Varicela

La varicela es una enfermedad sistémica aguda, generalmente infantil, causada por el virus varicela-zóster (herpesvirus humano tipo 3). La enfermedad suele comenzar con síntomas sistémicos leves, seguidos de una erupción cutánea rápida que se propaga rápidamente y se manifiesta como mácula, pápula, vesícula y costra. El diagnóstico es clínico. Las personas con riesgo de complicaciones reciben profilaxis posexposición con inmunoglobulina y, si la enfermedad se desarrolla, reciben tratamiento con antivirales (valaciclovir, famciclovir, aciclovir). La vacunación es eficaz.

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Epidemiología

El virus se transmite por el paciente desde el último día del periodo de incubación hasta el quinto día tras la aparición de la última erupción. La principal vía de transmisión es la aérea. El virus puede propagarse a distancias de hasta 20 m (a través de pasillos que llevan a habitaciones contiguas del apartamento e incluso de una planta a otra). Es posible que se transmita verticalmente a través de la placenta. La susceptibilidad a la varicela es muy alta (al menos el 90%), con la excepción de los niños en los primeros 3 meses de vida, que conservan inmunidad pasiva.

La incidencia se caracteriza por una marcada estacionalidad, alcanzando su máximo en los meses de otoño-invierno. Los niños son los más susceptibles. La inmunidad postinfección es intensa, respaldada por la persistencia del virus en el organismo. Cuando su intensidad disminuye, se produce el herpes zóster.

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Causas varicela

La causa de la varicela es el virus varicela zóster, de la familia Herpesviridae. El virus tiene un tamaño de 150 a 200 nm y se encuentra en las ampollas de la varicela durante los primeros 3-4 días de la enfermedad; después del séptimo día, es indetectable. El genoma consta de una molécula de ADN lineal bicatenario y una membrana lipídica. El virus se reproduce únicamente en el núcleo de las células humanas infectadas. Se ha establecido la identidad del virus que causa el herpes zóster y del virus de la varicela. El virus es inestable en el ambiente y muere rápidamente; en gotitas de moco y saliva, persiste durante no más de 10-15 minutos. El calor, la luz solar y la radiación UV lo inactivan rápidamente.

La varicela es altamente contagiosa y se propaga por gotitas en el aire, especialmente durante el pródromo y el período inicial de erupciones. El período infeccioso se define como 48 horas desde la primera erupción hasta la aparición de costras. La transmisión directa (de portadores) es imposible.

Los brotes epidémicos son posibles en invierno y principios de primavera, con una duración de 3 a 4 ciclos. Los recién nacidos pueden mantener inmunidad, probablemente transplacentaria, hasta por 6 meses.

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Patogenesia

El punto de entrada del virus de la varicela son las membranas mucosas del tracto respiratorio superior, donde se replica y luego el patógeno ingresa a la sangre a través de las vías linfáticas. Al final del período de incubación, se desarrolla viremia. El virus se fija en células de origen ectodérmico, principalmente en las células epiteliales de la piel y las membranas mucosas del tracto respiratorio y la orofaringe. Pueden verse afectados los ganglios intervertebrales, la corteza cerebelosa, los hemisferios cerebrales y los ganglios subcorticales. En casos raros, con una forma generalizada, se ven afectados el hígado, los pulmones y el tracto gastrointestinal. En la piel, el virus causa la formación de vesículas llenas de contenido seroso, en las que el virus se encuentra en alta concentración. En las formas generalizadas graves de la enfermedad, se encuentran vesículas y erosiones superficiales en las membranas mucosas del tracto gastrointestinal, la tráquea, la vejiga y la pelvis renal, la uretra, la conjuntiva y los ojos. En el hígado, riñones, pulmones y sistema nervioso central se detectan pequeños focos de necrosis con hemorragias en la periferia.

En la patogénesis, la inmunidad celular, principalmente el sistema de linfocitos T, desempeña un papel fundamental, cuya supresión agrava la enfermedad. Tras la remisión de las manifestaciones agudas de la infección primaria, el virus persiste en los ganglios nerviosos espinales de por vida.

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Síntomas varicela

El período de incubación de la varicela dura de 10 a 21 días; con la introducción de inmunoglobulina humana normal, puede extenderse hasta 28 días.

