Aspectos modernos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de ovario

Al comienzo del tercer milenio, el cáncer de ovario (OC) sigue siendo una de las enfermedades más graves del cáncer. Ocupando el tercer lugar en la patología oncoginecológica, el cáncer de ovario es la principal causa de muerte en pacientes con cáncer. En la estructura de la incidencia del cáncer, los tumores ováricos toman 5-7 lugar, representando 4-6% de los tumores malignos en las mujeres.

El propósito de la revisión de la literatura fue estudiar aspectos modernos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de ovario.

De acuerdo con el departamento de ginecología del Centro de Investigación del Cáncer de Rusia. NN RAMS, la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con enfermedad en estadio I fue 75,2%, con la etapa II - 41.1%, con III - 35,0%, con IV - 17%. Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1998), sobre la base de 10912 observaciones de cáncer de ovario de 100 centros de cáncer en el mundo, al inicio del tratamiento primario el 64% de los pacientes que ya tienen enfermedad avanzada, con cinco años de supervivencia de los pacientes con todas las etapas de no más de 69%, mientras III - IV etapas varía en diferentes países del 5 al 24%.

En Ucrania, la incidencia de cáncer de ovario es de 16,4 por 100.000 habitantes, y la tasa de mortalidad es de 9,8 por 100.000 habitantes.

El rango de edad de los afectados con cáncer de ovario varía entre 40-60 años y más. La incidencia máxima en Ucrania cae a la edad de 60-64 años. Los más grandes en composición y naturaleza del grupo de la lesión son tumores epiteliales. Estos incluyen tumores epiteliales serosos, mucinosos, endometrioides, de células livianas, epiteliales mixtos, inclasificables, tumores de Brenner y carcinomas indiferenciados.

[1], [2], [3], [4]

¿Qué causa el cáncer de ovario?

Actualmente, no hay duda de que la base de tumores malignos (incluyendo cáncer de ovario) están aparato genético dañado en el terminal de células (sexuales) y somáticos, haciendo que estas células susceptibles a los efectos de factores exógenos cancerígenos que podrían ejecutar el proceso de malignidad. Según la célula en la que se produjo la mutación original, sexual o somática, el cáncer puede ser hereditario o esporádico.

Obras fundamentales dedicados a la identificación de las formas hereditarias de cáncer de ovario y la heterogeneidad genética, fue obra de N. Lynch, en la que se señaló que alrededor del 18% de los pacientes con cáncer tienen antecedentes familiares de parientes afectados con cáncer de distinta localización, especialmente del sistema reproductor femenino.

Uno de los logros significativos de los estudios de genética molecular de las formas hereditarias de cáncer de mama y cáncer de ovario fue el descubrimiento de genes BRCA1 (cáncer de Brest gen asociado) y BRCA2, la mutación terminal que aparentemente, causa una predisposición hereditaria a estos tumores. Se asumió que el síndrome de cáncer de ovario hereditario es, al menos en parte, el resultado de una herencia autosómica dominante de un gen recesivo con alta penetrancia. En 1990, en el brazo largo del cromosoma 17 genes fue asignada en primer lugar, alegando que el papel del gen supresor tumoral en el cáncer de mama y cáncer de ovario, BRCA1. El gen BRCA1 se encuentra en el locus 17q21. Existen versiones de que BRCA1 está involucrado en la regulación de la transcripción de la división celular, la inducción de la apoptosis, la reparación y recombinación del ADN, el mantenimiento de la estabilidad del genoma. El examen de la expresión de BRCA1 también confirma la suposición de que este gen participa en la regulación del crecimiento y / o diferenciación celular.

La asociación de la expresión de BRCA1 con la proliferación celular y su diferenciación sugiere que BRCA1 está involucrado en la regulación del programa genético que proporciona la diferenciación terminal de las células y la posibilidad de preservar su fenotipo. El área asociada con la herencia del gen BRCA2 en el mapa físico corresponde a la región 13ql2-13. En esta área del decimotercer cromosoma, se observó una pérdida frecuente de alelos heterocigotos en casos esporádicos de cáncer de mama y de ovario.

En tumores de ovario esporádicos reveló un alto porcentaje de las mutaciones del gen p53 (del 29 al 79%) aumento de la expresión de la epidermis del receptor del factor de crecimiento (9-17%), la expresión del gen Her2 / neu (16-32%) y el gen Kiras activación.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de ovario?

El diagnóstico precoz del cáncer de ovario es difícil, porque en las etapas iniciales la enfermedad no presenta síntomas clínicos patognomónicos. Esto lleva al hecho de que en el 70% de los pacientes la enfermedad se diagnostica en etapas posteriores. La progresión del cáncer de ovario se debe principalmente a la diseminación a través del peritoneo. Esto explica el curso bajo de síntomas de la enfermedad en las primeras etapas.

