Varicocele: una descripción general de la información

El varicocele describió por primera vez a Celsius en el siglo I dC en forma de "venas hinchadas y tortuosas sobre el testículo, que es menos que lo contrario". En 1889 WH Bennet estableció la relación entre los cambios en el escroto y la falla testicular funcional. Él dio la definición de varicocele como "una condición patológica de la vena del cordón espermático, que, en la mayoría de los casos, se produce debido a, o en combinación con, insuficiencia testicular funcional". Es el criterio de la consistencia funcional de los testículos y determina el interés de los médicos en esta enfermedad urológica. Esto se debe a la situación demográfica observada en la mayoría de los países desarrollados. Al menos el 40% de los matrimonios infértiles se deben a la infertilidad masculina. En este sentido, el problema del varicocele, que afecta hasta el 30% de los hombres, considerado como la causa de la disminución de la fecundidad en el 40-80% de los casos, se está volviendo más urgente.

La ambigüedad y la incoherencia de los enfoques e interpretaciones existentes ya se observan en la etapa de la definición terminológica de la enfermedad. Varicocele: venas varicosas (abdominopélvicas) del plexo lobulado (plexo pampiniforme) del cordón espermático, acompañadas de reflujo venoso intermitente o permanente.

Epidemiología

El varicocele es una de las enfermedades más comunes entre los hombres, cuya frecuencia varía según los datos de diferentes autores, del 2,3 al 30%. Al tener prerrequisitos innatos para el desarrollo, la incidencia en diferentes grupos de edad no es uniforme.

En edad preescolar, no supera el 0,12% y aumenta con el crecimiento y la maduración. El varicocele más frecuente se observa a la edad de 15-30 años, así como entre atletas y trabajadores manuales.

Causas de varicoceles

En 1918 O. Ivanissevicha varicocele identificado como "síndrome anatómica y clínica manifiesta venas varicosas anatómicamente dentro del escroto, y clínicamente - reflujo venoso, por ejemplo, debido a la insuficiencia valvular." Vio la interrelación del varicocele con la falla de las válvulas de la vena testicular, lo que provoca un flujo sanguíneo retrógrado a lo largo de ella. Más tarde, esto se confirmó en relación con la introducción de estudios vasculares en la práctica clínica, lo que permite evaluar visualmente el estado de la vena espermática interna en toda su longitud. Definición de hoy creen que el concepto de que el varicocele no trata como una enfermedad independiente, sino como un síntoma de anormalidad o enfermedad de la vena cava inferior o venas renales.

La variabilidad extrema en la estructura tanto del sistema venoso en general, tanto de la vena renal izquierda y derecha - una consecuencia de la reducción de violaciónes de las venas fundamentales y subcardinales. El flujo sanguíneo retrógrado se supervisa congénita ausencia (primario) de válvulas de las venas testiculares, así como de la pared venosa debilidad genéticamente determinada debido a la falta de desarrollo de la capa muscular, displasia tejido conjuntivo conduce a la insuficiencia valvular primaria. La insuficiencia valvular secundaria se desarrolla como resultado de la hipertensión venosa en el sistema de la vena cava inferior y las venas renales. En tales casos, varicocele considerado como anastomosis reno-cava de derivación (a través de la semilla interior y exterior en la vena ilíaca común) compensadores vennuyu hipertensión renal. Dadas las características anatómicas, que consiste en el hecho de que el testieular Viena izquierda desemboca en la vena renal y la derecha en la mayoría de los casos directamente en la vena cava inferior y sólo el 10% en la vena renal derecha, la estructura predomina en la morbilidad varicocele del lado izquierdo - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% de los casos.

Cualquier estado anormal en el escroto, el canal inguinal, abdominal (hernia), renal, y la vena cava inferior, que conduce a la compresión del cordón espermático, aumento de la presión abdominal, la presión en la parte inferior de las venas huecas y renal, lo que dificulta el flujo de salida de las venas del cordón espermático, considerar la razón reflyuksiruyuschego flujo sanguíneo y desarrollo de varicocele.

Las principales causas de aumento permanente de la presión hidrodinámica en el sistema de la vena renal y la estenosis reflujo Renault-testicular de la vena renal, la ubicación retroaortalnoe de la vena renal izquierda, anular renal Viena, fístula arteriovenosa. Varikotsele en tales casos se define como en orto y en clenostasis, existe desde la infancia y progresa. Se presta especial atención a la naturaleza intermitente del reflujo, a menudo observado con pinzas aorto-mesentéricas, que se considera una de las causas del varicocele ortostático. A veces, esta enfermedad urológica se desarrolla con tumores del riñón izquierdo, la cavidad abdominal, que comprime los colectores venosos principales, con una tendencia a una progresión rápida a medida que el tumor crece.

