Fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las fracturas lobulares de compresión de los cuerpos vertebrales lumbares son una forma clínica independiente y más severa de fracturas de los cuerpos vertebrales lumbares. A diferencia de las fracturas por compresión en cuña, siempre van acompañadas de daños en los discos intervertebrales adyacentes y fragmentación de los cuerpos vertebrales en fragmentos separados. En esencia, estas lesiones están relacionadas con el daño permanente.

Las fracturas por compresión triturada de cuerpos vertebrales lumbares constituyen el 14,7% en relación a todos los daños de la columna lumbar y un 19,9% en relación a las fracturas por compresión de cuña de los cuerpos vertebrales lumbares.

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¿Qué causa las fracturas fracturadas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares?

Estas lesiones en los cuerpos vertebrales se producen con un mecanismo de compresión de la violencia estrictamente definido, es decir, en los casos en que la fuerza de ruptura actúa verticalmente y se ubica a lo largo de un cuerpo recto vertical de las vértebras. Tal arreglo. Los cuerpos de las vértebras lumbares son posibles en aquellos casos en que la columna lumbar se encuentra en una posición de flexión moderada y desaparece la lordosis, característica de este departamento de la columna vertebral. Con mucha frecuencia, las fracturas fracturadas por compresión se localizan en la región I y III de las vértebras lumbares. Las fracturas ocurren cuando se cae sobre las piernas o nalgas enderezadas con una ligera flexión de la región lumbar o cuando la gravedad significativa cae sobre el hombro o la espalda de la víctima en una posición de ligera inclinación. AG Karavanov (1946) describió un daño similar a la primera vértebra lumbar en un operador de radio cuando el avión se zambulló. Tales fracturas son posibles incluso con rescates.

Durante mucho tiempo se creyó que las fracturas fracturadas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares ocurren con una flexión excesiva de la columna vertebral y solo las características cuantitativas de la violencia conducen a la aparición de estas lesiones. En 1941, Lob primero presentó y corroboró la teoría de la fuerza "explosiva" del disco en el origen de estas lesiones. Hizo hincapié en que la potencia explosiva del disco depende de la altura del disco intervertebral. En detalle, el mecanismo de la aparición de fracturas conminutas por compresión fue estudiado por Roaf (1960) y en nuestra clínica EA Kovalenko (1965).

Según Roaf, durante la violencia de impacto vertical de la columna vertebral lumbar recta vertical de rectificado se produce inicialmente deflexión significativa y abultamiento en el espesor de la placa de extremo craneal cuerpo y un ligero abultamiento anulus anterior sin cambiar la forma del núcleo pulposo. Debido a que este se produce cuando se produce el aumento de presión vnutrppozvonochnogo la filtración de sangre de los cuerpos vertebrales en el espacio paravertebral, acompañados de una disminución significativa en la presión arterial (mecanismo "de absorción de impactos"). El efecto posterior de la violencia crea una presión cada vez mayor sobre la placa de cierre craneal y finalmente conduce a una ruptura. En el defecto de la placa se precipita el núcleo pulposo, que, de acuerdo con las leyes del efecto hidráulico, desgarra el cuerpo vertebral en fragmentos separados. Como regla general, el grado de compresión de los cuerpos vertebrales con este mecanismo es insignificante, ya que toda la fuerza de la violencia se gasta en la ruptura del cuerpo.

Por lo tanto, las fracturas fracturadas por compresión de los cuerpos de las vértebras lumbares tanto por el mecanismo de origen como por los cambios morfológicos representan un daño especial a la columna vertebral. Las características de este daño consisten en un fuerte aplastamiento del cuerpo vertebral en múltiples fragmentos separados, entre los cuales generalmente hay dos más grandes: el anterior y el posterior. Como regla general, hay una ruptura de discos intervertebrales adyacentes y la interposición de la sustancia de los discos dañados entre los dos fragmentos principales. La posibilidad de desplazamiento del fragmento posterior hacia el canal vertebral y una hemorragia importante pueden causar complicaciones en la médula espinal. La gravedad del daño a la sustancia ósea del cuerpo vertebral afecta negativamente a sus capacidades regenerativas. La curación de dicha fractura dura mucho más que la curación de la fractura de cuña de compresión habitual del cuerpo.

