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Infecciones de la piel y tejidos blandos
Último revisado: 23.04.2024
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Causas de infección de piel y tejidos blandos
Asigne los siguientes motivos:
- infección quirúrgica (aeróbica, anaeróbica) de tejidos blandos,
- un trauma de los tejidos blandos, complicado por una infección purulenta,
- síndrome de aplastamiento prolongado de tejidos blandos,
- infección hospitalaria de tejidos blandos.
El cuidado intensivo está indicado en casos de infección extensiva de tejidos blandos, que es característica del síndrome de aplastamiento prolongado y el desarrollo de infección anaeróbica no cielostrídica de los tejidos blandos.
La atención intensiva a largo plazo se asocia con una alta probabilidad de infección hospitalaria.
Infección hospitalaria (nosocomial): el desarrollo de infección de la piel después de actividades de diagnóstico y tratamiento. La infección hospitalaria se puede asociar con la laparoscopia, la broncoscopia, ventilación mecánica prolongada y traqueotomía, complicaciones postoperatorias purulentas, incluso en relación con el uso de materiales aloplásticos (endoprótesis) drenar la cavidad abdominal o torácica o por otras razones. La infección de piel y tejidos blandos también puede estar vinculado a violaciónes de las reglas de asepsia al realizar acciones médicas (abscesos después de la inyección y celulitis, abscesos del tejido blando con el cateterismo venoso central).
Infección asociada con el cateterismo de las venas centrales
La infección asociada con el cateterismo venoso central es una de las complicaciones (infección hospitalaria) asociada con la terapia intensiva. La infección de túnel es el desarrollo de una infección de tejidos blandos por 2 cm o más desde el sitio de punción y la inserción de un catéter en la vena central.
Los síntomas clínicos en el campo de la implantación del catéter - hiperemia, infiltración y absceso o necrosis de ternura complicaciones relacionadas con el catéter de tejidos blandos asociados con violaciónes de las reglas de la formación de biopelículas aséptica e infectados. La biopelícula se forma a partir de depósitos en la superficie del catéter de plasma sanguíneo. La mayoría de los microorganismos, particularmente albicans S. Aureus y Candida, poseen un mecanismo no específico de la adhesión, lo que resulta en la formación de biopelícula microbiana.
Características clínicas de la infección de piel y tejidos blandos
La condición de los tejidos blandos (inflamación, infiltración, viabilidad)
Las heridas purulentas extensas (más de 200 cm 2 ) de los tejidos blandos son una de las variantes frecuentes del desarrollo de infección quirúrgica después de lesiones extensas y complicaciones postoperatorias.
Determinación del área de la superficie de la herida. Fórmula de medición:
S = (L-4) x K-C,
Donde S - el área de la herida, L - herida perímetro (cm), medida por el odómetro, K - coeficiente de regresión (para las heridas que se aproximan en forma a la cuadrado = 1,013, enrolla con contornos irregulares = 0,62), C - constante (por heridas que se aproximan en forma al cuadrado, = 1.29, para heridas con contornos irregulares = 1.016). El área de la piel humana es de aproximadamente 17 mil cm 2.
La derrota de las estructuras anatómicas
La participación de estructuras anatómicas en el proceso depende de las causas de la infección (trauma, complicaciones postoperatorias, síndrome de aplastamiento prolongado, etc.) y el tipo de microflora patógena. La microflora aeróbica afecta la piel y la grasa subcutánea (código en ICD 10 - L 08 8).
El desarrollo de la infección anaeróbica no ciclostrídica se acompaña de la derrota de las estructuras anatómicas profundas: tejido subcutáneo, fascia y tendones, tejido muscular. Las cubiertas de la piel en el proceso infeccioso no están involucradas significativamente.
El síndrome de aplastamiento tisular prolongado es una causa común de isquemia aguda y alteraciones microcirculatorias, lo que conduce a un daño severo a los tejidos blandos, generalmente infección anaeróbica neklostridialnoy.
Flemón neclostridial
Las condiciones óptimas para el desarrollo de la celulitis no clostridial - cerrado compartimiento fascial con los músculos, falta de contacto con el medio externo, y el déficit de aeración oxigenación Por lo general, la piel sobre la zona afectada con pocos cambios.
Las características clínicas del daño de tejidos blandos infecciosos dependen de la localización de la infección:
- Celulitis (código para CIE 10 - L08 8) - afección con infección anaeróbica no clostidica de grasa subcutánea.
- Fascitis (código en la CIE 10 - M72 5) - lesión infecciosa (necrosis) de la fascia.
- Miositis (código en la CIE 10 - M63 0) - daño infeccioso al tejido muscular.
Predominan las lesiones combinadas de la microflora de los tejidos blandos, que se extienden mucho más allá del foco primario (infección "progresiva"). Los cambios relativamente pequeños en la piel no reflejan la extensión y el grado de infección por el proceso infeccioso de los tejidos blandos.
