Fracturas de diente axial y sesgo en el área de articulación atlanto-axial

Las relaciones normales entre el atlas y el eje en la articulación "central" pueden ser violadas si:

• como resultado de la violencia, se producirá una fractura del diente del eje y la cabeza, el atlas y el diente del eje quebrado en forma de un solo bloque se moverán hacia adelante o hacia atrás;
• como resultado de la violencia habrá una ruptura del ligamento transverso del atlant y su cabeza con el atlant se desplazará en sentido anterior;
• el diente del eje bajo la influencia de la violencia se deslizará por debajo del ligamento transverso del atlant y se desplazará hacia la parte posterior.

Se sabe que el límite entre la médula espinal y la oblonga se encuentra en el plano que pasa por el medio del arco frontal del atlas y el borde superior de su arco posterior. En este nivel, el diámetro sagital de la capa vertebral es de 25-30 mm, y el diámetro anteroposterior del cuello bulbar es de 10-12 mm. Sin embargo, la presencia de un aparato ligamentoso bastante masivo y complejo en esta área reduce significativamente el espacio libre entre el cerebro y las paredes óseas de la capa vertebral, por lo que parece suficiente desplazamiento del atlas sobre el eje de 10 mm para causar daño cerebral. Estos datos caracterizan exhaustivamente el peligro de las lesiones anteriores.

Kienbock distingue entre dislocaciones transdentales, transligamentarias y peridentales del atlante. Transdentalnye luxación del atlas sobre Kienbock - que en realidad se fractura-luxación, como el desplazamiento de la cabeza, atlas y el diente del eje se debe a la fractura del diente. Transligamentarnye esguinces peridentalnye y Atlas son verdaderas en las dislocaciones Kienbock, como consecuencia de la rotura transversal o un atlas de ligamentos, deslizándose fuego diente eje bajo el ligamento transverso sin explotar.

En la última década, ha habido un aumento en el número de pacientes con un proceso similar a un diente fracturado. Es causada por un aumento en los casos de trauma por transporte severo y una mejora en el diagnóstico radiológico. De acuerdo con varios autores (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart ; Gómez-Gonzales, Casasbuenas), fracturas de dientes Eje constituyen el 10-15% de todas las lesiones de la columna cervical y 1 - 2% de las lesiones de la médula,

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Las causas de la fractura axial del diente y el desplazamiento en el área de la articulación atlanto-axial

El desplazamiento traumático del atlas debido a una fractura del diente puede ocurrir tanto en dirección anterior como posterior. Significativamente más a menudo hay desplazamientos hacia adelante. La gravedad de este daño depende del grado de desplazamiento de la primera vértebra cervical y, en consecuencia, de la naturaleza del daño a la médula espinal. El daño ocurre con el mecanismo indirecto de violencia, más a menudo como resultado de una caída en la cabeza. Con el mecanismo de daño del flexor, se produce el desplazamiento frontal del atlas, con el extensible uno, el posterior. Eje del diente Fractura compensados atlas pueden ocurrir debido a los casos de violencia inadecuados resistencia insuficiente y aumento de la fragilidad del diente, que se observan con la preservación parcial de la basal diente placa de cartílago.

Síntomas de la fractura axial del diente y desplazamiento en el área de la articulación atlanto-axial

Los síntomas de la fractura del diente Eje y compensados en la articulación atlanto-axial es muy variable y puede manifestarse en un rango desde un dolor leve en los movimientos de la cabeza y el cuello, dolor al tragar (polarización directa) a la muerte instantánea de la escena. Esto en última instancia depende del grado de desplazamiento del atlant sobre el eje. Es necesario distinguir tres grados de desplazamiento del atlas anteriormente, lo que da lugar a un curso clínico diferente de esta lesión.