Síntomas de compresión de fracturas de vértebras lumbares

Aclarar las circunstancias del trauma y aclarar el mecanismo de violencia permite sospechar la presencia de una fractura fracturada por compresión del cuerpo de la vértebra lumbar. Los principales síntomas clínicos son similares a las manifestaciones clínicas de las fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales lumbares. Sin embargo, la intensidad y la gravedad de estos síntomas son mucho más pronunciados.

Las quejas de la víctima y los datos de un examen clínico objetivo son similares a los descritos en las fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales lumbares. El estado general de los heridos es grave, es más a menudo posible observar el fenómeno de choque no pronunciado, palidez de la piel y las membranas mucosas. Significativamente más frecuentes fenómenos de irritación del peritoneo, paresia del intestino, retraso de la micción. Esto se explica por una cantidad mucho mayor de hemorragia retroperitoneal. Con estas lesiones, la laparotomía de eyección se produce a veces en relación con la sospecha de daño a los órganos internos. Postura típica de la víctima: de costado con las caderas torcidas hacia el abdomen.

Los síntomas neurológicos de fracturas fracturadas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares se observan en el 88,2% de las víctimas con fracturas por compresión. Es importante observar que en pacientes con fracturas fracturadas por compresión de la columna lumbar, tratadas de forma conservadora, es casi natural exacerbar los síntomas neurológicos. Algunas víctimas, que tienen manifestaciones neurológicas menores en el período agudo o están ausentes, a veces tienen trastornos radiculares o espinales severos a largo plazo.

Diagnóstico de fracturas de vértebras lumbares de compresión

Dos proyecciones típicas suelen dar una imagen exhaustiva de la naturaleza del daño existente. Al mismo tiempo, surge una imagen muy típica y peculiar.

La columna lumbar es más recta de lo normal. Esto está determinado por la claridad de los espacios interdisciplinarios en la región lumbar inferior. Esto enfatiza la ubicación de las apófisis espinosas en todos los niveles: están más centradas en relación con las sombras de los cuerpos vertebrales. Los cuerpos marginales laterales de la vértebra fracturada van más allá de los contornos laterales de los cuerpos de las vértebras lumbares adyacentes, el cuerpo roto tiene un diámetro más ancho. Hay una disminución en la altura de los espacios intervertebrales adyacentes al cuerpo roto. No se observa disminución en la altura del cuerpo vertebral. Solo parece ser menos alto que los cuerpos adyacentes al aumentar su diámetro transversal.

En el espondilograma de perfil, se llama la atención sobre el aumento en el tamaño anterior-posterior del cuerpo vertebral fracturado. Su superficie ventral se extiende más allá del cuerpo que forma el margen anterior de las vértebras restantes. El contorno posterior del cuerpo de la vértebra fracturada se desplaza posteriormente hacia el canal vertebral y, en mayor o menor medida, deforma una línea recta que forma la pared anterior del canal espinal. Las placas de cierre craneal y caudal del cuerpo se interrumpen, su integridad se ve afectada. Entre los fragmentos anterior y posterior del cuerpo roto, se ve una hendidura que muestra el plano de la fractura en el espondilograma. A veces, ese espacio no es visible porque el plano de fractura no coincide con el rayo central. En este caso, es detectado por una zona de iluminación de forma irregular con contornos borrosos. El fragmento anterior del cuerpo de la vértebra fracturada puede ser igual a la mitad del cuerpo, pero no tan rara vez es un tercio de él. Como regla, los fragmentos más pequeños de una vértebra fracturada en un espondilograma no están determinados. El espondilograma lateral muestra claramente una disminución en la altura de los espacios intervertebrales adyacentes. En algunos casos, se puede observar una disminución en la altura del fragmento anterior.

Esta es la imagen de rayos X más típica de las fracturas fracturadas por compresión de los cuerpos vertebrales lumbares.