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Patogenesia

El papel de los factores patogénicos que conducen a alteraciones de la espermatogénesis en el varicocele no se ha establecido completamente. Ellos incluyen:

• hipertermia local;
• hipoxia;
• violación de la barrera hematotestick, incluso del lado contralateral debido al flujo sanguíneo colateral, que conduce al desarrollo de anticuerpos antiespermáticos;
• exceso de producción de hidrocortisona en la hipertensión venosa suprarrenal;
• trastornos del aparato receptor y esteroidogénesis;
• alteración de la relación recíproca del testículo-hipófisis-hipotálamo.

El papel de la deficiencia androgénica local y general, relativa y absoluta y otros trastornos hormonales se está estudiando actualmente. Recientemente, se ha investigado la influencia de los factores genéticos que conducen a una violación de la espermatogénesis en el varicocele. No existe una correlación directa entre el grado de manifestación del varicocele y el grado de alteración de la espermatogénesis. Se está estudiando la cuestión del efecto del varicocele extrafunkicular sobre la espermatogénesis. Teniendo en cuenta las características anatómicas y fisiológicas de la estructura venas cremastéricos y sistema venoso superficial del testículo no hay consenso acerca de la importancia patogénica de la sangre tipo gametogénesis reflyuksiruyuschego, que a veces se observan en la tasa en el sistema vascular.

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Síntomas de varicoceles

Los síntomas del varicocele fluyen imperceptiblemente. A veces los pacientes notan la gravedad y el dolor en la mitad izquierda del escroto, que debe diferenciarse de las enfermedades inflamatorias de los órganos del escroto.

Formas

Dependiendo de la naturaleza de la relación flebo-testicular, Coolsaet identifica tres tipos de reflujo hemodinámico:

• Reno-testicular:
• ileo-testicular;
• mezclado.

En términos de severidad, hay una gran cantidad de clasificaciones de varicocele.

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Grados varicocele por WHO (1997)

• I grado varicocele - venas agrandadas que sobresalen a través de la piel del escroto, son claramente visibles. El testículo tiene un tamaño reducido, tiene una consistencia testicular.
• Varicocele de grado II: las venas dilatadas no son visibles, pero están bien palpadas.
• Varicocele de grado III: las venas dilatadas se determinan solo con una prueba de Valsalva.

El varicocele asintomático se determina con la ayuda de una prueba de tos o con la dopplerometría escrotal usando la prueba de Valsalva.

En la práctica doméstica, la clasificación de Yu.F. Isakova (1977), basado en la gradación inversa de las manifestaciones de la enfermedad, en contraste con la clasificación de la OMS.

• El varicocele de grado I es palpable solo con un Valsalva (tenso) en ortostasis.
• II grado - varicocele es una palpación bien definida y visualmente. El testículo no ha sido cambiado.
• III grado de dilatación pronunciada de las venas del plexo plexo. El testículo tiene un tamaño reducido, tiene una consistencia testicular.

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Diagnostico de varicoceles

El diagnóstico de varicocele se basa en estudios de palpación, ultrasonido y Doppler. De los métodos no invasivos, la ecografía en combinación con el mapeo dopplerográfico de los vasos renales y la vena testicular tiene la mayor sensibilidad. El estudio se lleva a cabo en el orto- y klinostaze con la naturaleza evaluación obligatoria de cambio (gradiente) el flujo de sangre (tasa de flujo venoso renal, la velocidad y la duración de reflujo testicular) con la maniobra de Valsalva y traducción de la paciente en posición ortostática. Normalmente, el diámetro del testículo a nivel del escroto no es más de 2 mm, la velocidad del flujo sanguíneo no supera los 10 cm / s, no se determina el reflujo. De diámetro varicocele subclínicas vena aumenta testicular a 4,3 mm, se determina por un corto (hasta 3) a reflujo maniobra de Valsalva.

Un aumento adicional en los parámetros de reflujo corresponde a etapas más pronunciadas del proceso patológico. Realizar un estudio sobre el método en la mayoría de casos, el tipo supone varicocele hemodinámica revelar signos de hipertensión y renal gubernamental identificar forma subclínica de la enfermedad es difícil de ser diagnosticados por palpación, que se considera método subjetivo de evaluar el estado del cordón espermático y sus elementos. La orina se examina antes y después del ejercicio físico. Muestra de marcha positivo (la aparición de hematuria microscópica, proteinuria) indica hipertensión gubernamental renal, negativo - no excluye la presencia de este último, ya que el flujo de sangre shunt reno-cava a través del sistema de la vena testicular es suficiente para compensar por ello. En tales casos, la prueba de marcha puede ser positiva después del vendaje, recorte o embolización de la vena testicular debido al empeoramiento de la hipertensión venosa renal.

