Tumores malignos de la orofaringe: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

De las neoplasias malignas de la orofaringe, el cáncer es el más frecuente, el sarcoma es menos común y los linfoepiteliomas y linfomas son poco frecuentes. Los tumores malignos se desarrollan principalmente en personas mayores de 40 años. Esta situación solo se aplica a las neoplasias malignas de origen epitelial. Los tumores del tejido conectivo se presentan con mayor frecuencia en jóvenes y, a menudo, en niños. La localización inicial de los tumores malignos en el 5% de los pacientes son las amígdalas palatinas, en el 16%, la pared posterior de la faringe y en el 10,5%, el paladar blando.

La mayoría de las neoplasias malignas de la faringe media se caracterizan por un rápido crecimiento infiltrativo y una tendencia a la ulceración; al parecer, esta es la razón por la que al ingreso en la clínica, el 40% de los pacientes se diagnostican en estadios III y IV de la enfermedad, y el 20% en estadios I-II. Los tumores malignos de esta localización suelen metastatizar. Se detectan metástasis en ganglios linfáticos regionales en el 40-45% de los pacientes ya al ingreso, y en órganos distantes, en el 5%.

Síntomas de tumores malignos de la orofaringe

Los tumores malignos de la faringe media crecen rápidamente. Pueden pasar desapercibidos durante un tiempo, generalmente varias semanas, y con mucha menos frecuencia meses. Los primeros síntomas de los tumores malignos dependen de su localización primaria. Posteriormente, a medida que el tumor crece, el número de síntomas aumenta rápidamente.

Uno de los primeros signos de un tumor es la sensación de cuerpo extraño en la garganta. Pronto se acompaña de dolor de garganta, que, al igual que la sensación de cuerpo extraño, es muy localizado. Los tumores epiteliales son propensos a ulcerarse y deteriorarse, lo que resulta en un mal aliento y una mezcla de sangre en la saliva y el esputo. Cuando el tumor se extiende al paladar blando, su movilidad se ve afectada y se desarrolla una voz nasal: los alimentos líquidos pueden entrar en la nariz. Dado que los trastornos de la deglución y del tránsito intestinal aparecen bastante temprano, los pacientes comienzan a perder peso pronto. Además de los síntomas locales, se presentan síntomas generales como malestar general, debilidad y cefalea como resultado de la intoxicación y la inflamación asociadas al tumor. Cuando se afecta la pared lateral de la faringe, el tumor penetra rápidamente en los tejidos hacia el haz vasculonervioso del cuello, lo que aumenta el riesgo de hemorragia profusa.

Entre los tumores malignos de la orofaringe, predominan las neoplasias de origen epitelial. Los tumores epiteliales, a diferencia de los del tejido conectivo, son propensos a la ulceración. Esto, en cierta medida, determina el cuadro clínico de la enfermedad. La apariencia del tumor depende de su estructura histológica, tipo, prevalencia y, en menor medida, de su localización primaria. Los tumores epiteliales exofíticos presentan una base ancha, una superficie irregular y, en algunos lugares, focos de descomposición: su color es rosado con un tinte grisáceo. Existe un infiltrado inflamatorio alrededor del tumor. El tumor sangra fácilmente al tacto.

Los tumores epiteliales de crecimiento infiltrativo tienden a ulcerarse. La úlcera tumoral suele localizarse en la amígdala palatina. La amígdala afectada presenta un tamaño mayor que la sana. Alrededor de la úlcera profunda, de bordes irregulares y con una capa grisácea sucia, se observa un infiltrado inflamatorio.

Diagnóstico de tumores malignos de la orofaringe

Investigación de laboratorio

Es posible realizar un examen citológico de frotis o reimpresiones. A pesar de la existencia de métodos de investigación suficientemente informativos, el diagnóstico definitivo del tumor, con la determinación de su tipo, se establece con base en los resultados del estudio de su estructura histológica.

