Neumonía en el embarazo

La neumonía en el embarazo es una enfermedad infecciosa aguda de etiología predominantemente bacteriana, caracterizada por lesiones focales de las partes respiratorias de los pulmones con la presencia de exudación intraalveolar.

La neumonía en mujeres embarazadas y parturientas, patología que a menudo se encuentra en la práctica obstétrica, representa un grave peligro para la madre y el niño. Incluso en los últimos años, esta enfermedad es una de las causas de la mortalidad materna en Ucrania. Transcurrida durante el embarazo, la neumonía conduce a un aumento en la frecuencia del nacimiento prematuro, sufrimiento fetal, el nacimiento de niños con bajo peso corporal.

La emergencia, el curso, el resultado de la neumonía está determinada en gran medida por dos factores: el agente causal de la enfermedad y el estado del macroorganismo. Sin embargo, la posibilidad de una verificación etiológica de la neumonía, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, es significativamente limitada. Al mismo tiempo, como resultado de grandes estudios epidemiológicos, se estableció que cuando se produce una neumonía en determinadas condiciones, se revela un número absolutamente concreto de patógenos. Esto permitió desarrollar una clasificación de neumonías teniendo en cuenta la condición de infección. Su uso permite empíricamente, antes de recibir los resultados de los estudios bacteriológicos, realizar una terapia antibiótica inicial racional.

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Causas de la neumonía en el embarazo

Entre las comorbilidades crónicas efecto más adverso sobre el curso de la neumonía en el embarazo tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, cifoescoliosis, diabetes, enfermedad cardíaca grave, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad de inmunodeficiencia / condición, incluyendo corticosteroides terapia iatrogénica (a largo plazo, inmunosupresores, y m. P.).

Los factores que aumentan la virulencia de los microorganismos (que conduce a la resistencia a los antibióticos), aumenta el riesgo de la aspiración, la colonización anormal del tracto respiratorio superior, afectando negativamente a las defensas del cuerpo, es decir, a los factores de modificación incluyen: reposo en cama, especialmente en la posición supina, la interrupción del embarazo o el parto, cirugía pélvica en los órganos, abdomen, pecho, larga estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la ventilación mecánica, tra eostomiya, alteración de la conciencia, la terapia con beta-lactámicos u otros antibióticos de amplio espectro, llevada a cabo durante los últimos tres meses, el tabaquismo, el alcohol, el estrés psico-emocional.

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Síntomas de neumonía en el embarazo

Los síntomas clínicos de neumonía durante el embarazo incluyen síntomas generales (cansancio, debilidad, pérdida de apetito, fiebre), síntomas respiratorios locales (tos, expectoración, dificultad para respirar, dolor en el pecho), datos físicos (embotamiento o sonido de percusión sin brillo, debilitadas o respiración agitada, el enfoque pequeñas estelas burbujeantes y / o crepitación). La severidad de estos síntomas depende de la condición de la mujer a la aparición de la enfermedad, la gravedad de la neumonía, la cantidad y localización de la lesión del tejido pulmonar. Casi el 20% de los pacientes con síntomas de la neumonía puede diferir de típico o completamente ausentes.

Para la neumonía, también es característica la leucocitosis (> 10 * 10 ⁹ / L) y / o el cambio de apuñalamiento (más del 10%). Al radiografiar los órganos del tórax, se determina la infiltración focal del tejido pulmonar.

La neumonía en mujeres embarazadas no tiene diferencias fundamentales ni en la naturaleza del patógeno ni en las manifestaciones clínicas. Se puede desarrollar en cualquier período de embarazo y en el período posparto. La entrega en el contexto de la neumonía no reduce el riesgo para la salud de las mujeres. En el caso de la neumonía no resuelta después del parto, la enfermedad a menudo adquiere un curso extremadamente desfavorable y puede llevar a la muerte de la mujer parturienta.

Clasificación de la neumonía en el embarazo

• no hospitalario (fuera del hospital, ambulatorio, hogar);
• nosocomial (hospital, nosocomial);
• aspiración,
• neumonía en personas con discapacidad grave de la inmunidad (congénita
• inmunodeficiencia, infección por VIH, inmunosupresión iatrogénica).