Primer grado de desplazamiento. La fractura del diente del eje no se acompaña de ningún desplazamiento de la misma, y, en consecuencia, no hay desplazamiento del atlas y la cabeza sobre el eje. En ausencia de una conmoción cerebral severa, la víctima no pierde la conciencia. Ligero dolor en los movimientos de la cabeza y el cuello, una sensación de incomodidad en el cuello pasa rápidamente. La víctima no comprende el accidente que ha sucedido y el médico puede subestimar la naturaleza del daño. Esta aparente prosperidad es muy relativa. La fusión ósea en la región de la fractura a menudo no se produce en absoluto o se produce muy lentamente. Una lesión mínima posterior puede conducir a un desastre irreparable. En una expresión figurativa de Nguyen Quoc Anh, una persona así "camina al lado de la muerte".

El segundo grado de desplazamiento. Cuando la fuerza traumática valor medio que conduce a la fractura del diente El Eje cambia atlas anterior con un diente roto la cabeza reclamo Eje se lleva a cabo en la parte inferior de la vértebra cervical articular chaflán II, t. E. Subluxación ocurre. Clínicamente, esto se manifiesta como un síncope de duración variable, a veces una pérdida de conciencia. Cuando la conciencia regresa, la víctima se queja de dolor cuando trata de soldar el cuello, el dolor en la nuca, en la región cervical superior. Trastornos neurológicos identificados en forma de dolor en la zona de inervación de un gran nervio occipital, el curso de las raíces cervicales subyacentes, monoplegii, diplejía, gempplegii, espasticidad. Cuando intenta levantar la cabeza, hay un síndrome de contracción medular, que surge de la presión del arco posterior del atlas en el tronco encefálico.

La resultante de la fuerza vertical de la gravedad, representado por el peso de la cabeza, se descompone en dos fuerzas componentes: uno de ellos pasa a través del plano de la fractura y se dirige hacia abajo y hacia atrás, dando a las extensiones de posición de la columna cervical, el segundo se dirige hacia adelante y hacia abajo y tiende a levantar la parte de atrás de la cabeza, y con ella la el arco trasero del atlant. Esto conduce al hecho de que tan pronto como la víctima está tratando de levantar la cabeza, parte bulbo-medular del cerebro se somete a compresión, lo que conduce a la aparición del síndrome mencionado anteriormente.

Tercer grado de desplazamiento. Con violencia violenta y la aparición de una fractura del diente del eje, la cabeza y el atlas junto con el diente roto se deslizan a lo largo del bisel frontal de las superficies articulares de la segunda vértebra cervical: se produce una luxación completa. El arco posterior del atlant, moviéndose anteriormente, aprieta y daña el cerebro en el límite entre el oblonga y la médula espinal. La muerte proviene del instante "decapitación" del hombre.

Si el segundo y tercer grado fractura-luxación I-II vértebras cervicales resultante de fractura del diente Axis, lo suficientemente brillante y grave cuadro clínico permite a sospechar este daño, el diente fracturas del Eje sin desplazamiento debido a la suavidad de las manifestaciones clínicas y el bienestar aparente puede entrar médico confundir y permanecer en el tiempo no reconocido. El tratamiento insuficiente o incorrecto de estas víctimas está plagado de consecuencias graves, a veces irreparables.

Diagnóstico de fractura axial dentaria y desplazamiento en el área de articulación atlanto-axial

Para aclarar la naturaleza y el grado de desplazamiento del atlas, un beneficio inestimable proviene de un examen de rayos X. Le permite evaluar correctamente la naturaleza del daño, las características del desplazamiento de las vértebras, la presencia o ausencia de subluxación rotacional concomitante del atlant, que puede ocurrir con estas lesiones. De importancia decisiva, el método de rayos X se utiliza para diagnosticar una fractura axial del diente sin sesgo. Gmchmok de rayos X de perfil correctamente producido le permite identificar todos los cambios que han surgido como resultado de un trauma, en algunos casos para un mayor detalle de los cambios disponibles es una tomografía útil. La instantánea de Transoral le permite aclarar el estado del arco posterior del atlas, la presencia o ausencia de su subluxación rotatoria. Cuanto más pronunciado es el grado de desplazamiento del diente roto, más parece acortado en la radiografía transoral posterior.

