el intestino (carbonato de calcio o acetato de calcio). Para corregir la hipocalcemia, se prescriben preparados de calcio y colecalciferol. Si es necesario, se realiza la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides hiperplásicas.

Los enterosorbentes son sustancias capaces de fijar productos tóxicos en el intestino y eliminarlos del organismo. La acción de los enterosorbentes en la insuficiencia renal crónica tiene como objetivo, por un lado, provocar la reabsorción de toxinas urémicas de la sangre al intestino; por otro, reducir el flujo de toxinas intestinales del intestino a la sangre. El carbón activado, la povidona (por ejemplo, enterodesis), el minisorb y las resinas de intercambio iónico pueden utilizarse como enterosorbentes. Los enterosorbentes deben tomarse entre las comidas, 1,5-2 horas después de tomar los fármacos principales. En el tratamiento con sorbentes, es importante controlar la regularidad de la actividad intestinal; si es necesario, se prescriben laxantes o se realizan enemas de limpieza.

Tratamiento de la nefropatía diabética en la fase terminal de la insuficiencia renal crónica

En Estados Unidos y varios países europeos (Suecia, Finlandia, Noruega), la diabetes mellitus se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal que requiere terapia extracorpórea. Al mismo tiempo, la tasa de supervivencia de estos pacientes ha aumentado significativamente. Las indicaciones generales para los métodos extracorpóreos en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en la diabetes mellitus aparecen antes que en pacientes con otras enfermedades renales. Las indicaciones para la diálisis en pacientes con diabetes mellitus son una disminución del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF) a 15 ml/min y una concentración sérica de creatinina superior a 600 μmol/l.

Actualmente, se utilizan tres métodos de terapia sustitutiva para pacientes con insuficiencia renal crónica en fase terminal: hemodiálisis, hemodiálisis peritoneal y trasplante de riñón.

Beneficios de la diálisis continua:

• El método de hardware de purificación de sangre se realiza 3 veces por semana (no diariamente);
• seguimiento regular por personal médico (3 veces por semana);
• Accesibilidad del método para pacientes que han perdido la visión (no son capaces de cuidarse de forma independiente).

Desventajas de la diálisis continua:

• dificultad para proporcionar acceso vascular (debido a la fragilidad de los vasos dañados);
• empeoramiento de los trastornos hemodinámicos;
• dificultad para controlar la presión arterial sistémica;
• progresión rápida de la patología cardiovascular;
• progresión de la retinopatía;
• dificultad en el control de la glucemia;
• hospitalización permanente.

La tasa de supervivencia de los pacientes con diabetes en hemodiálisis es del 82% después de 1 año, del 48% después de 3 años y del 28% después de 5 años.

Beneficios de la diálisis peritoneal:

• no requiere tratamiento hospitalario (adaptado a las condiciones del hogar);
• proporciona indicadores más estables de la hemodinámica sistémica y renal;
• garantiza una alta eliminación de moléculas tóxicas del medio;
• permite la administración intraperitoneal de insulina;
• no requiere acceso vascular;
• 2-3 veces más barato que la hemodiálisis.

Desventajas de la diálisis peritoneal:

• procedimientos diarios (4-5 veces al día);
• incapacidad para realizar procedimientos de forma independiente debido a la pérdida de visión;
• riesgo de desarrollar peritonitis recurrente;
• progresión de la retinopatía.

Según datos de Estados Unidos y Europa, la tasa de supervivencia de los pacientes con diabetes mellitus en diálisis peritoneal no es inferior a la de los pacientes en hemodiálisis, e incluso es mayor que en hemodiálisis. La tasa de supervivencia de los pacientes con diabetes mellitus en diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) durante el primer año es del 92 %, a los 2 años del 76 % y a los 5 años del 44 %.

Beneficios del trasplante de riñón:

• curación completa de la insuficiencia renal durante el período de funcionamiento del trasplante;
• estabilización de la retinopatía;
• reversión de la polineuropatía;
• buena rehabilitación;
• tasa de supervivencia satisfactoria.

Desventajas del trasplante de riñón:

• la necesidad de intervención quirúrgica;
• riesgo de rechazo del trasplante;
• dificultad para mantener el control metabólico al tomar medicamentos esteroides;
• alto riesgo de complicaciones infecciosas por la toma de citostáticos;
• recurrencia de la glomeruloesclerosis diabética en el riñón trasplantado.