Síntomas clínicos: edema de la piel, hipertermia (38-39 ° C), leucocitosis, anemia, intoxicación grave, PON, alteración de la conciencia.
Composición de la microflora (principales patógenos)
La característica de la especie y la frecuencia de identificación de la microflora dependen de las causas de la infección.
- Infecciones angiogénicas, incluidas las asociadas a catéteres, de estafilococos coagulasa negativos: 38,7%
- S. Aureus - 11,5%,
- Enterocococcus spp -11,3%,
- Candida albicans: 6.1%, etc.
- Complicaciones purulentas postoperatorias
- estafilococos coagulasa negativos - 11,7%,
- Enterocococcus spp -17,1%,
- P. Aeruginosa - 9.6%,
- S. Aureus - 8,8%,
- E. Coli - 8.5%,
- Enterobacter spp - 8,4%, etc.
Infección Anaeróbica no celosa de tejidos blandos
Los anaerobios neclostridiales son representantes de la microflora humana normal, se los refiere a microorganismos patógenos condicionalmente. Sin embargo, en circunstancias apropiadas clínicos (lesiones graves, isquemia de los tejidos, el desarrollo de infecciones de tejidos blandos postoperatorio et al.), Infecciones anaeróbicas Nekla-stridialnaya provoca tejidos lesión infecciosa graves y extensas.
El perfil microbiano incluye la asociación de microorganismos anaeróbicos no clostridiales, aerobios y anaeróbicos facultativos.
Los principales agentes causantes de la infección anaeróbica noclostridial. Los siguientes tipos clínicos son de la mayor importancia clínica:
- bacilos gramnegativos - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
- Cocos grampositivos - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
- Bacilos gram-positivos no formadores de esporas - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
- Cocos gramnegativos - Veillonella spp.
Anaerobios patógenos de infección no clostridiales pueden ser cocos grampositivos - 72%, y las bacterias de género Bacteroides - 53%, gram positivos varillas menos asporógenos - 19%.
La microflora aeróbica en asociación con la infección anaeróbica noclostridial está representada por bacterias Gram-negativas de la familia Enterobactenaceae de E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.
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Etapas de la infección de la herida
- La primera fase es una herida purulenta. Predomina la reacción inflamatoria de los tejidos a los factores perjudiciales (hiperemia, edema, dolor), caracterizada por secreción purulenta, asociada al desarrollo de la microflora correspondiente en los tejidos blandos de la herida.
- 2ª fase - fase de regeneración. La invasión microbiana disminuye (menos de 10 3 microbios por 1 g de tejido), el número de células del tejido conectivo joven aumenta. En la herida, los procesos reparativos se aceleran.
Complicaciones postoperatorias
La frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias depende del área y las condiciones de la intervención quirúrgica:
- Operaciones planificadas en el corazón, aorta, arterias y venas (sin signos de inflamación), cirugía plástica en tejidos blandos, prótesis articulares (complicaciones infecciosas) - 5%.
- Operaciones (condiciones asépticas) en los órganos del tracto digestivo, sistema urinario, pulmones, operaciones ginecológicas - 7-10% de las complicaciones infecciosas.
- Operaciones (afecciones inflamatorias-infecciosas) en los órganos del tracto digestivo, sistema urinario y operaciones ginecológicas: 12-20% de las complicaciones purulentas.
- Operaciones en condiciones del proceso infeccioso actual en los órganos del sistema cardiovascular, TIG, sistema genitourinario, sistema musculoesquelético, tejidos blandos - más del 20% de las complicaciones.
Diagnóstico de infección de piel y tejidos blandos
Ultrasonido: la determinación del estado de los tejidos blandos (infiltración) y la propagación del proceso infeccioso (borrosidad).
CT y MRI: la definición de tejidos infectados patológicamente alterados. Examen citológico e histológico de los tejidos de la superficie de la herida. Permite determinar la fase del proceso de la herida y las indicaciones para el cierre de plástico de las superficies de la herida.
El estudio bacteriológico - la bacterioscopia, la siembra de la microflora de las heridas. Los estudios se llevan a cabo en dinámica, lo que permite determinar el tipo de microflora patógena, la sensibilidad a los fármacos antibacterianos, indicaciones para intervenciones quirúrgicas repetidas y operaciones plásticas.
Tratamiento de la piel y la infección de tejidos blandos
La terapia intensiva de pacientes con lesiones extensas de tejidos blandos infecciosos se realiza en un contexto de tratamiento quirúrgico radical.
Las tácticas quirúrgicas para la infección de los tejidos blandos consisten en la extirpación radical de todos los tejidos no viables con la auditoría de los tejidos blandos adyacentes. Los tejidos blandos durante la infección anaeróbica están impregnados de secreción nubosa serosa. La intervención quirúrgica conduce a la formación de una extensa superficie de la herida postoperatoria y la necesidad de apósitos traumáticos diarios bajo anestesia con un control del estado de los tejidos blandos.