No siempre es fácil y simple confirmar o rechazar la presencia de una fractura dental sin desplazamiento, especialmente en casos recientes. Si es imposible establecer el diagnóstico con precisión, el paciente debe tratarse como un paciente con una fractura, y después de dos o tres semanas, repita el examen de rayos X. La aparición de una línea estrecha de iluminación, especialmente si está subrayada por las áreas adyacentes de esclerosis irregular, hace que el diagnóstico presuntivo sea confiable.

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Tratamiento de la fractura axial del diente y desplazamiento en el área de la articulación atlanto-axial

El examen y el transporte de la víctima deben llevarse a cabo con cuidado y cuidado. En el proceso de examen descuidado y transporte con una fractura del diente del eje sin desplazamiento, puede producirse un desplazamiento secundario del atlas y la cabeza y causar compresión o daño cerebral. De acuerdo con las indicaciones, se realiza la medicación sintomática. La víctima se coloca en la cama en posición, en la parte posterior. En ausencia de sesgo y lesiones graves acompañantes, se aplica un vendaje de yeso craneotóxico, que después de 6-8-10 meses se reemplaza con un corsé removible. La inmovilización externa se detiene solo si hay confianza en el inicio de la fusión ósea. De lo contrario, el paciente está forzado o permanentemente usando un corsé ortopédico, o se somete a una operación de occipisto-espondilosis (artrodesis cervical occipital).

Si hay un desplazamiento del diente roto, es necesario eliminar la subluxación o dislocación existente (!) Y comparar los fragmentos del diente roto. Esto se logra de forma manual, lo cual es permisible solo en manos experimentadas, o dirigiendo por estiramiento (tracción esquelética más allá de los huesos de la bóveda craneal, el bucle de Glisson). Tanto en el primero como en el segundo caso, un médico necesita una idea clara de la naturaleza del daño y el desplazamiento de los fragmentos, la capacidad de imaginar la ubicación espacial de las vértebras desplazadas y su relación con la médula espinal.

La anestesia no se usa. Manipulación bajo reposición depende de la naturaleza de sesgo: el producto subluxación anterior se extiende en longitud y la extensión de la cabeza, con el desplazamiento posterior - el estiramiento de la longitud y la flexión. Todas las manipulaciones se realizan bajo control de rayos X. La corrección manual requiere al médico de habilidades conocidas. Al alcanzar manualmente reposicionar o tracción aplicada kraniotorakalnuyu de venda de yeso y el tratamiento posterior se lleva a cabo de la misma manera que en las fracturas sin cambio si la parte de la médula espinal hay indicaciones para la intervención más activa (auditoría, descompresión).

Oksipitosponilodez: operación que consiste en la creación de un bloqueo óseo posterior entre el hueso occipital y la columna cervical superior con ayuda de plástico óseo.

El primer informe sobre el funcionamiento occipitospondylodesis en la literatura disponible que nos pertenece Forster (1927), utilice el hueso pasador del peroné para estabilizar la columna cervical superior en la luxación atlanto-axial progresiva después de la fractura del diente II vértebra cervical.

Juvara y Dimitriu (1928) intentaron realizar esta operación en un paciente con tetraplejia; el paciente murió. Kahn u Iglessia (1935) aplica primero injerto de la cresta ilíaca del ala para estabilizar la columna vertebral de un paciente con la subluxación atlanto-axial después de la fractura de dientes Eje y tratamiento conservador sin éxito. Rand (1944) realizó esta operación en un paciente con una subluxación espontánea del atlant. Spillane, Pallisa y Jones (1957) informaron 27 operaciones similares, realizadas según varias indicaciones. Una operación llevada a cabo por tipo de fusión total de la columna cervical, en 1959, dijo Perry y Nicel, ponerlo en práctica en pacientes con parálisis severa de los músculos de la nuca, que surgen como consecuencia de la poliomielitis. Realizamos esta operación en nuestra propia modificación en el paciente con una raíz fracturada de las II vértebras cervicales (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicó 7 de sus observaciones. IM Irgier (1968) describió su método de artrodesis cervical, realizado en 3 pacientes.

