Adicción: causas del desarrollo

Causas de dependencia

Cuando se les pregunta a los drogadictos por qué toman esta o aquella sustancia, la mayoría responde que quieren obtener un "zumbido". Por este medio, un estado alterado de conciencia caracterizado por sensaciones de placer o euforia. La naturaleza de las sensaciones obtenidas varía considerablemente según el tipo de sustancias utilizadas. Algunas personas informan que están tomando medicamentos para relajarse, eliminar el estrés o la depresión. Muy raramente hay una situación en la que el paciente toma analgésicos por un tiempo prolongado para deshacerse de dolor de cabeza crónico o dolor de espalda, y luego pierde el control sobre su uso. Sin embargo, si cada caso se analiza con más cuidado, entonces una respuesta simple es imposible. Casi siempre puede encontrar varias razones que llevaron a la formación de la dependencia. Estos factores se pueden dividir en tres grupos: relacionados con la sustancia misma, la persona que la consume (el "maestro") y las circunstancias externas. Se asemeja a enfermedades infecciosas, cuando la posibilidad de infección de una persona en contacto con el patógeno depende de varios factores.

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Factores relacionados con la naturaleza de la sustancia psicoactiva

Las sustancias psicoactivas difieren en su capacidad para evocar inmediatamente sensaciones placenteras. Con el uso de sustancias que causan rápidamente una intensa sensación de placer (euforia), la dependencia se forma más fácilmente. La formación de dependencia se asocia con el mecanismo de refuerzo positivo, por el cual una persona tiene la necesidad de tomar el medicamento una y otra vez. Cuanto más fuerte sea la capacidad de la droga para activar el mecanismo de refuerzo positivo, mayor es el riesgo de abuso. La capacidad del medicamento para activar el mecanismo de refuerzo positivo se puede evaluar en un modelo experimental. Con este fin, los animales de laboratorio reciben catéteres intravenosos a través de los cuales debe entrar la sustancia. Los catéteres están conectados a una bomba eléctrica, cuyo trabajo los animales pueden regular a través de una palanca especial. Como regla general, los animales como las ratas y los monos tienden a administrar más intensamente las drogas que causan dependencia en los seres humanos, y la relación de su actividad es aproximadamente la misma. Por lo tanto, con la ayuda de dicho modelo experimental, se puede evaluar la capacidad del fármaco para inducir dependencia.

Las propiedades de refuerzo de los medicamentos se asocian con su capacidad de elevar el nivel de dopamina en ciertas áreas del cerebro, especialmente en el núcleo accumbens (AE). La cocaína, la anfetamina, el etanol, los opioides y la nicotina pueden aumentar el nivel de dopamina extracelular en el PO. Usando microdiálisis, es posible medir el nivel de dopamina en el fluido extracelular en ratas que se mueven libremente o toman drogas narcóticas. Resultó que tanto en la obtención de alimentos dulces, y en la oportunidad de realizar relaciones sexuales en las estructuras cerebrales, hubo un aumento similar en el contenido de dopamina. Por el contrario, las drogas que bloquean los receptores de dopamina tienden a causar sensaciones desagradables (disforia); ni los animales ni las personas toman estas drogas de forma independiente en repetidas ocasiones. Aunque la relación causal entre el nivel de dopamina y la euforia o disforia no está completamente establecida, los resultados de los estudios de drogas de diversas clases dan testimonio de esta relación.

Múltiples factores independientes que influyen en el inicio y la continuación del uso de sustancias psicoactivas, el desarrollo del abuso y la dependencia

"Agente" (sustancia psicoactiva)

• Disponibilidad
• Precio:
• Grado de purificación y actividad
• La ruta de administración
• Masticación (absorción a través de la mucosa de la cavidad oral) Ingestión (absorción en el tracto gastrointestinal) Intranasal
• Inhalación parenteral (intravenosa subcutánea o intramuscular)
• La tasa de inicio y la terminación del efecto (farmacocinética) se determina simultáneamente por la naturaleza de la sustancia y las características del metabolismo humano.

"Jefe" (una persona que usa una sustancia psicoactiva)

• Herencia
• Tolerancia congénita
• La tasa de desarrollo de la tolerancia adquirida
• Probabilidad de experimentar la intoxicación como placer
• Síntomas mentales
• Experiencia previa y expectativas
• Inclinación al comportamiento de riesgo

Miércoles

• Condiciones sociales
• Relaciones en grupos sociales Influencia de pares, modelos a seguir
• Accesibilidad de otras formas de obtener placer o entretenimiento
• Oportunidades de trabajo y educación
• Estímulos reflejos condicional: los factores externos se asocian con la toma del medicamento después de que se reutiliza en el mismo entorno.