Se debe enfatizar que los estudios citológicos de frotis y reimpresiones son poco informativos, ya que solo tienen en cuenta el resultado en el que se detectan signos de crecimiento maligno; además, este método de investigación no brinda la oportunidad de un estudio detallado de la estructura histológica de la neoplasia.

Investigación instrumental

La biopsia (extirpación de un fragmento de tejido para su examen histológico) es uno de los métodos diagnósticos más importantes en oncología. El resultado del examen histológico depende en gran medida de cómo se tome la biopsia. Es bien sabido que se debe tomar un fragmento de tejido en el borde del proceso tumoral, pero no siempre es posible determinar este borde, especialmente en el caso de tumores de los órganos otorrinolaringológicos. Las neoplasias de las amígdalas palatinas, faríngeas y linguales, especialmente del tejido conectivo, surgen en la profundidad del tejido amigdalino. La amígdala aumenta de tamaño. Una amígdala agrandada debe ser una señal de alerta, ya que requiere un examen específico, que incluye una biopsia. La mayoría de los oncólogos generales no tienen las habilidades para realizar faringoscopia y laringoscopia indirecta y directa; recurren a los servicios de endoscopistas que toman biopsias de las partes superior (nasofaringe), media (orofaringe) e inferior (laringe) de la faringe mediante un fibroscopio. De esta manera se puede tomar una biopsia del borde de un tumor en crecimiento ulcerado o exofítico.

Si la neoplasia se localiza profundamente en la amígdala, las células tumorales y el tejido extraído para su examen no penetran. Este resultado de la biopsia tranquiliza tanto al médico como al paciente, ya que se pierde un tiempo valioso; con el tiempo, la biopsia se repite una o dos veces más hasta que el tumor se aproxima a la superficie de la amígdala. En este caso, aparecen otros signos del proceso tumoral, que progresa rápidamente. En caso de asimetría de las amígdalas palatinas con sospecha de un proceso tumoral, si no existen contraindicaciones, es necesario realizar una amigdalectomía unilateral o una amigdalotomía como biopsia. En ocasiones, esta amigdalectomía puede ser una intervención quirúrgica radical relacionada con el tumor.

Diagnóstico diferencial

El tumor amigdalino ulcerado debe diferenciarse de la angina ulcerativa membranosa de Simonon-Venan, la sífilis y la enfermedad de Wegener. Para ello, se deben examinar frotis de los bordes de la úlcera y realizar la reacción de Wasserman.

Tratamiento de pacientes con neoplasias de la orofaringe

El principal método de tratamiento para pacientes con tumores benignos de la faringe media es la cirugía. La extensión de la intervención quirúrgica depende de la prevalencia, la estructura histológica y la localización del tumor. Las neoplasias limitadas, como el papiloma de los arcos palatinos, pueden extirparse en la clínica con un asa, tijeras o fórceps.

Tras su extirpación, el sitio original del tumor se trata con galvanocauterio o láser. Un pequeño quiste superficial de amígdala o arco palatino, o un fibroma en un tallo, puede extirparse de forma similar.

Un tumor mixto pequeño del paladar blando puede extirparse por vía oral con anestesia local. En la mayoría de los casos, al extirpar tumores de la orofaringe, se utiliza anestesia general mediante una faringotomía sublingual, que a menudo se complementa con una lateral. Un acceso externo amplio permitirá la extirpación completa del tumor y asegurará una hemostasia adecuada.