Debe enfatizarse que las fracturas y la fractura-dislocación del diente del eje se encuentran entre las peligrosas para los heridos y difíciles para el tratamiento de las lesiones de la columna cervical. El peligro de estas lesiones se debe a la posibilidad de daño del tallo cerebral y las partes superiores de la médula espinal, conmociones cerebrales severas y contusiones cerebrales. Incluso con lesiones no complicadas, el daño cerebral secundario puede ocurrir fácilmente:

Independientemente de si existe una lesión complicada o no complicada de las dos vértebras cervicales superiores, el resultado de la intervención quirúrgica realizada debe ser una fijación interna confiable del departamento dañado. Si, sobre la base de datos clínicos o en el curso de la intervención quirúrgica, no hay necesidad de auditar los contenidos del canal espinal, la tarea de la intervención quirúrgica es dirigir los fragmentos desplazados y su inmovilización confiable. Si la necesidad de revisar el contenido del canal espinal se establece sobre la base de datos clínicos o durante la intervención quirúrgica, las necesidades adicionales para el tratamiento quirúrgico de los elementos dañados de la médula espinal y la eliminación de su compresión se agregan a los problemas anteriores. Una fijación interna confiable en caso de daño a las dos vértebras cervicales superiores se puede lograr con la ayuda de una occipitospondilodease.

Indicaciones: lesiones recientes de las dos vértebras cervicales superiores, acompañadas de inestabilidad de esta parte de la columna vertebral; subluxaciones atlantoaxiales progresivas después del tratamiento conservador fallido; algunas anomalías congénitas de las vértebras cervicales superiores que conducen a la inestabilidad de la columna vertebral; los efectos de la laminectomía y otras intervenciones en las vértebras cervicales superiores que causan inestabilidad espinal; como un método para prevenir la aparición de inestabilidad en la columna cervical superior con algún tumor y procesos destructivos en las vértebras cervicales superiores; parálisis severa de la musculatura cervical.

Preparación preoperatoria Con lesiones recientes: el examen clínico, neurológico y radiológico máximo, rápido y cuidadoso posible. Con las indicaciones, el tratamiento farmacológico adecuado. Es necesaria una actitud cuidadosa hacia la columna cervical dañada, una inmovilización confiable de la misma; La exclusión de transferencia y desplazamiento innecesarios de la víctima. La cabeza de la víctima debe estar bien afeitada.

La víctima es acostada boca arriba. Extienda la cabeza por el eje largo de la columna vertebral con la ayuda de un asistente. La fijación de la cabeza con la ayuda del asistente se lleva a cabo de forma continua desde el momento de la recepción de la víctima hasta la imposición de la tracción esquelética más allá de los huesos de la bóveda craneal. Después de la intubación y el inicio del sueño anestésico con la continuación de la tracción esquelética a lo largo del eje de la columna vertebral con la inmovilización adicional de la cabeza, el asistente dirige a la víctima al abdomen. Debajo de la sección superior del cofre y la frente de los cojines planos aplastados y aplastados.

La anestesia es anestesia endotraqueal con respiración controlada.

Tecnología oktsipitosponilodeza. La incisión lineal media desde el occipucio hasta la apófisis espinosa de las vértebras cervicales V-VI está severamente dividida a lo largo de la línea media por tejido blando. Si la incisión no se realiza estrictamente a lo largo de la línea media, pero se desvía del ligamento ligamentoso, es posible una hemorragia significativa de los músculos del cuello. El hueso óseo está esqueleto subacataneamente desde el occipucio hasta el borde posterior del foramen occipital grande y a los lados del mismo. Estrictamente subperiosteal. Con el esqueleto más cuidado, el arco posterior del atlas, las apófisis espinosas y los arcos del número necesario de vértebras cervicales subyacentes. Cuando esqueletice el arco posterior del atlas, debe tener especial cuidado de no dañar la arteria vertebral. También se requiere cuidado porque puede haber un subdesarrollo innato del arco posterior del atlas o daño del mismo. Si se realiza una intervención para fracturar las raíces de las axilas o hay lesiones que acompañan a las secciones posteriores de otras vértebras, se debe tener precaución al esqueletizar las vértebras subyacentes. En general, los arcos de las vértebras cervicales son móviles, delgados y requieren manipulaciones delicadas. La orientación en los tejidos paravertebrales posteriores puede ser difícil debido a la impregnación de la sangre que sale de la sangre. En las intervenciones en términos posteriores, la separación de los tejidos blandos del arco se ve obstaculizada por la formación de tejido cicatricial. El sangrado profuso se detiene con un taponamiento de la herida con gasas humedecidas con solución fisiológica caliente. Inspecciona el área de daño. Dependiendo de la presencia o ausencia de indicaciones, se realiza una auditoría del contenido del canal vertebral con una laminectomía preliminar o la extracción del arco roto. En casos antiguos, puede ser necesario resecar el borde posterior del foramen occipital grande y diseccionar la duramadre.