Además de las formas anteriores de neumonía, el curso clínico se caracteriza por una enfermedad grave y no grave.

Criterios para neumonía grave: alteración de la conciencia; frecuencia respiratoria más de 30 por 1 min; hipotermia (hasta 35 "C) o hipertermia (por encima de 40 ° C); taquicardia (más de 125 en 1 min); leucocitosis pronunciada (más de 20 * 10 ⁹ / l) o leucopenia (hasta 4 * 10 ⁹ / l); lesión pulmonar bilateral o polisegmentaria, caries, derrame pleural (según datos del estudio de rayos X); hipoxemia (8ao, <90% o PaO ₂ <60 mm Hg ....); insuficiencia renal aguda.

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Diagnóstico de neumonía en el embarazo

El diagnóstico de la neumonía en mujeres embarazadas requiere una historia médica detallada, incluyendo epidemiológicas, examen físico, pruebas de laboratorio (análisis de sangre compartida con la fórmula de leucocitos, la determinación de la creatinina en sangre, urea, electrolitos, enzimas hepáticas), coagulación, examen de rayos X de los pulmones, bakterioskogshcheskoe y examen bacteriológico flema Cuando los síntomas de insuficiencia respiratoria es necesario llevar a cabo la oximetría de pulso o la determinación de los parámetros de saturación de oxígeno en la sangre de otra manera.

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El tratamiento de la neumonía durante el embarazo

La atención preventiva para mujeres embarazadas con neumonía generalmente es provista por terapeutas del distrito. Para diagnosticar la enfermedad en casos difíciles y complejos, es necesario atraer a los especialistas más calificados, incluidos los neumólogos.

Embarazada sin enfermedades crónicas y con un curso leve de neumonía, siempre que se proporcione la atención adecuada y la supervisión médica diaria se pueda tratar en el hogar. En todos los demás casos, después del diagnóstico de neumonía, las mujeres embarazadas deben ser controladas y tratadas en un entorno hospitalario. En la primera mitad del embarazo es recomendable hospitalizar a un paciente en un hospital de perfil terapéutico, después de la semana 22, solo en un hospital obstétrico. Las mujeres con neumonía severa deben ingresar a la UCI. Independientemente del lugar de estadía, el paciente debe ser monitoreado por un terapeuta (neumólogo) y un obstetra-ginecólogo. Además del examen terapéutico para diagnosticar la neumonía y evaluar el estado de la mujer, es necesario controlar el embarazo y el estado fetal, para lo cual se utilizan métodos de diagnóstico modernos.

La neumonía inacabada no es una indicación para la interrupción del embarazo en el término temprano o tardío. Por el contrario, la interrupción del embarazo está contraindicada, ya que puede agravar la condición de una mujer embarazada. La neumonía severa no requiere una entrega temprana. Por otra parte, la condición grave de una mujer debido a la neumonía es una contraindicación para el parto debido al peligro de agravamiento del curso de la neumonía y la generalización de la infección.

Los partos en pacientes con neumonía incompleta deben, si es posible, realizarse a través del canal de parto natural. En la enfermedad grave, la presencia de insuficiencia respiratoria, acortamiento de los intentos se demuestra mediante la operación de superposición de fórceps obstétricos. La cesárea en el contexto de la neumonía es potencialmente peligrosa.

Durante el parto, los pacientes necesitan anestesia completa, oxigenoterapia, continuación del tratamiento antibacteriano, terapia sintomática.

Los bebés que están enfermos de neumonía necesitan una observación cuidadosa del terapeuta (neumólogo) y del gineco-obstetra, el tratamiento en un hospital,

La lactancia está contraindicada en el pico de la enfermedad, que se debe a la gravedad de la condición de la madre y la posibilidad de infección del niño. Sin embargo, suprimir la lactancia no debería ser. Después de la normalización del estado puerperal en el contexto del tratamiento de la neumonía lactancia puede correr el riesgo de la transición a la leche y efectos adversos en la mayoría de los antibióticos del niño y otros medicamentos utilizados para tratar la neumonía, significativamente menor que los beneficios de la lactancia materna.