El acceso externo también es necesario para la extirpación de tumores vasculares de la faringe. Antes de extirpar los hemangiomas, se liga preliminarmente la arteria carótida externa o se realiza la embolización de los vasos aferentes. La intervención en estos tumores siempre conlleva el riesgo de hemorragia intraoperatoria grave, que puede requerir la ligadura no solo de la arteria carótida externa, sino también de la interna o común. Dada la posibilidad de hemorragia intraoperatoria y la gravedad de las consecuencias de la ligadura de la arteria carótida interna o común, en pacientes con quemodectomas y hemangiomas parafaríngeos, realizamos un "entrenamiento" de anastomosis intracerebrales durante 2-3 semanas antes de la cirugía. Consiste en pinzar la arteria carótida común del lado del tumor con un dedo 2-3 veces al día durante 1-2 minutos. Gradualmente, la duración del procedimiento se incrementa a 25-30 minutos. Al inicio del entrenamiento y, posteriormente, al aumentar la duración del pinzamiento de la arteria carótida común, el paciente experimenta una sensación de mareo. Esta sensación sirve como criterio para determinar la duración del pinzamiento de la arteria, así como la del entrenamiento. Si el pinzamiento de la arteria durante 30 minutos no causa mareo, tras repetir el pinzamiento durante 3 o 4 días más, se puede iniciar la operación.

La crioterapia, como método independiente para el tratamiento de pacientes con tumores benignos, está indicada principalmente para hemangiomas difusos superficiales (localizados bajo la mucosa). Puede utilizarse en el tratamiento de hemangiomas profundos en combinación con intervenciones quirúrgicas.

Los principales métodos de tratamiento para los tumores malignos de la orofaringe, así como para las neoplasias de otras localizaciones, son la cirugía y la radioterapia. La eficacia del tratamiento quirúrgico es mayor que la de la radioterapia y el tratamiento combinado, en cuya primera etapa se administra la radioterapia.

Solo las neoplasias limitadas que no se extienden más allá de uno de los fragmentos de una zona determinada (paladar blando, arco palatogloso, amígdala palatina) pueden extirparse por vía oral. En todos los demás casos, se indican abordajes externos: faringotomía transhioidea o subhioidea combinada con lateral; en ocasiones, para obtener un acceso más amplio a la raíz de la lengua, además de la faringotomía, se realiza una resección del maxilar inferior.

Las operaciones de tumores malignos se realizan bajo anestesia general con ligadura preliminar de la arteria carótida externa y traqueotomía. La traqueotomía se realiza con anestesia local, y las etapas posteriores de la intervención se realizan con anestesia intratraqueal (intubación a través de una traqueotomía).

Cuando la amígdala palatina se ve afectada por un tumor que no se extiende más allá de sus límites, la extirpación de la amígdala, los arcos palatinos, el tejido laroamigdalino y la parte de la raíz de la lengua adyacente al polo inferior de la amígdala es limitada. La reserva de tejido no afectado alrededor del foco tumoral no debe ser inferior a 1 cm. Esta regla también se sigue al extirpar tumores diseminados mediante acceso externo.

La radioterapia en pacientes con neoplasias faríngeas debe administrarse según indicaciones estrictas. Este efecto terapéutico solo se puede utilizar en tumores malignos. Como método de tratamiento independiente, la radioterapia solo se recomienda en casos en que la intervención quirúrgica esté contraindicada o el paciente rechace la cirugía. Recomendamos el tratamiento combinado, cuya primera etapa es la cirugía, para pacientes con tumores en estadio III. En otros casos, la cirugía sola puede ser suficiente.

En caso de tumores que ocupan las partes media e inferior de la faringe y se extienden a la laringe, se realiza una resección circular de la faringe con extirpación de la laringe. Tras una intervención tan extensa, se realizan una orostomía, una traqueotomía y una esofagostomía. Después de 2-3 meses, se realiza una cirugía plástica de las paredes lateral y anterior de la faringe, restaurando así el paso de los alimentos.

Al comparar los resultados del tratamiento con diferentes métodos, nos convencimos de la alta eficiencia del método quirúrgico; la tasa de supervivencia de los pacientes a cinco años después del tratamiento quirúrgico fue del 65 ± 10,9%, después del tratamiento combinado (cirugía + radiación) - 64,7 + 11,9%, después de la radioterapia - 23 ± 4,2% (Nasyrov VA, 1982).

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