En realidad, el ocipitospondilodez se puede llevar a cabo en dos versiones. La primera opción está limitada solo a la aplicación de una costura de alambre y solo está indicada para lesiones recientes. La segunda opción combina la aplicación de una costura de alambre y plástico óseo.

La primera opción 1 cm a la izquierda y derecha desde el centro del engrosamiento del hueso occipital, formado por la línea nucal inferior, el diámetro de la broca de 2 mm de grosor verticalmente hueso occipital se perforaron dos en paralelo que se extiende la longitud del canal 1-1,5 cm. Estos canales se extienden en el espesor del hueso esponjoso entre la placa compacta externa y una placa vítrea del hueso occipital. Goteo del mismo diámetro perforados transversalmente a través de la base de la apófisis espinosa II o III de la vértebra cervical. A través de los canales en el hueso occipital en forma de una costura en forma de U se lleva a alambre de acero inoxidable con un diámetro de 1,5-2 mm. Un extremo del cable es más largo que el otro. El extremo largo del alambre se realiza a través del canal transversal de la costura en la base de la apófisis espinosa II o III de la vértebra cervical. Bajo control visual, se realiza la instalación necesaria de la cabeza. La costura de alambre se aprieta y se ata firmemente en forma de un ocho en forma de figura. Llevar a cabo la hemostasia. En las heridas hay suturas en capas. Ingresa antibióticos. Aplicar una venda aséptica. La inmovilización externa se realiza mediante tracción esquelética durante 6-8 días con la aplicación posterior de un vendaje craneotóxico. La costura de alambre superpuesta excluye la posibilidad de levantar el occipucio y así protege la médula espinal de la posibilidad de compresión secundaria.

Esta variante de Ocipitospondylodeza le permite completar rápidamente la intervención quirúrgica. Logran una estabilidad bastante confiable en el área del segmento de la columna dañada. Aplíquelo cuando la fuerza de las circunstancias no pueda retrasarse en la intervención quirúrgica, cuando sea altamente indeseable causar una lesión operacional adicional al paciente, cuando la naturaleza del daño nos permita restringir esta fijación. Los inconvenientes de esta variante de la operación incluyen la posibilidad de rotura del cable y falla de la soldadura. Cuando la víctima se retira del estado de amenaza, si hay pruebas adecuadas, es posible que el segundo paso se complemente con la fijación ósea y plástica.

La segunda opción, además de la aplicación de una costura de alambre, proporciona la fijación osnoplastia adicional inmediata del hueso occipital y el segmento de la columna dañada. Dependiendo de las indicaciones, sobre los que producen interferencias, además de manipulaciones realizadas en la primera forma de realización, skeletonizing más arco y apófisis espinosas vértebras cervicales subyacente. Desde las apófisis espinosas y los semiarcas, retire con cuidado el hueso compacto antes de exponer el hueso esponjoso subyacente. En poluduzhek desnudo hueso esponjoso en ambos lados de los procesos de bases espinosas apilado compacto injerto de hueso de dos esponjoso tomado de la tibia o ilíaca óseo de cresta. Hueso Diámetro injertos de 0,75-1 cm, su longitud debe corresponder a la longitud del segmento de la columna vertebral que se fija desde la superficie exterior del hueso occipital más 0,75-1 cm. No se puede utilizar como el auto- y homoinjertos, que debe ser instalado de tal manera que su superficie esponjosa lindaba con la espongiosis desnuda de los medios arcos y las apófisis espinosas. Los extremos proximales de los injertos óseos descansan contra el hueso occipital cerca del borde posterior del foramen occipital grande. En los lugares de contacto con los injertos de hueso occipital utilizando cortadores o ranuras gubia pequeños formados penetrando en el espesor de la capa esponjosa del hueso occipital. Los extremos proximales del injerto de hueso se inserta en las ranuras del hueso occipital, y el resto, la parte más distal de los injertos utilizando suturas de nylon o alambre delgado se fija al arco de la vértebra cervical. Se forma un puente óseo que se extiende desde el hueso occipital hasta las vértebras cervicales. La herida ósea también se realiza. Hueso de piedra triturada. Si se realizó una laminectomía, la médula ósea no se apila en el área desprovista de arcos. La herida está cerrada capa por capa. Ingresa antibióticos. Aplicar una venda aséptica.