La infección de una gran variedad de tejidos blandos (varias estructuras anatómicas) acompañar manifestaciones comunes SIRS como el resultado en la sangre de sustancias bioactivas tejido dañado y el desarrollo de sepsis. Signos clínicos - edema de la piel, hipertermia (38-39 ° C), leucocitosis, anemia, síntomas clínicos de sepsis severa (disfunción o fallo de órganos internos, grado severo de intoxicación, trastornos de la conciencia).
Terapia antibiótica
El diagnóstico clínico de infección anaeróbica no celosa de tejidos blandos implica la asociación de microflora aeróbica y anaeróbica y requiere el uso de agentes de amplio espectro. Es aconsejable el inicio temprano de la terapia antibacteriana empírica para usar drogas del grupo de carbapenémicos (imipenem, meropenem 3 g / día) o sulperazona 2-3 g / día.
Corrección de la terapia antibacteriana
Nombramiento de medicamentos para la sensibilidad: dedique 3-5 días a los resultados de la cultura bacteriológica de la microflora. Bajo el control de cultivos bacteriológicos repetidos, se prescribe (microflora aeróbica):
- amoxicilina / ácido clavulánico 1,2 g tres veces al día, por vía intravenosa,
- generación de efalosporina III-IV - cefepima 1-2 g dos veces al día, por vía intravenosa,
- cefoperazona 2 g dos veces al día, por vía intravenosa,
- amikacina 500 mg 2-3 veces al día
Teniendo en cuenta la dinámica del proceso de la herida, es posible cambiar a fluoroquinolonas en combinación con metronidazol (1.5 g) o clindamicina (900-1200 mg) por día.
La terapia antibacteriana se lleva a cabo en combinación con medicamentos antimicóticos (ketoconazol o fluconazol). Sembrar hongos de esputo, sangre: una indicación para la infusión intravenosa de fluconazol o anfotericina B.
Control de la idoneidad - cultivos bacteriológicos repetidos, la determinación cualitativa y cuantitativa de la microflora en los tejidos blandos infectados.
La terapia de infusión [50-70 ml / (kghsut)] es necesaria para la corrección de pérdidas de electrolitos en agua en caso de infección extensa con infección de partes blandas, también depende del área de la superficie de la herida. Asigne soluciones coloidales, cristaloides y electrolíticas.
Monitoreo de adecuación: índices de hemodinámica periférica, nivel de CVP, diuresis diaria y por hora.
Corrección de anemia, hipoproteinemia y trastornos del sistema de coagulación sanguínea (según indicaciones) - masa de eritrocitos, albúmina, plasma fresco y sobrenadante.
Control - análisis de sangre clínicos y bioquímicos, coagulograma. La terapia de desintoxicación se lleva a cabo utilizando métodos de GF, UV, plasmaféresis (de acuerdo con las indicaciones).
Monitoreo de adecuación - determinación cualitativa y cuantitativa de metabolitos tóxicos por cromatografía gas-líquido y espectrometría de masas, evaluación del estado neurológico (escala de Glasgow).
Inmunocorrección (inmunodeficiencia secundaria): terapia de reemplazo con inmunoglobulinas.
Control - determinación en la dinámica de indicadores de inmunidad celular y humoral.
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Nutrición enteral y parenteral
La corrección de las pérdidas de proteínas y energía es un componente absolutamente necesario de la terapia intensiva para infecciones extensas con infección de tejidos blandos. Se muestra un inicio temprano de soporte nutricional.
El nivel de proteína-energía y fluido y la pérdida de electrolitos no sólo depende de las fases catabólicas del metabolismo, hipertermia, aumento de la pérdida de nitrógeno a través del riñón, sino también de la duración actual de la infección y la herida purulenta área de superficie.
La extensa superficie de la herida en la primera fase del proceso de la herida da como resultado pérdidas de nitrógeno adicionales de 0,3 g, es decir, aproximadamente 2 g de proteína con 100 cm 2.
Una subestimación prolongada de las pérdidas de proteínas y energía conduce al desarrollo de deficiencias nutricionales y al agotamiento de las heridas.
Desarrollo de deficiencia nutricional en pacientes con infección quirúrgica
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Duración de la infección, días |
Deficiencia nutricional media (15% de déficit de peso corporal) |
Deficiencia nutricional grave (déficit de masa corporal superior al 20%) |
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Menos de 30 días (% de pacientes) |
31% |
6% |
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30-60 días (% de pacientes) |
67% |
17% |
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Más de 60 días (% de pacientes) |
30% |
58% |
Monitoreo de la efectividad de la nutrición terapéutica: el nivel de equilibrio de nitrógeno, la concentración de proteína total y la albúmina en el plasma, la dinámica del peso corporal.
Por lo tanto, las infecciones extensas de la piel y los tejidos blandos, especialmente con el desarrollo de infección anaeróbica neklostridialnoy o infección nosocomial (hospitalaria), requieren una atención intensiva multicomponente y a largo plazo.