La tasa de supervivencia de los pacientes después del trasplante de riñón es del 94% dentro de 1 año, del 79% dentro de 5 años y del 50% dentro de 10 años.

Trasplante combinado de riñón y páncreas

La idea de una operación combinada de este tipo se justifica por la posibilidad de una rehabilitación clínica completa del paciente, ya que un trasplante de órgano exitoso implica la eliminación de las manifestaciones de la insuficiencia renal y la propia diabetes mellitus, causantes de la patología renal. Al mismo tiempo, la tasa de supervivencia de los pacientes con diabetes mellitus y el trasplante tras estas operaciones es menor que con un trasplante de riñón aislado. Esto se debe a las grandes dificultades técnicas para realizar la operación. Sin embargo, a finales del año 2000, se habían realizado más de 1000 trasplantes combinados de riñón y páncreas en Estados Unidos. La tasa de supervivencia a tres años de los pacientes fue del 97%. Se detectó una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes, una detención de la progresión del daño a órganos diana en la diabetes mellitus y la independencia de insulina en el 60-92% de los pacientes. A medida que avanzan las nuevas tecnologías en medicina, es posible que en los próximos años este tipo de terapia de reemplazo ocupe un lugar destacado.

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Novedades en el tratamiento de la nefropatía diabética

Actualmente, se buscan nuevas formas de prevenir y tratar la nefropatía diabética. La más prometedora se considera el uso de fármacos que inciden en los cambios bioquímicos y estructurales de la membrana basal de los glomérulos renales.

Restauración de la selectividad de la membrana basal glomerular

Se sabe que la síntesis deficiente del glicosaminoglicano heparán sulfato, que forma parte de la membrana basal glomerular y asegura la selectividad de carga del filtro renal, desempeña un papel importante en el desarrollo de la nefropatía diabética. La reposición de este compuesto en las membranas vasculares podría restaurar la permeabilidad alterada de la membrana y reducir la pérdida de proteínas en la orina. Los primeros intentos de utilizar glicosaminoglicanos para el tratamiento de la nefropatía diabética fueron realizados por G. Gambaro et al. (1992) en un modelo de ratas con diabetes inducida por estreptozotocina. Se observó que su administración temprana, al inicio de la diabetes mellitus, previene el desarrollo de cambios morfológicos en el tejido renal y la aparición de albuminuria. Estudios experimentales exitosos permitieron avanzar a ensayos clínicos con fármacos que contienen glicosaminoglicanos para la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética. Hace relativamente poco tiempo, apareció en el mercado farmacéutico ruso un preparado de glicosaminoglicanos Vesel Due F (DCI - sulodexida) de Alfa Wassermann (Italia). Este preparado contiene dos glicosaminoglicanos: heparina de bajo peso molecular (80%) y dermatán (20%).

Se estudió la actividad nefroprotectora de este fármaco en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y diferentes estadios de nefropatía diabética. En pacientes con microalbuminuria, la excreción urinaria de albúmina disminuyó significativamente tan solo una semana después del inicio del tratamiento y se mantuvo en el nivel alcanzado durante 3 a 9 meses tras la suspensión del fármaco. En pacientes con proteinuria, la excreción urinaria de proteínas disminuyó significativamente entre 3 y 4 semanas después del inicio del tratamiento. El efecto alcanzado también se mantuvo tras la suspensión del fármaco. No se observaron complicaciones del tratamiento.

Por tanto, los medicamentos del grupo de los glicosaminoglicanos (en particular, el sulodexido) pueden considerarse un tratamiento patogénico eficaz, libre de los efectos secundarios de la heparina y de fácil aplicación en la nefropatía diabética.

Efecto sobre la glicosilación no enzimática de proteínas

La glicosilación no enzimática de las proteínas estructurales de la membrana basal glomerular en condiciones de hiperglucemia provoca la alteración de su configuración y la pérdida de la permeabilidad selectiva normal para las proteínas. Una dirección prometedora en el tratamiento de las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus es la búsqueda de fármacos capaces de interrumpir la reacción de glicosilación no enzimática. Un hallazgo experimental interesante fue la capacidad del ácido acetilsalicílico para reducir la glicosilación proteica. Sin embargo, su uso como inhibidor de la glicosilación no se ha generalizado en la práctica clínica, ya que las dosis a las que el fármaco produce efecto deben ser bastante altas, lo que conlleva el riesgo de aparición de efectos secundarios.