La base para el tratamiento de la neumonía en el embarazo son los antibióticos.

La terapia antibacteriana empírica de la neumonía hospitalaria en mujeres embarazadas

Características de la neumonía	La droga de elección	Drogas alternativas
Temprano o tardío con un curso leve, temprano con curso severo en ausencia de patología crónica concomitante y factores modificadores	Ceftriaxona o cefotaxima Amipopenicilina protegida	Otra generación de cefalosporina III-IV + gentamicina, Azretra + clindamicina
Temprano o tardío con un curso leve y la presencia de patología crónica concomitante y / o factores modificadores	Ceftazidima o cefoperazona, o cefepima o cefoperazona / sulbactam	Aminopenicilina + vancomicina protegida vancominina + clindamicina generación + macrólido cefalosporina III ± rifampicina
Temprano con curso severo y patología crónica concomitante o presencia de factores modificadores o tardío con curso severo	Cefoperazona / sulbactam o cefepima + gentamicina	Carbapenem Aztreonam + amikacin

La terapia etiotrópica se lleva a cabo de acuerdo con los siguientes principios:

1. el antibiótico se administra empíricamente inmediatamente después del establecimiento del diagnóstico clínico, sin esperar la identificación del patógeno;
2. la naturaleza y el alcance de la terapia con antibióticos se determina en función de las características de la infección, la gravedad de la enfermedad, la presencia de una patología extragenital concomitante;
3. el antibiótico se selecciona teniendo en cuenta su efecto sobre el embrión, el feto y el recién nacido;
4. el antibiótico se administra en dosis terapéuticas, con observancia de los intervalos de tiempo necesarios;
5. 48 horas después del inicio de la terapia con antibióticos se lleva a evaluar su eficacia clínica: en caso de un resultado positivo de su terapia de inicio continuar sin cambiar el antibiótico en ausencia de efecto antibiótico variar, pero en condición de enfermedad grave se prescribe una combinación de antibióticos;
6. en el caso de la neumonía grave, el antibiótico comienza a inyectarse por vía intravenosa, después de alcanzar un resultado estable, después de 3-4 días, cambia a administración oral (terapia escalonada).

Los puntos de referencia más objetivos y universalmente reconocidos en el mundo que determinan la posibilidad de utilizar medicamentos, incluidos los antibióticos, en el embarazo son las recomendaciones desarrolladas por la FDA para el control de la calidad de los medicamentos y productos alimenticios en los Estados Unidos.

De acuerdo con la clasificación de la FDA, todos los medicamentos se dividen en 5 categorías: A, B, C, D, X.

La base para asignar medicamentos a un determinado grupo es el resultado de observaciones experimentales y clínicas que establecen la seguridad o el daño del medicamento en relación con el embrión y / o el feto, tanto en el primer trimestre como más adelante en el embarazo.

• Para la categoría A, es decir, medicamentos seguros que se pueden usar sin restricción en cualquier momento del embarazo, y también para la categoría X, los medicamentos dañinos, categóricamente contraindicados durante el embarazo, no pertenecen a ningún antibiótico.
• Categoría B (relativamente medicamentos seguros pueden ser utilizados por indicaciones apropiadas) son todas las penicilinas (natural y semi-sintéticos), cefalosporinas generando I-IV, monobactamas, macrólidos (claritromicina aparte), carbapenems, fosfomicina trometamol, Nifuroxazide.
• La categoría C (potencialmente peligrosas utilizadas limitadamente cuando es imposible encontrar un sustituto adecuado) rifamicinas pertenecen, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofuranos, a las sulfonamidas, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazida, pirazinamida, etambutol.
• Para la categoría D (peligroso utilizado durante el embarazo sólo por razones de salud, no pueden ser utilizados en el trimestre I) incluyen aminoglucósidos (excepto para la gentamicina), tetraciclinas, quinolonas, cloranfenicol.