El cable utilizado para la costura debe estar hecho de grados de acero inoxidable suficientemente elásticos. Como ya se indicó, los injertos óseos se toman de la tibia o de la cresta del ala del ilion. Se debe dar preferencia a los autoinjertos, pero se pueden aplicar y los gomotransplantes conservados en frío. La intervención se acompaña de una transfusión de sangre intravenosa. Debe ser oportuno y compensar por completo la pérdida de sangre y mantener una respiración adecuada.

La extubación prematura del paciente es peligrosa. Solo con total confianza en la recuperación de la respiración espontánea, puede extraer el tubo de la tráquea. En la sala postoperatoria debe estar listo para su uso inmediato: un conjunto de tubos para la intubación, un aparato para la respiración artificial, un conjunto de herramientas para la traqueostomía, un sistema para la influencia sanguínea intraarterial.

Después de la operación, se coloca a la víctima en la cama con un escudo de madera. Debajo del área del cuello, coloque un cordón elástico suave para que la cabeza de la persona lesionada conserve una posición predeterminada. El cable del elemento básico se pasa sobre los huesos de la bóveda craneal a través de un bloque fijado a la cabecera de la cama. Suspenda la carga de 4-6 kg.

Aplicar el tratamiento farmacológico sintomático de la fractura axial del diente y el desplazamiento en el área de la articulación atlanto-axial. Ingresa antibióticos. Según las indicaciones, un curso de terapia de deshidratación. En el 6º-8º día, retire los puntos, retire la grapa para estirar. Aplique un vendaje craneotóxico durante 4 a 6 meses, luego quítelo. Sobre la base del estudio de rayos X, se resuelve la cuestión de la necesidad de continuar la inmovilización externa. La cuestión de la capacidad de trabajo se decide según la naturaleza de las consecuencias del trauma anterior y la profesión de la víctima.

Artrodesis cervical occipital según IM Irger. La principal diferencia entre el método de la artrodesis de cuello y cuello según IM Irgue radica en la técnica de aplicar una sutura de deshierbe. Según los cálculos dados, el autor del método considera que este método es más confiable y estable. La esencia del método es la siguiente.

Posición de la víctima de lado, anestesia general. Incisión de la línea media utilizando tejido de electrocauterización diseccionar y skeletonizing la región occipital hueso, un arco posterior de los atlas, las apófisis espinosas y la espoleta II y III de las vértebras cervicales. Con subluxaciones anteriores del atlas, el autor aconseja que el arco posterior del atlas sea resecado. Especialmente cuidadosamente, el área del borde posterior de la gran abertura occipital es esquelética, por lo que se diseca la membrana atlantooccipital. Usando un taladro, se perforan dos agujeros pasantes, ubicados a 1.5 cm de la línea media y sobre el borde posterior del foramen occipital grande. A través de estas aberturas se dibuja una costura de alambre que va de adelante hacia atrás a lo largo de la superficie anterior de las escamas del hueso occipital. Los extremos de la sutura retirada se pasan a través del orificio en la apófisis espinosa de la vértebra cervical II o III y se atan firmemente. La colocación y la fijación de los injertos óseos se realiza de la misma manera que la descrita por nosotros. I. M. Irgger subraya las dificultades de realizar una costura de alambre.