Una encuesta de pacientes primarios con cáncer de ovario se realiza de acuerdo con las recomendaciones de la Unión Internacional del Cáncer (UICC) para refinar el diagnóstico y la monitorización de pacientes con cáncer de ovario.

Actualmente, en la clínica para el diagnóstico precoz y diferencial, la definición de marcador asociado a tumores CA-125 (Cancer Antigen-12.5) se usa ampliamente en pacientes con tumores de ovario. Por primera vez, se obtuvieron y describieron anticuerpos monoclonales contra este antígeno en 1981. R.S. Bast et al. Se considera que un nivel de discriminación es de 35 U / ml. En el proceso de embriogénesis, CA-125 se expresa por las células del epitelio de las membranas serosas fetales y sus derivados, y también se encuentra en el epitelio del celoma, el extracto de placenta. En los adultos, una pequeña expresión de la proteína se conserva en tejidos derivados de las membranas serosas del feto - en el mesotelio del peritoneo y las cavidades pleurales, pericárdico, endometrio, epitelio de la trompa de Falopio y endocérvix. En este caso, los valores séricos de este marcador son cercanos a cero.

El aumento en los niveles séricos de CA-125 es característico no solo para la afectación tumoral de los ovarios. Se describen casos de reacciones positivas a este marcador en pacientes con hepatitis aguda, pancreatitis, peritonitis, tuberculosis, con derrames de diversas etiologías, endometriosis, durante la menstruación.

En el estudio de los sueros sanguíneos de pacientes con enfermedad en estadio I, los parámetros de CA-125 no difieren de la norma y promedian 28.8 U / ml, lo que indica la aplicación dudosa de la prueba en estos pacientes para el diagnóstico precoz. Comenzando con la etapa II de la enfermedad, el nivel del marcador aumentó significativamente y promedió 183.2 U / ml. Con etapas avanzadas de la enfermedad, el nivel del marcador crece aún más, a veces alcanzando varios miles de unidades. Cuanto más alto es el estadio de la enfermedad y más lesión metastásica del peritoneo, mayor es el promedio de los parámetros de CA-125.

Usando el marcador CA-125 es posible monitorear la efectividad del tratamiento. Para esto, es necesario determinar su nivel después de cada curso de quimioterapia.

El uso de CA-125 es posible para la detección temprana de la recurrencia de la enfermedad. Si el nivel de remisión del paciente en la remisión de CA-125 era "positivo", era casi 100% probable que tuviera una recaída latente.

Actualmente, se están llevando a cabo estudios sobre el uso de antígeno embrionario de cáncer (CEA) y CA-19-9 para el diagnóstico de cáncer de ovario.

Maligno metástasis de tumores de ovario epitelial se caracterizan principalmente de la implantación, que se lleva a cabo tanto en un tramo, y por exfoliación de las células tumorales de la superficie del tejido afectado con un fluido intraperitoneal de ovario actual.

¿Cómo se trata el cáncer de ovario?

En el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario aplicar 3 métodos básicos: quirúrgico, medicinal y de radiación.

La intervención quirúrgica adquiere ahora una importancia primordial como método independiente y la etapa más importante en un complejo de medidas terapéuticas. Prácticamente para todos los tumores de ovario, se debe realizar una laparotomía mediana. Permite una revisión completa de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal.

La cirugía radical se evalúa por el tamaño del tumor residual: cirugía citorreductora óptima: sin tumor residual, pero el CA-125 permanece elevado, a veces ascitis o pleuresía; subtotal: tumor residual de hasta 2 cm en la medida más grande o pequeña diseminación a lo largo del peritoneo; no óptimo - tumor residual de más de 2 cm.

Las operaciones conservadoras de órganos no se pueden realizar con un grado de diferenciación moderado o bajo del tumor o la presencia de hallazgos intraoperatorios que modifiquen el estadio de la enfermedad. En este caso, se realiza la extirpación del útero con apéndices.

La literatura sugiere que incluso en pacientes con cáncer de ovario de etapas I-II que se consideren por los médicos como "anterior", cuando estudio diagnosticado metástasis dirigidos ganglios linfáticos retroperitoneales de diferente localización. Según un gran estudio cooperativo, la laparotomía fue el método más preciso para determinar el estadio del cáncer de ovario. De los 100 pacientes con cáncer de ovario en estadio I-II, el 28% del I estimado y el 43% de la enfermedad en estadio II prospectivo tuvieron etapas posteriores del proceso. Hay una complejidad de palpación y visuales diagnóstico de metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales, lo que puede ser explicado por el hecho de que incluso un tumor afectados ganglios linfáticos no están agrandados, consistencia plotnoelasticheskoy, libre o relativamente desplazada. Además, solo en la zona paraaórtica, 80 a 120 ganglios linfáticos son retroperitoneales y casi todos pueden verse afectados por metástasis.