Los síntomas prodrómicos de la varicela suelen estar ausentes, y rara vez se observa fiebre subfebril breve en un contexto de deterioro del estado general de salud. Las vesículas suelen aparecer simultáneamente con el aumento de temperatura o varias horas después. Con un exantema abundante, la temperatura puede ascender a 39 °C o más. La erupción aparece en oleadas durante 2 a 4 días y se acompaña de un aumento de la temperatura. La erupción se localiza en la cara, el cuero cabelludo, el tronco y las extremidades.

En las palmas de las manos y las plantas de los pies, se presenta solo con erupciones cutáneas abundantes. Los elementos de la erupción inicialmente se ven como pequeñas maculopápulas, que en pocas horas se transforman en vesículas redondas u ovaladas de 2 a 5 mm de tamaño. Se localizan superficialmente y sobre una base no infiltrada; su pared es tensa y brillante; el contenido es transparente, pero en algunas vesículas se vuelve turbio. La mayoría de las vesículas están rodeadas por un estrecho borde de hiperemia. Las vesículas se secan en 2-3 días. En su lugar se forman costras, que se desprenden en 2-3 semanas. Tras la caída de las costras, no suelen quedar cicatrices. También se observan erupciones en la conjuntiva, las membranas mucosas de la orofaringe, a veces la laringe y los genitales. Las vesículas en las membranas mucosas se transforman rápidamente en erosiones con un fondo gris amarillento, que se epitelizan en pocos días. Las erupciones en la mucosa de la laringe y la tráquea, acompañadas de inflamación de la misma, pueden causar tos áspera, ronquera y, en casos raros, crup. Las erupciones en la mucosa de los labios vaginales pueden provocar vulvovaginitis. Suelen ir acompañadas de inflamación de los ganglios linfáticos.

Al final de la primera semana de la enfermedad, al mismo tiempo que se secan las vesículas, la temperatura se normaliza y el bienestar del paciente mejora. En este momento, muchos pacientes experimentan molestias por picazón en la piel.

En el hemograma, durante el período exantemático, se observa una ligera leucopenia y linfocitosis relativa. La VSG no suele estar aumentada.

En niños inmunocompetentes, la varicela rara vez es grave. En adultos y niños inmunodeprimidos, la infección puede ser grave. Puede presentarse cefalea leve, febrícula y malestar general entre 11 y 15 días después de la infección, que persisten entre 24 y 36 horas después de la aparición del exantema. Estos problemas son más comunes en pacientes mayores de 10 años y son especialmente graves en adultos.

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Formas

Se distinguen las siguientes formas clínicas de varicela:

Río abajo:

• típico;
• atípico:
  • rudimentario;
  • hemorrágico;
  • gangrenoso;
  • generalizado.

Por gravedad:

• pulmones;
• moderado;
• pesado:
• con intoxicación general grave;
• con cambios pronunciados en la piel.

Se distingue entre varicela típica y atípica. Los casos típicos incluyen aquellos con un exantema característico. La varicela típica suele presentarse en forma leve o moderada. La forma grave de la enfermedad es poco frecuente, más frecuente en niños y adultos debilitados, y se caracteriza por fiebre remitente prolongada de hasta 6-8 días de duración. Se observan los siguientes síntomas de varicela: cefalea, posibles vómitos, síndrome meníngeo, alteración de la consciencia, hipotensión arterial y convulsiones. El exantema es abundante y extenso, con una metamorfosis lenta, pudiendo presentar elementos con una depresión umbilical en el centro, similares al exantema de la viruela.

Las formas atípicas incluyen la varicela rudimentaria, ampollosa, hemorrágica, gangrenosa y generalizada.

La forma rudimentaria se observa con mayor frecuencia en niños que recibieron inmunoglobulinas y plasma durante el período de incubación. El exantema no es abundante, roséolo-papular, con vesículas aisladas muy pequeñas. El estado general no presenta alteraciones.

La varicela hemorrágica es muy poco frecuente en pacientes gravemente debilitados que sufren hemoblastosis o diátesis hemorrágica mientras toman glucocorticoides y citostáticos. Entre el segundo y tercer día de la erupción, el contenido de las vesículas se vuelve hemorrágico. Se presentan hemorragias en la piel y las mucosas, hemorragias nasales y otras manifestaciones del síndrome hemorrágico. Es posible la muerte.