El método de ultrasonido tiene una alta sensibilidad y se considera el principal en el diagnóstico de varicocele, los métodos invasivos de rayos X también son relevantes y tienen la mayor visibilidad e información. Anterógrada Flebotestikulografiyu y venografía renal retrógrada y flebotonometriey flebotestikulografiey multipozitsionnoy retrógrada utilizado en casos poco claros, y en el diagnóstico de forma recurrente de la enfermedad. En ocasiones, se realiza una nefroscintigrafía dinámica para determinar el estado funcional de los riñones. Dependiendo de los resultados de la encuesta, se elige el tipo de intervención quirúrgica.

El varicocele de diagnóstico tiene las siguientes tareas:

• determinación del tipo hemodinámico de varicocele;
• evaluación de la gravedad de la hipertensión venosa renal, la naturaleza y la gravedad del reflujo venoso;
• el estudio del estado hormonal inicial y la espermatogénesis.

Estudio semiológica requeridos, estudio MAR-prueba de perfil hormonal (concentración de testosterona, estradiol, prolactina, hormona estimulante del folículo (FSH), lyuteiniziruyushego hormona (LH), la mayoría de los pacientes con estudio semiológica pathospermia diagnosticado gravedad variable, que consiste en la reducción de la concentración de las formas móviles activas espermatozoides y un aumento en el número de formas patológicas. En el 60% de los pacientes notaron oligospermia.

La redacción del diagnóstico de varicocele

Varicocele izquierdo ortostático, estadio II, tipo I hemodinámico, oligoastenozoospermia, matrimonio infértil.

Pinzas aortometangulares, hipertensión venosa renal intermitente, varicocele ortostático del lado izquierdo, estadio III, tipo I hemodinámico, asthenoteratozoospermia, matrimonio infértil.

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Tratamiento de varicoceles

Varicocele de tratamiento no farmacológico

El tratamiento conservador varicocele no existe.

Varicocele de tratamiento farmacológico

Varikotsele tratamiento médico utilizado en el período postoperatorio para estimular la espermatogénesis. Incluye vitaminas, suplementos alimenticios dietéticos (que contiene zinc y selenio), y hormonas (andrógenos, gonadotropina coriónica) cursos asignados en estricto laboratorio bajo un estricto control.

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Cirugía Varicocel

Hasta la fecha, varicocele se usa aproximadamente 120 tipos de operaciones. Algunos de ellos tienen solo un significado histórico. Los manuales actualmente aplicados se dividen en dos grupos.

Yo grupo - preservando el injerto renal. Estas incluyen operaciones de derivación: anastomosis testicular proximal testiculoidea y proximal vascular. La implementación de anastomosis bidireccionales no es aconsejable.

Grupo II: no retener el shunt de trasplante.

• Suprainguinal no selectivo.
  • Operación A. Palomo (1949) - la vena espermática interna está vendada junto con todas las estructuras vasculares que la acompañan.
  • Operación A.P. Erokhina (1979) ligadura de la vena y la arteria espermática interna con preservación de los vasos linfáticos, para la mejor visualización de los cuales se aplica la introducción de una solución de índigo carmeneno para la cáscara de la clara de huevo.
  • Operación Bernardi, Kondakova y otros beneficios.
• Supraingivalnie selectiva.
  • Operación O. Ivanissevich (1918).
  • Alta ligadura de la vena testicular.
  • Cirugía Speriongano (1999) - ligadura de venas en el anillo interno del canal inguinal bajo el control de la ecografía Doppler color intraoperatoria.
• Subingual selectivo.
  • Ligadura subinginal de la vena testicular (método microquirúrgico).

Al preferir las intervenciones supragingival y subgingival vasculares y selectivas reconstructivas, es aconsejable utilizar la magnificación óptica y la técnica de precisión. Ejecución de cirugía utilizando técnicas de microcirugía permite, por una parte, para reducir el número de recaídas mediante el aumento de la eficacia de la intervención, y por el otro - para reducir el número de complicaciones asociadas con la falta de diferenciación de los elementos del cordón espermático y estructuras vasculares que acompañan la vena espermática interna.

La operación más común es de acuerdo con Ivanissevich. La ligadura y el cruce de la vena testicular izquierda interrumpe el flujo sanguíneo inverso de la vena renal hacia el plexo similar a la ingle, en relación con el cual se eliminan las venas varicosas.