Las sustancias con una acción rápida a menudo causan dependencia. El efecto que ocurre poco después de tomar una sustancia de este tipo probablemente sea capaz de iniciar una secuencia de procesos que en última instancia conduce a una pérdida de control sobre el uso de la sustancia. El tiempo durante el cual la sustancia alcanza los receptores en el cerebro y su concentración depende de la vía de administración, la velocidad de absorción, las características metabólicas y la capacidad de penetrar en la barrera hematoencefálica. La historia de la cocaína demuestra claramente cómo la capacidad de la misma sustancia para cambiar puede causar dependencia al cambiar su forma y vía de administración. El uso de esta sustancia comenzó con la masticación de hojas de coca. En este caso, se libera alcaloide cocaína, que se absorbe lentamente a través de la mucosa oral. Como resultado, la concentración de cocaína en el cerebro aumenta muy lentamente. Por lo tanto, un ligero efecto psicoestimulante en la masticación de las hojas de coca se manifestó gradualmente. En este caso, durante varios miles de años, el uso de hojas de coca por los indios andinos, los casos de dependencia, si se observan, son extremadamente raros. A fines del siglo XIX, los químicos aprendieron a extraer cocaína de las hojas de coca. Por lo tanto, la cocaína pura estuvo disponible. Hubo una oportunidad de tomar cocaína en altas dosis en el interior (mientras se absorbía en el tracto gastrointestinal) o inhalar el polvo en la nariz para que absorbiera la mucosa nasal. En este último caso, la droga actuó más rápido, y su concentración en el cerebro fue mayor. Posteriormente, la solución de clorhidrato de cocaína se inyectó por vía intravenosa, lo que causó un desarrollo más rápido del efecto. Con cada uno de esos avances, se logró un nivel cada vez más alto de cocaína en el cerebro, y la velocidad de inicio de la acción aumentó, y con ella la capacidad de la sustancia para aumentar la dependencia también aumentó. Otro "logro" en los métodos de introducción de la cocaína se produjo en la década de 1980 y se asoció con la aparición del llamado "crack". Crack, que podría ser muy barato comprar directamente en la calle (por $ 1-3 por dosis), contenía un alcaloide de cocaína (base libre) que se evaporaba fácilmente cuando se calentaba. Al inhalar el crack cracker, se logró el mismo nivel de concentración de cocaína en la sangre que en la administración intravenosa. La vía de administración pulmonar es particularmente efectiva debido a la gran área de superficie para la absorción del fármaco en la sangre. La sangre con un alto contenido de cocaína regresa al corazón izquierdo y desde allí entra en un gran círculo de circulación sanguínea sin diluir la sangre venosa de otros departamentos. Por lo tanto, se crea una mayor concentración del fármaco en la sangre arterial que en la sangre venosa. Debido a esto, el medicamento ingresa rápidamente al cerebro. Es esta forma de introducir cocaína que prefieren las personas que abusan de la nicotina y la marihuana. Por lo tanto, la inhalación de vapores de crack causará dependencia más rápidamente que masticar hojas de coca, consumir cocaína en el interior o inhalar polvo de cocaína.

Aunque las características de la sustancia son muy importantes, no pueden explicar completamente por qué se desarrollan el abuso y la dependencia. La mayoría de las personas que prueban la droga no la usan repetidamente y no se vuelven adictas. Los "experimentos" incluso con sustancias que tienen un fuerte efecto reforzante (por ejemplo, la cocaína) conducen al desarrollo de la dependencia en solo un pequeño número de casos. El desarrollo de la dependencia, por lo tanto, depende de otros dos grupos de factores: las características de la persona que usa la droga y las circunstancias de su vida.

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Factores asociados con el consumidor de la sustancia (el "maestro")