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Tratamiento de fracturas fracturadas por compresión de la columna lumbar

Preservación de los ligamentos, especialmente el ligamento longitudinal anterior y posterior, mientras que las fracturas por compresión triturada permite a un número de autores para hablar en favor del tratamiento conservador, que consiste en una etapa de reposición forzada seguido por inmovilización durante 3-4 meses (Holdswortli) -9-12 meses (A V. Kaplan).

El método de reposicionamiento forzado en un paso es similar al descrito por nosotros en el tratamiento de las fracturas por compresión en cuña.

La duración del uso de un corsé está dictada por el momento del inicio del bloqueo óseo anterior espontáneo debido a la calcificación del ligamento longitudinal anterior.

El tratamiento conservador con un resultado en el bloqueo óseo anterior espontáneo a menudo no brinda recuperación al lesionado. Como se muestra por numerosos hallazgos en el curso de intervenciones quirúrgicas para la compresión crónica de fracturas conminutas de los cuerpos vertebrales, la causa del dolor y otras complicaciones, incluso con la aparición de bloque de hueso anterior espontánea es la interposición de las masas se rompió disco entre los fragmentos del cuerpo roto. La presencia de tal interposición lleva al hecho de que con los cuerpos de las vértebras adyacentes solo se suelda el fragmento frontal de la vértebra fracturada. La parte posterior, el fragmento más funcionalmente responsable, permanece móvil. La presencia de un fragmento móvil, así como los restos de discos dañados, causan dolor y otras complicaciones tardías. Por lo tanto, en estos casos, la fusión de la espalda también es ineficaz.

Reemplazo parcial del cuerpo vertebral

La indicación de la operación de resección parcial del cuerpo de una vértebra fracturada con posterior espondilodesis como una sustitución parcial es la presencia de fractura vertebral fracturada por compresión.

La cirugía realizada tarea es crear las condiciones para la aparición de bloque de hueso anterior entre el fragmento posterior del cuerpo vertebral roto y los cuerpos vertebrales adyacentes con la eliminación de masas de interposición existentes rompió discos intervertebrales; eliminación de los restos de discos intervertebrales dañados; restauración de la altura normal de la columna anterior dañada y normalización de las relaciones anatómicas en los elementos vertebrales posteriores.

Cuanto antes se realice la intervención, será más fácil y más fácil de implementar. El término de intervención en cada caso individual depende de la condición de la víctima, la gravedad de los fenómenos generales de la lesión anterior, la presencia o ausencia de daño concomitante. En ausencia de contraindicaciones, el momento óptimo para la cirugía es el 5º-7º día después de que ocurrió la lesión.

El mejor método de anestesia es la anestesia endotraqueal con relajantes. La relajación muscular lograda en este tipo de anestesia y la desactivación de la respiración espontánea facilitan enormemente el rendimiento técnico de la operación. Oportuna sustitución oportuna y pedante de la pérdida de sangre.

La ubicación de la víctima en la mesa de operaciones depende del acceso operativo seleccionado.

Los accesos operativos existentes a las vértebras lumbares se pueden dividir en tres grupos: accesos extraabdominales posterior y externo externo, peri-abdominal anterior, anteroposterior y antero-externo.

El acceso posterior es el más utilizado en ortopedia y traumatología. Este acceso crea espacio suficiente para la manipulación de los procesos espinosos, transversales y articulares, así como los arcos de las vértebras lumbares.

El acceso externo de la espalda (lumbotransversctomía) es ampliamente utilizado por los cirujanos-fisiólogos para la intervención radical sobre la lesión en la espondilitis tuberculosa de localización lumbar. Nuestra experiencia confirma la opinión de que este acceso operacional solo permite intervenciones "pequeñas" en los cuerpos vertebrales, como el curetaje del foco, la biopsia, ya que no crea suficiente espacio para la manipulación y no les permite ejercer control visual. Varios cirujanos usan acceso peri-abdominal anterior. Según Hensell (1958), este acceso no se extendió debido a complicaciones frecuentes en forma de obstrucción intestinal dinámica y trombosis mesentérica vascular. En 1932 VD Chaklin propuso un acceso extraperitoneal anteroexterno del lado izquierdo a las vértebras lumbares inferiores. Más tarde, este acceso se modificó con respecto a las vértebras lumbares superiores. Hensell (1958) describió el acceso extraperitoneal anterior, llevado a cabo a través de la incisión paramediana.