La varicela gangrenosa es muy poco frecuente. Se desarrolla en pacientes demacrados, con atención deficiente, lo que aumenta la posibilidad de una infección secundaria. Inicialmente, las vesículas individuales adquieren un carácter hemorrágico, y posteriormente se produce una reacción inflamatoria significativa en su entorno. Posteriormente, se forma una costra hemorrágica, tras la cual se exponen úlceras profundas con fondo sucio y bordes pronunciados o socavados. Debido a la progresiva descomposición gangrenosa del tejido, las úlceras aumentan de tamaño, se fusionan y adquieren dimensiones considerables. Con frecuencia se presentan complicaciones de naturaleza purulenta-séptica. El estado general del paciente es grave y la enfermedad tiene una evolución prolongada.

Forma generalizada (visceral). Se presenta principalmente en recién nacidos, a veces en adultos con inmunodeficiencia. Se caracteriza por hipertermia, intoxicación y daño a los órganos internos. La mortalidad es alta. La autopsia revela pequeños focos de necrosis en el hígado, los pulmones, el páncreas, las glándulas suprarrenales, el timo, el bazo y la médula ósea.

La varicela es peligrosa para el feto y el recién nacido. Si una mujer contrae la enfermedad al final del embarazo, es posible que se produzca un parto prematuro y muerte fetal. Si la varicela se presenta en las primeras etapas del embarazo, el feto puede infectarse intrauterinamente y desarrollar diversas malformaciones. La probabilidad de que los recién nacidos enfermen es del 17 % y de que mueran, del 30 %. La varicela congénita es grave y se acompaña de lesiones viscerales graves.

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Complicaciones y consecuencias

Puede presentarse una infección bacteriana secundaria (estreptococos y estafilococos), causando celulitis y, en raras ocasiones, shock tóxico estreptocócico. La complicación más común de la varicela es una sobreinfección bacteriana causada por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. En este caso, el contenido de las vesículas supura, formando pústulas. Puede desarrollarse impétigo o pioderma ampolloso.

La neumonía puede complicar la varicela grave en adultos, recién nacidos y personas inmunodeprimidas de cualquier edad, pero no en niños pequeños con suficiente inmunocompetencia. Se han descrito casos de neumonía viral por varicela, que se desarrolla en los primeros 3-4 días de la enfermedad. Los pacientes se quejan de disnea, dolor torácico al respirar, tos con esputo sanguinolento y fiebre alta. Objetivamente, se observa cianosis cutánea, signos de bronquitis y bronquiolitis, y en algunos casos, puede desarrollarse edema pulmonar. El cuadro patológico pulmonar puede asemejarse a la tuberculosis miliar (ya que se detectan múltiples nódulos miliares en los pulmones). Entre las complicaciones específicas, las más graves se consideran lesiones del sistema nervioso de diversas localizaciones: encefalitis, meningoencefalitis, mielitis óptica y mielitis, polirradiculoneuritis y meningitis serosa. La más típica es la encefalitis por varicela, que representa aproximadamente el 90% de las complicaciones neurológicas.

Pueden presentarse miocarditis, artritis transitoria y hepatitis, complicaciones hemorrágicas.

La encefalopatía se presenta en menos de 1 de cada 1000 pacientes, generalmente con resolución de la enfermedad o en las primeras dos semanas. Con mayor frecuencia, estos síntomas de varicela se resuelven, aunque en raras ocasiones pueden persistir durante mucho tiempo o causar la muerte. Una de las complicaciones neurológicas más comunes es la ataxia cerebelosa postinfecciosa aguda. También pueden presentarse mielitis transversa, parálisis de pares craneales y manifestaciones similares a la esclerosis múltiple. Una complicación rara pero muy grave en niños puede ser el síndrome de Reye, que comienza de 3 a 8 días después de la aparición de la erupción; la aspirina aumenta el riesgo. En adultos, la encefalitis se presenta en 1 o 2 casos por cada 1000 pacientes, lo que puede ser potencialmente mortal.