En el período de la lactancia materna, la más segura es el uso de penicilinas, cefalosporinas y macrólidos. Si es necesario, sin rechazo de la lactancia, se prescriben vancomicina, aminoglucósidos, rifampicinas y otros agentes antimicobacterianos. Aunque imipenem y meropenem caen en la leche materna en una pequeña cantidad, no hay evidencia suficiente de su seguridad en este momento. Contraindicado durante la lactancia materna, tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol, lincosamidas, metronidazol, a las sulfonamidas prolongados espectinomicina acción, polimixina. En caso de su uso, la lactancia debe descartarse.

Por supuesto no grave de patología de la enfermedad y sin la presencia concomitante de los factores de modificación son los principales agentes patógenos de neumonía, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y patógenos intracelulares - Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (peso específico mayor que el último 50%). La preparación de elección es macrólido (espiramicina) o amoxicilina, utilizado por vía oral; un medicamento alternativo es otro macrólido o amoxicilina / clavulanato. Junto con dicha microflora en la génesis de la enfermedad convertido en valor definido gramo Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, y patógeno intracelular tales como Legionella spp. Los fármacos de elección son la amoxicilina / ácido clavulánico y / o macrólido (espiramicina) usado per os o parenteral. Medicamentos alternativos: generación de macrólidos y cefalosporinas I-III, administrados por vía oral o parenteral.

En la neumonía no hospitalaria grave, los agentes causantes de la enfermedad pueden ser organismos extracelulares Gram-positivos y Gram-negativos, así como patógenos intracelulares, especialmente Legionella spp. Los fármacos de elección son la amoxicilina / clavulanato intravenoso y los macrólidos o las cefalosporinas de la generación II y los macrólidos. Terapia alternativa: generación intravenosa de cefalosporina IV + macrólido o carbapenem + macrólido.

Si se sospecha una infección con Pseudomonas aeruginosa, la terapia se inicia con ceftazidima y gentamicina; una alternativa es meropenem y amikacin.

Dado que la aparición de la neumonía pequeña a menudo se juega por el papel de la microflora intracelular, especialmente importante en el tratamiento de las mujeres embarazadas con esta patología pertenece a los macrólidos. Este es el único grupo de antibióticos que es seguro para las mujeres embarazadas (Categoría B), que tiene un efecto antimicrobiano sobre los patógenos extracelulares e intracelulares. De los macrólidos, la espiramicina es el medicamento más seguro para las mujeres embarazadas, lo que confirma la experiencia de 50 años de su uso.

Los patógenos más frecuentes de la neumonía hospitalaria en el embarazo son los microorganismos gramnegativos.

También hay neumonía temprana, desarrollada hasta 5 días en el hospital y neumonía tardía, que apareció después de 5 días en el hospital.

Los pacientes con neumonía temprana y tardía con el curso moderado, con neumonía temprana con falta grave y crónico de la patología concomitante y factores de cambio más probabilidades de haber sido infectados por bacterias Gram-negativas de una serie de las enterobacterias, y Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Los pacientes con neumonía temprana y tardía con un paso suave y la presencia de la modificación de factores además de los agentes anteriores aumenta significativamente la probabilidad de anaerobios de infección, Staphylococcus aureus (RM), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, que es característica de la alta frecuencia de cepas con resistencia múltiple a los antibióticos.

Proporcionado neumonía grave y la disponibilidad temprana factores o neumonía grave modificar más tarde junto con los principales microorganismos probable etiopatogenami enumerados anteriormente pueden actuar muy resistente y virulento Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.

Cabe señalar que la neumonía se diagnostica en el caso de la aparición de signos clínicos y radiológicos después de 48 horas de estancia hospitalaria y más.

El diagnóstico oportuno de la enfermedad, el uso diferenciado racional de los agentes antibacterianos modernos, la elección correcta de las tácticas para controlar el embarazo, el parto y el período de posparto pueden limitar significativamente las consecuencias negativas de la neumonía para la madre y el niño.

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