El acceso operacional óptimo es el siguiente.

1. Para la columna lumbosacra y las vértebras lumbares, incluida la sección caudal de la II vértebra lumbar, se encuentra el acceso paramédico anterior extraperitoneal.

Para estos departamentos de la columna vertebral, se puede utilizar el extraperitoneal externo anterior, tanto el acceso izquierdo como el derecho según VD Chaplin. Las desventajas de la accesión de VD Chaklin es su naturaleza traumática mayor.

2. Co. II vértebra lumbar con la necesidad de la manipulación y del disco intervertebral lumbar, incluyendo la sección de cuerpo I caudal vértebra lumbar, - un enfoque antero-lateral extraperitoneal izquierda con resección de uno de los bordes inferiores.

Si es necesario, este acceso operativo puede transformarse fácilmente en acceso extraperitoneal-transtorácico, lo que permite la manipulación simultánea de la columna lumbar y torácica.

3. Para la vértebra lumbar, si es necesario realizar manipulaciones en la parte craneal II de la vértebra lumbar y el cuerpo II de la vértebra lumbar, es el acceso crescental con diafragmotomía. En sujetos individuales, este abordaje quirúrgico permite intervenir en la sección craneal de la tercera vértebra lumbar.
4. Para las vértebras torácicas inferiores, torácicas medias y superiores, el crespural tiene acceso operatorio tanto derecho como izquierdo.

Manipulación en las vértebras. Uno de los enfoques operativos revela el cuerpo de la vértebra rota y los discos intervertebrales dañados adyacentes. Para la comodidad de manipulación de las vértebras pas que ser totalmente expuesto el cuerpo vertebral fracturado, el disco intervertebral y la mitad caudal de la vértebra suprayacente y el disco intervertebral mitad craneal de la vértebra subyacente. Los ascensores curvados anchos insertados entre el ligamento longitudinal anterior y la fascia prevertebral están repletos y protegidos por grandes vasos sanguíneos. Es necesario relajar periódicamente la tensión de los vasos para restablecer el flujo sanguíneo normal en ellos. Por lo general, los tejidos paravertebrales se impregnan con sangre que se ha derramado en el momento de la lesión. El ligamento longitudinal anterior puede estratificarse longitudinalmente, pero nunca desgarrarse en la dirección transversal. Usualmente, los discos intervertebrales rotos están desprovistos de la turgencia intrínseca y no pueden soportar la forma de rodillos característicos. En el nivel III de la vértebra lumbar, las fibras del tallo medial izquierdo del diafragma se entrelazan en el ligamento longitudinal anterior. El pie de diafragma está cosido con una ligadura provigrante y cortado. Debe recordarse que a lo largo del borde medial hay una arteria renal. Aislar, vendar y diseccionar dos pares de arterias lumbares y vei, pasando a lo largo de la superficie frontal de los cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal frontal se diseca como un pedo y en la base derecha se pliega hacia la derecha. Productos Incisión en su cara lateral izquierda del cuerpo vertebral roto adyacente al disco intervertebral, la mitad caudal de la suprayacente y media craneal vertebral subyacente, paralela a y algo hacia el interior desde el límite del tronco simpático. Debe recordarse que el ligamento longitudinal anterior está íntimamente conectado con los cuerpos vertebrales y se extiende libremente a través de los discos intervertebrales.