Para interrumpir la reacción de glicosilación no enzimática en estudios experimentales desde finales de la década de 1980 del siglo XX, se ha utilizado con éxito el fármaco aminoguanidina, que reacciona irreversiblemente con los grupos carboxilo de los productos de glicosilación reversible, deteniendo este proceso. Más recientemente, se ha sintetizado un inhibidor más específico de la formación de productos finales de la glicosilación: la piridoxamina.

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Efecto sobre la vía de los polioles en el metabolismo de la glucosa

El aumento del metabolismo de la glucosa a través de la vía del poliol bajo la influencia de la enzima aldosa reductasa conduce a la acumulación de sorbitol (una sustancia osmóticamente activa) en tejidos independientes de la insulina, lo que también contribuye al desarrollo de complicaciones tardías de la diabetes mellitus. Para interrumpir este proceso, se utilizan en la clínica fármacos del grupo de los inhibidores de la aldosa reductasa (tolrestat, statil). Varios estudios han demostrado una disminución de la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que recibieron inhibidores de la aldosa reductasa. Sin embargo, la eficacia clínica de estos fármacos es más pronunciada en el tratamiento de la neuropatía o retinopatía diabética y menor en el tratamiento de la nefropatía diabética. Esto puede deberse al hecho de que la vía del poliol del metabolismo de la glucosa desempeña un papel menor en la patogénesis del daño renal diabético que en los vasos de otros tejidos independientes de la insulina.

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Efecto sobre la actividad de las células endoteliales

Estudios experimentales y clínicos han establecido claramente el papel de la endotelina-1 como mediadora de la progresión de la nefropatía diabética. Por lo tanto, muchas compañías farmacéuticas se centran en la síntesis de fármacos capaces de bloquear el aumento de la producción de este factor. Actualmente, se están realizando ensayos experimentales con fármacos que bloquean los receptores de la endotelina-1. Los primeros resultados indican que estos fármacos son menos eficaces que los inhibidores de la ECA.

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Evaluación de la eficacia del tratamiento

Los criterios de eficacia de la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética incluyen criterios generales para el tratamiento eficaz de la diabetes mellitus, así como la prevención de las etapas clínicamente expresadas de la nefropatía diabética y la desaceleración de la tasa de deterioro de la función de filtración renal y la progresión de la insuficiencia renal crónica.

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Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento

La mayoría de las complicaciones y efectos secundarios del tratamiento de la nefropatía diabética se desarrollan como resultado de la prescripción de medicamentos sin tener en cuenta las contraindicaciones y los ajustes de dosis según la función renal.

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Errores y nombramientos injustificados

Los errores más comunes en el tratamiento de la nefropatía diabética incluyen la administración tardía de fármacos antihipertensivos y la reducción de la presión arterial a un nivel subóptimo, el rechazo de la terapia con inhibidores de la ECA en pacientes con presión arterial normal, el uso de diuréticos ahorradores de potasio y la administración de los llamados angioprotectores (trental, complamin).

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Pronóstico

La mortalidad por uremia en la diabetes mellitus tipo 2 es de aproximadamente el 5-10 %. La terapia intensiva con insulina, con compensación del metabolismo de carbohidratos, reduce el riesgo de nefropatía diabética en un 60 %, ralentizando la evolución progradiente y puede prevenir o, al menos, retrasar significativamente la aparición de insuficiencia renal. El inicio temprano del tratamiento con inhibidores de la ECA reduce significativamente la tasa de progresión, así como la mortalidad general y cardiovascular.

Durante la última década, la calidad de vida de los pacientes con nefropatía diabética ha mejorado. La disminución del ritmo de disminución del flujo sanguíneo cerebral (SCF) ha permitido prolongar el período prediálisis. La tasa de supervivencia de los pacientes con diabetes en hemodiálisis durante 5 años supera el 60%, y la tasa de supervivencia tras un trasplante renal durante 10 años supera el 50%. El problema de proporcionar métodos de tratamiento extracorpóreos a los pacientes con diabetes e insuficiencia renal terminal sigue siendo grave, lo que nos obliga a centrarnos en el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética y en la administración oportuna de un tratamiento patogénico adecuado.

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