Sin embargo, en esta operación, eliminando el varicocele, experimentando cambios en la anastomosis renocaval venosa, se produce un desarrollo compensatorio en relación con la dificultad del flujo venoso desde el riñón. Teniendo en cuenta la varikotsele causa no solo el reflujo en la vena testicular, sino también un mayor flujo de sangre arterial al testículo a lo largo de la arteria testicular. A. Palomo (1949) propuso atar la vena y la arteria juntas. En esta operación, la vena del testículo se vendará junto con la que lo acompaña en forma de un delgado tronco rizado con una arteria ovárica. Está demostrado que la ligadura de la arteria testicular no causa una violación del suministro de sangre al testículo y su atrofia, a condición de que el flujo arterial se mantenga a lo largo de la arteria seminal externa y la arteria del conducto deferente. Se ha establecido que la espermatogénesis se restablece más lentamente cuando se liga el testículo.

Introducción preoperatoriamente 0,5 ml de solución de índigo carmín 0,4% bajo testículo túnica albugínea permite bien visible durante la cirugía en niños proximal camino linfático haz vascular izquierda testículo y evitar su ligadura accidental con la arteria y la vena.

La recurrencia del varicocele se desarrolla en el caso de un tronco venoso delgado que permanece desacoplado durante la cirugía, acompañando al principal. El flujo sanguíneo inverso restante a través de esta vena lo transforma rápidamente en un tronco ancho. La hidropesía de las cáscaras de los testículos que apareció después de la operación (en el 7% de los casos) se desarrolla como resultado de un bloqueo del flujo linfático del testículo.

Recorte laparoscópico de la vena testicular

La varicoctomía laparoscópica se considera un análogo endoscópico mínimamente invasivo de las intervenciones suprainfinales abiertas. Contraindicación: varias intervenciones quirúrgicas en los órganos abdominales en la anamnesis. Una de las ventajas importantes es la posibilidad de realizar clipaje laparoscópico de venas en lesiones bilaterales. Condiciones de estadía en el hospital: de 1 a 3 días.

Para identificar los vasos linfáticos debajo del testículo del testículo, es necesario introducir cloruro de metiltioninio y separar cuidadosamente la arteria y los vasos linfáticos, lo que se considera una medida preventiva de recaída.

De acuerdo con I.V. Podzubnogo et al., La ventaja de la oclusión laparoscópica de las venas testiculares en comparación con la angioembolización es más prometedora y económicamente ventajosa.

Técnica de oclusión laparoscópica de la vena testicular. La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. Después de aplicar carboxiperitoneo en el punto 1, se inserta un trocar de 5 mm cerca del ombligo y se realiza una revisión de la cavidad abdominal con un laparoscopio de 5 mm. A menudo en la operación, encuentran espinas con el colon sigmoide, que están separadas. Detecta los vasos del testículo. Con los picos, los testículos se visualizan hacia la izquierda con menos claridad que hacia la derecha. Realice una prueba de Valsalva (apretando el testículo con la mano; el médico tira hacia abajo el testículo y no participa en la operación), después de lo cual los vasos se muestran con mayor claridad. En el espacio retroperitoneal, se administran 5-8 ml de solución de procaína al 0,5%. Se realiza una incisión transversal sobre vasos de 1.5-3.0 cm de largo. La arteria se separa de las venas, después de lo cual se recortan y se cruzan. Aumentar el laparoscopio le permite ver vasos linfáticos y dejarlos intactos. Revise con cuidado si se cruzan todas las venas, ya que a veces se ve una veta que está muy cerca de la arteria, lo cual es difícil de distinguir.

Es por eso que examina cuidadosa y cuidadosamente la arteria a nivel de las venas cruzadas. Repita la prueba de Valsalva para confirmar la ausencia de sangrado. Después de la revisión de la cavidad abdominal, se lleva a cabo la desulfatación y se extirpan los trocares de 5 mm. Coser solo la piel. La realización de una operación laparoscópica con recorte de las venas testiculares en comparación con la cirugía abierta tiene sus ventajas.

Dado lo anterior, se debe concluir que, junto con una amplia gama de beneficios quirúrgicos ofrecidos para el tratamiento del varicocele, una operación laparoscópica realizada de acuerdo con indicaciones estrictas se considera una alternativa válida.

Flebosclerosis Evdovascular

Operar simultáneamente con la venografía y flebotonometriey se muestra en la identificación de primera tipo hemodinámico varicocele, ausencia de enfermedad orgánica (estenosis ubicación retroaortalnoe vena renal) -governmental, y la hipertensión renal.