La incidencia de encefalitis no depende de la gravedad de la enfermedad. Con mayor frecuencia, las complicaciones ocurren entre el quinto y octavo día de la enfermedad. Se han descrito casos de desarrollo de encefalitis durante el exantema e incluso antes de su aparición. Se ha observado que cuanto antes comienza la encefalitis, más grave es. La encefalitis se manifiesta de forma aguda con alteración de la conciencia y convulsiones solo en el 15-20% de los pacientes. En otros casos, predominan los síntomas focales, que aumentan a lo largo de varios días. Los trastornos cerebelosos y vestibulares son los más típicos. Se observan ataxia, temblor cefálico, nistagmo, habla confusa, temblor intencional e incoordinación. Son posibles signos piramidales, hemiparesia y paresia de los nervios craneales. Los síntomas espinales se observan raramente, en particular, trastornos pélvicos. El síndrome meníngeo se expresa débilmente o está ausente. En algunos pacientes, se encuentran pleocitosis linfocítica y niveles elevados de proteínas y glucosa en el líquido cefalorraquídeo. La enfermedad tiene una evolución benigna, ya que las neuronas rara vez se ven afectadas, solo cuando la encefalitis se desarrolla en etapas tempranas. Los efectos adversos a largo plazo son poco frecuentes.

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Diagnostico varicela

El diagnóstico de varicela suele ser sencillo. Se basa principalmente en datos clínicos, teniendo en cuenta los antecedentes epidemiológicos. Se debe sospechar varicela en pacientes con una erupción cutánea característica. Cabe recordar que se presentan erupciones cutáneas similares en otros pacientes con lesiones cutáneas virales.

De ser necesario y en casos con diagnóstico incierto, se utilizan métodos viroscópicos, virológicos, serológicos y de biología molecular. El diagnóstico virusoscópico de la varicela consiste en la tinción del contenido de la vesícula con plata (según M. A. Morozov) para detectar el virus con un microscopio óptico convencional. El método virológico prácticamente no se utiliza. Entre los métodos serológicos, se emplean RSK, RIMF y ELISA. El principal método de diagnóstico de laboratorio es la PCR.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la varicela incluye el exantema herpético del herpes simple, el herpes zóster, la rickettsiosis vesicular, el impétigo y la viruela. Es necesario descartar el eccema herpético de Kaposi, así como las infecciones causadas por los virus Coxsackie y ECHO.

Comienza con malestar a corto plazo, debilidad, temperatura corporal subfebril, dolor de garganta durante 2 días.

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La investigación está en curso

Aparición de una erupción cutánea entre el primer y tercer día de la enfermedad en la cara y el cuero cabelludo, que se extiende al tronco, las extremidades y las mucosas. Simultáneamente, empeoramiento del estado de salud, aumento de la temperatura corporal y aparición de síntomas de intoxicación (dolor de cabeza, debilidad, vómitos).

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Naturaleza polimórfica de la erupción. En una zona de la piel se pueden observar manchas, pápulas, vesículas, pústulas y costras (falso polimorfismo de la erupción).

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Historia de contacto con un paciente con varicela 2 semanas antes de la enfermedad

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El diagnóstico clínico es: “Varicela de curso moderado”

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En caso de complicaciones asociadas a daños en el sistema nervioso, está indicada la consulta con un neurólogo (encefalitis, meningoencefalitis, mielitis óptica y mielitis, polirradiculoneuritis, meningitis serosa).

Consulta con cirujano para lesiones profundas de la piel y tejido subcutáneo.

Tratamiento varicela

Los pacientes son hospitalizados en casos de enfermedad grave, complicada y según indicaciones epidemiológicas.

La varicela en niños rara vez es grave. La enfermedad grave o mortal es más frecuente en adultos con inmunidad de células T deprimida (p. ej., neoplasia linforreticular) o que reciben glucocorticoides o quimioterapia.

La varicela, en casos moderados, solo requiere tratamiento sintomático. Las medidas para reducir el prurito y prevenir la descamación de las costras, que predisponen a una infección secundaria, a veces son difíciles de implementar. Las compresas de gasa o, en caso de prurito intenso, los antihistamínicos sistémicos y los baños mucosos de avena pueden ser útiles. La administración simultánea de grandes dosis de antihistamínicos sistémicos puede causar encefalopatía y es inaceptable.

Para prevenir infecciones bacterianas secundarias, los pacientes deben bañarse regularmente, mantener la ropa interior y las manos limpias, y las uñas cortas. No se utilizan antisépticos a menos que exista una infección; esta se trata con antibióticos.