Después de que el ligamento longitudinal frontal se separa e inclina hacia la derecha, la superficie anterior-lateral de los cuerpos vertebrales queda expuesta. Las pinzas eliminan fragmentos. Por lo general, hay un gran fragmento de la parte anterior del cuerpo de la vértebra fracturada, debajo del cual se encuentran fragmentos más pequeños, coágulos de fibrina, masas interpuestas de discos intervertebrales. Los fragmentos óseos se eliminan con bastante facilidad, están conectados con la vértebra solo por los tejidos fibrosos. Dependiendo de la naturaleza de la lesión, se elimina más o menos vértebra rota. A menudo, de la vértebra rota, solo quedan las partes lateral y posterior. La eliminación total obligatoria está sujeta a discos rotos. Retire la placa caudal de la placa suprayacente y craneal de las vértebras subyacentes. Después de la eliminación de todos los tejidos dañados, se forma un defecto rectangular, cuyas paredes son las partes posterior y lateral de la vértebra fracturada, las superficies craneales y caudales, los cuerpos de las vértebras adyacentes. Todos ellos están formados por un hueso esponjoso sangrante. Con las indicaciones apropiadas, la descompresión anterior también se puede realizar mediante la eliminación de la parte posterior de la vértebra fracturada.

La necesidad de descompresión anterior ocurre con fracturas complicadas. El fragmento posterior de la vértebra fracturada se desplaza hacia atrás y, al deformar el canal vertebral, causa la compresión de la médula espinal. En estos casos, bajo el control de la visión, se retira el fragmento posterior del cuerpo roto que está de pie en la luz del canal espinal y se realiza una operación para reemplazar por completo el cuerpo vertebral.

Manejo posoperatorio

Después de la operación, la víctima se coloca en la cama con un escudo en la posición de la espalda. Se le da una posición de flexión moderada. Esto se logra flexionando ligeramente las piernas en las articulaciones de la rodilla y la cadera en el rodillo, colocadas debajo del área de las articulaciones de la rodilla. En esta posición, la víctima pasa los primeros 10-12 días. Posteriormente, se coloca en una cama de yeso posterior prefabricada, repitiendo las curvas fisiológicas normales de la columna vertebral. En esta cuna, la víctima tiene 3-4 meses de edad. La lordosis lumbar también se puede formar con la ayuda de las hamacas descritas anteriormente.

La infusión intravenosa de líquidos (sangre, poliglucina) se interrumpe después de la estabilización de la presión arterial. Según las indicaciones, los analgésicos, cardíacos, dan oxígeno. Con la restauración de la respiración espontánea, se realiza la extubación. Por lo general, todos los indicadores llegan a la norma en el momento en que finaliza la operación o en las próximas horas después del final de la operación. En el período postoperatorio, se recomienda la administración de antibióticos.

Después de 24 horas, los graduados de goma introducidos en el tejido subcutáneo se eliminan. Puede haber paresia intestinal y retención urinaria.

Por lo general, al final de 2 - el comienzo de 3 días mejora la condición de la víctima. Después de 3-4 meses, impone un gran corsé de yeso. La persona lesionada se prescribe para tratamiento ambulatorio. Después de 4-6 meses, se retira el corsé. En este momento, el bloqueo óseo entre las vértebras rotas y adyacentes ya está determinado radiológicamente.

Debe tenerse en cuenta que en la radiografía, solo la parte cortical del trasplante suele ser claramente visible, y su gran parte esponjosa se pierde en la masa de los cuerpos vertebrales.

Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico primario temprano de las víctimas con fracturas penetrantes fracturadas por compresión cerrada de los cuerpos vertebrales lumbares, llevadas a cabo de acuerdo con el método propuesto por nosotros y descrito anteriormente, da un buen efecto. Con la ayuda de la intervención, se crean las condiciones para el inicio más rápido del bloqueo óseo. La eliminación de los discos dañados excluye la posibilidad de complicaciones tardías de los elementos de la médula espinal. El reemplazo parcial y, si es necesario, completo del cuerpo de la vértebra fracturada permite mantener la altura normal de la columna vertebral lesionada no vertebral para evitar el desarrollo de la deformación axial de la columna vertebral. El inicio de la fusión ósea en la región de las vértebras dañadas y adyacentes excluye la aparición de una inconsistencia funcional posterior de la columna vertebral.