En las lesiones metastásicas de los ganglios linfáticos retroperitoneales y la ausencia de tumor residual en la cavidad abdominal, después de la cirugía estándar, se realizan operaciones prolongadas (volumen estándar y linfadenectomía). En este caso, retire los ganglios linfáticos inguinales ilíacos, paraaórticos y, si es necesario, inguinales.

En presencia de un tumor que afecta órganos vecinos, se realiza una operación combinada. Al realizar operaciones combinadas en pacientes con cáncer de ovario, principalmente resecar la parte del intestino, el tracto urinario, el hígado, la extirpación del bazo.

Cabe señalar que la expansión del volumen estándar de intervención quirúrgica, es decir, la realización de operaciones combinadas, se considera conveniente por muchos autores en el caso de una operación óptima. En los casos, si la operación combinada tiene un tumor residual de más de 2 cm, los resultados a largo plazo del tratamiento no mejoran.

Dependiendo del tamaño del tumor residual, las operaciones se dividen en los siguientes tipos:

1. Cirugía citorreductora primaria: eliminación del mayor volumen de tumor posible y metástasis antes del inicio de la terapia posterior. Su objetivo debe ser completo o la máxima eliminación posible del tumor.
2. Cirugía citorreductora intermedia: se realiza en pacientes después de un ciclo corto de quimioterapia de inducción (generalmente un ciclo de 2-3 años).
3. La operación de "segunda observación" es una laparotomía diagnóstica que se realiza para evaluar el tumor residual en ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad después del curso de la quimioterapia.
4. Cirugía citorreductora secundaria: la mayoría de las operaciones citorreductoras secundarias se realizan con recaídas localizadas que ocurren después del tratamiento combinado.
5. Cirugía paliativa: se realiza principalmente para aliviar el estado del paciente, por ejemplo, con obstrucción intestinal en el contexto del proceso de adhesión o la progresión de la enfermedad.

La cirugía puede conducir rápidamente a una reducción tumoral efectiva, pero no puede eliminar completamente todas las células tumorales viables. Por lo tanto, la importancia biológica de la intervención quirúrgica no debe sobreestimarse. La reducción quirúrgica de un kilogramo de tumor a un peso residual de 1 g reducirá el número de células de solo 1012 a 109. Este esfuerzo es claramente inútil sin métodos de tratamiento adicionales, pero es muy esencial para una quimioterapia exitosa.

La quimioterapia, junto con el método quirúrgico, se considera un componente importante en el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario. La mayoría de los médicos reconocen la necesidad de quimioterapia para todas las etapas de la enfermedad.

Se recomienda realizar quimioterapia preoperatoria para una lesión tumoral masiva del peritoneo y un epiplón grande con signos de crecimiento interno en la pared abdominal anterior; crecimiento infiltrante de tumores de ovario (como se evidencia por la difusión de un desagüe en el peritoneo pélvico, mientras que hay un cambio significativo en las asas intestinales, el cambio de la topografía de los órganos pélvicos, la ubicación retroperitoneal del tumor con signos de crecimiento en los grandes vasos); pronunciada exudación - pleuresía / ascitis.

Después de evaluar el efecto de la quimioterapia, se realiza una operación citorreductora.

La radioterapia para el cáncer de ovario, aplicada desde el comienzo del siglo 20, ha sufrido una historia de desarrollo extremadamente complicada. Durante muchos años en tumores malignos de ovario se hicieron intentos de utilizar todos los tipos y métodos de terapia de radiación disponibles: de terapia profunda de rayos X, los aplicadores manual de cobalto y el radio, la administración intravenosa e intracavitaria de sustancias radiactivas a gamma-terapia distante. La radioterapia remota varió desde la irradiación local de los focos tumorales individuales hasta la irradiación de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal; en modos estático y rotacional; campos abiertos y con protección de órganos vitales. En este caso, la exposición a la radiación se utilizó en diversas combinaciones y secuencias con intervención quirúrgica y quimioterapia, como en pacientes con proceso tumoral localizado y diseminado.

La radioterapia para el cáncer de ovario se ha usado tradicionalmente como un método adicional para tratar a los pacientes con tumores que no respondieron a la quimioterapia y ayudar a los pacientes con recaídas después del tratamiento inicial, incluida la quimioterapia y la cirugía. La radioterapia también puede ser útil para el tratamiento paliativo de pacientes incurables con tumores pélvicos sintomáticos o metástasis a distancia.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Cariño OV Slobodyanyuk. Aspectos modernos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de ovario.