La obliteración endovascular de la vena testicular es una alternativa a la cirugía en niños y adultos. Para la oclusión endovascular, se usan diversos materiales: émbolos en espiral. Pegamento tisular, dispositivos de paraguas de alambre, cilindros de separación, escleropreparados, etc. Realice un cateterismo de la vena femoral de acuerdo con Seldinger. Después del sondeo superselectivo de la vena testicular, se inyecta una de las preparaciones trombóticas (8-15 ml), retirándose a 5-8 cm de la boca de la vena testicular. La ausencia de contraste de la vena testicular a nivel de la cresta ilíaca 30 minutos después de la administración de la preparación esclerosante indica la trombosis del vaso.

El contacto directo de la sustancia trombosada con la sangre del paciente es de importancia primaria. La trombosis ocurre en la preparación trombótica del borde - sangre. Algunos autores recomiendan proporcionar un límite relativamente fijo entre la preparación trombótica y la sangre durante 2-3 minutos y no rellenar toda la vena testicular con una solución de la preparación trombosada. La trombosis en promedio termina en 20-25 minutos.

Este método está contraindicado en un tipo de venas sueltas. Desventajas del método: la posibilidad de recanalización y la entrada de sustancias esclerosantes en el torrente sanguíneo general, la flebitis del plexo inguinal. Para excluir las últimas complicaciones, se recomienda apretar cuidadosamente el cordón seminal en la entrada del escroto durante la inyección de la preparación trombótica.

Contraindicaciones absolutas para la oclusión endovascular en niños:

• Diagnóstico de grandes testículos testiculares y testiculares de la cavidad testicular, según los cuales el fármaco esclerosante se disloca en las venas centrales, lo que lleva a su entrada en la circulación sistémica;
• ausencia de oclusión del tronco de la vena testicular distal a estas colaterales;
• ausencia de signos flebográficos de reflujo ovárico renal, que puede ser causado por la ausencia de varicocele, o por un flujo anormal de la vena testicular izquierda hacia el hueco inferior, las venas lumbares, etc .;
• diagnóstico de un tallo único de la vena testicular, acompañado de signos marcados de hipertensión venosa renal, hematuria y protenuria con una combinación de un solo tronco con agenesia del riñón derecho.

Ventajas del método de escleroterapia transfemoral percutánea endovascular de la vena testicular izquierda:

• la manipulación se realiza bajo anestesia local;
• el plazo de hospitalización se reduce a 2-3 días;
• el método permite evitar la intervención quirúrgica;
• el medicamento esclerosante causa trombosis no solo de 1 vástago de la vena testicular, sino también anastomosis pequeñas;
• La embolización ayuda a evitar la linfostasis y el hidrocele;
• Es posible volver a embolizar si ocurre una recaída.

Cada uno de los métodos enumerados del segundo grupo tiene sus ventajas y desventajas, y su aplicación está motivada en gran medida por las preferencias individuales del urólogo. La elección entre las intervenciones del primer y segundo grupo se considera una de las principales.

Varikotsele tipo primero hemodinámico con un estrechamiento orgánica de la vena renal, la hipertensión renal permanente o intermitente de alta gubernamental ortostática o funcional (maniobra de Valsalva) el gradiente de presión y otros parámetros renotestikulyarnogo reflujo - la indicación para llevar a cabo operaciones de bypass 1 grupo.

Por lo tanto, el tipo predominante de varicocele hemodinámico se considera reflujo renotesticular, el tratamiento quirúrgico es el único método para tratar esta enfermedad. El tipo de beneficio operacional está determinado por el tipo hemodinámico de varicocele, la presencia de hipertensión venosa renal y la naturaleza del reflujo flebotestick. La intervención quirúrgica debe realizarse cuando se detecta la enfermedad.

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Prevención

El varicocele de prevención específico no existe. La restricción de la actividad física no puede considerarse como una medida preventiva racional y adecuada.

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Pronóstico

Según diferentes autores, la recaída de la enfermedad se observa en el 2-30% de los casos. En promedio, las recaídas ocurren en el 10% de los pacientes operados y se asocian no solo con los defectos del equipo operacional, sino también con la determinación errónea del tipo hemodinámico de varicocele. En el 90% de los pacientes, se observa una mejoría en la espermatogénesis, pero solo en el 45% de los indicadores se acercaron a la norma. Cuanto más larga sea la enfermedad y mayor será el grupo de edad de pacientes operados, menor será este índice y mayor será el período de recuperación (hasta 5-10 ciclos).

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