Los antivirales administrados por vía oral a pacientes inmunodeprimidos dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de la erupción pueden reducir la duración y la gravedad de los síntomas. Sin embargo, dado que la enfermedad afecta con mayor frecuencia a niños, el tratamiento antiviral de la varicela no es rutinario. Se recomienda la administración oral de valaciclovir, famciclovir y aciclovir a pacientes inmunodeprimidos, individuos sanos con riesgo de enfermedad grave, incluyendo a todos los pacientes mayores de 12 años con enfermedades cutáneas (especialmente eccema) o enfermedades pulmonares crónicas, y a quienes reciben salicilatos o glucocorticoides. El famciclovir se utiliza en dosis de 500 mg 3 veces al día, y el valaciclovir, 1 g 3 veces al día. El aciclovir es menos recomendable, ya que su biodisponibilidad por vía oral es menor, pero puede administrarse en dosis de 20 mg/kg 4 veces al día hasta una dosis máxima de 3200 mg. Los niños inmunodeprimidos mayores de 1 año deben recibir 500 mg/ ^m² cada 8 horas. Los pacientes no deben ir a la escuela ni a trabajar mientras tengan las costras.

En el desarrollo de neumonía por varicela, están indicadas las inhalaciones de interferón leucocitario humano (leucinferón).

El tratamiento local de la varicela consiste en usar una solución de permanganato de potasio al 5-10% o una solución de verde brillante al 1% en alcohol para prevenir infecciones secundarias y acelerar el secado de las ampollas. Para reducir el picor, se lubrica la piel con glicerol o se limpia con agua y vinagre o alcohol. Se recetan antihistamínicos (clemastina, difenhidramina, cetirizina, acrivastina). Para las formas hemorrágicas, se indican vicasol, rutina y cloruro de calcio.

El tratamiento fisioterapéutico de la varicela implica el uso de radiación UV durante 2-3 días para acelerar la eliminación de las costras.

Observación ambulatoria durante un mes.

Periodo aproximado de incapacidad laboral – 10 días.

Debe limitar la actividad física, evitar la hipotermia y llevar una dieta equilibrada.

Prevención

Un historial de varicela proporciona inmunidad de por vida. Todos los niños y adultos sanos que no hayan tenido varicela deben vacunarse con una vacuna viva atenuada. La vacunación es especialmente importante en mujeres en edad fértil y adultos con enfermedades crónicas. Generalmente no se requieren pruebas serológicas para determinar el estado inmunitario antes de la vacunación. La vacunación está contraindicada en pacientes con enfermedad moderada o grave, pacientes inmunodeprimidos, mujeres embarazadas que toman dosis altas de glucocorticoides y niños que toman salicilatos. Aunque la vacuna puede causar síntomas de varicela en pacientes sanos, la enfermedad suele ser leve (menos de 10 pápulas o vesículas) y de corta duración.

Tras la exposición, la varicela se puede prevenir o atenuar mediante la administración intramuscular de inmunoglobulina preparada a partir de plasma acumulado con altos títulos de anticuerpos específicos. Esta profilaxis debe administrarse a pacientes con leucemia, inmunodeficiencias y pacientes debilitados; mujeres embarazadas no vacunadas; recién nacidos cuyas madres tuvieron varicela 5 días antes y durante 2 días después del parto. La inmunoglobulina se administra por vía intramuscular durante 4 días después de la exposición a una dosis de 12,5 U/kg (100 U/ml), pero no más de 625 U. La vacunación posterior a la exposición puede atenuar o prevenir la enfermedad si se administra en un plazo de 3 días y es posible hasta 5 días después de la exposición. Las personas que no tienen inmunidad contra la varicela deben evitar el contacto con personas enfermas.

El virus es inestable, por lo que no se realiza desinfección. Los pacientes con herpes zóster se someten a aislamiento. Se describen intentos de utilizar la inmunización activa. La vacunación contra la varicela debe administrarse lo antes posible. Se han desarrollado vacunas vivas atenuadas que, según las observaciones de sus autores, ofrecen buenos resultados. Sin embargo, la mayoría de los especialistas consideran inapropiada la vacunación masiva.

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