La sensibilidad de las personas a las sustancias psicoactivas varía significativamente. Cuando a las diferentes personas se les administra la misma dosis de sustancia, su concentración en la sangre no es la misma. Estas variaciones se explican, al menos parcialmente, por las diferencias genéticamente determinadas en la absorción, el metabolismo y la excreción de la sustancia, así como en la sensibilidad de los receptores a los que afecta. Uno de los resultados de estas diferencias es que el efecto de la sustancia también se puede sentir subjetivamente de manera diferente. Es muy difícil para las personas separar la influencia de la herencia de la influencia del medio ambiente. La capacidad de evaluar el impacto de estos factores individualmente brinda investigación a niños que fueron confinados temprano y no tuvieron contacto con padres biológicos. Se observa que en el caso de los hijos biológicos de alcohólicos, la probabilidad de desarrollar alcoholismo es mayor, incluso si fueron adoptados por personas que no son adictas al alcohol. Sin embargo, el estudio del papel de los factores hereditarios en esta enfermedad muestra que en los hijos de alcohólicos el riesgo de alcoholismo es elevado, pero está predeterminado al 100%. Estos datos indican que esta es una enfermedad poligénica (multifactorial), cuyo desarrollo depende de muchos factores. En el estudio de gemelos idénticos que tienen el mismo conjunto de genes, el grado de concordancia para el alcoholismo no alcanza el 100%, sin embargo, es significativamente mayor que en el caso de los gemelos fraternos. Uno de los indicadores biológicos que afectan el desarrollo del alcoholismo es la tolerancia congénita al alcohol. Los estudios demuestran que los hijos de alcohólicos tienen una sensibilidad reducida al alcohol en comparación con los jóvenes de la misma edad (22 años) que tienen una experiencia similar de beber bebidas alcohólicas. La sensibilidad al alcohol se evaluó mediante el examen del efecto de dos dosis diferentes de alcohol sobre las funciones motoras y la sensación subjetiva de intoxicación. Cuando estos hombres fueron reexaminados después de 10 años, resultó que la comodidad, que era más tolerante (menos sensible) al alcohol a la edad de 22 años, más tarde a menudo desarrolló dependencia del alcohol. Aunque la presencia de tolerancia aumentó la probabilidad de alcoholismo independientemente de los antecedentes familiares, entre las personas con antecedentes familiares positivos, la proporción de individuos tolerantes fue mayor. Por supuesto, la tolerancia congénita al alcohol aún no convierte a una persona en alcohólica, pero aumenta significativamente la probabilidad de desarrollar esta enfermedad.

Los estudios demuestran que la calidad opuesta (resistencia al desarrollo del alcoholismo) también puede ser hereditaria. El etanol con alcohol deshidrogenasa se convierte en acetaldehído, que luego se metaboliza por aldehído hidrogenasa mitocondrial (ADCG2). A menudo hay una mutación en el gen ADGG2, por lo que la enzima puede ser menos efectiva. Este alelo mutante es especialmente prevalente entre la población de Asia y conduce a la acumulación de acetaldehído, un producto tóxico del alcohol. En los portadores de este alelo, una descarga muy desagradable de sangre en la cara ocurre después de 5-10 minutos después de beber alcohol. La probabilidad de desarrollar alcoholismo en esta categoría de personas es menor, pero su riesgo no se elimina por completo. Hay personas con una fuerte motivación para beber alcohol, que toleran estoicamente la sensación de la marea por el hecho de experimentar otros efectos del alcohol: pueden convertirse en alcohólicos. Por lo tanto, el desarrollo del alcoholismo no depende de un gen, sino de una variedad de factores genéticos. Por ejemplo, las personas con tolerancia hereditaria al alcohol y debido a esto propensas al desarrollo del alcoholismo pueden negarse a beber alcohol. Por el contrario, las personas que tienen alcohol causando una marea pueden seguir abusando de él.

Los trastornos psiquiátricos son otro factor importante que afecta el desarrollo de la adicción. Algunas drogas causan un alivio subjetivo inmediato de los síntomas mentales. Los pacientes con ansiedad, depresión, insomnio o algunas características psicológicas (p. Ej., Timidez) pueden descubrir inadvertidamente que algunas sustancias les alivian. Sin embargo, esta mejora demuestra ser temporal. Con el uso repetido, desarrollan tolerancia, y con el tiempo - uso compulsivo e incontrolado de drogas. La automedicación es una de las formas de atraer a la gente a esa trampa. Sin embargo, se desconoce la proporción de drogadictos que una vez comenzaron con el autotratamiento. Aunque a menudo se detectan trastornos mentales en personas que abusan de sustancias psicoactivas que buscan tratamiento, muchos de estos síntomas se desarrollan después de que la persona ha empezado a abusar de ellos. En general, las sustancias adictivas producen más trastornos psiquiátricos de los que facilitan.

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Factores Externos

El inicio y la continuación del uso de sustancias psicoactivas ilegales depende en gran medida de la influencia de las normas sociales y la presión de los padres. A veces los adolescentes toman drogas como protesta contra el poder de los padres o educadores. En algunas comunidades, los drogadictos y los distribuidores de drogas son modelos a seguir que son respetados y atractivos para los jóvenes. Otro factor importante es la inaccesibilidad de otros entretenimientos y oportunidades para el disfrute. Estos factores son especialmente importantes en comunidades con un bajo nivel educativo y alto desempleo. Por supuesto, estos factores no son únicos, pero potencian la influencia de otros factores descritos en las secciones anteriores.

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Fenómenos farmacológicos

Aunque el abuso y la dependencia - extremadamente compleja condición, las manifestaciones de las cuales dependen de muchas circunstancias, se caracterizan una serie de fenómenos farmacológicos comunes que se producen independientemente de factores sociales y psicológicos. En primer lugar, se caracterizan por un cambio en la respuesta del cuerpo a la administración repetida de la sustancia. La tolerancia es la variante más frecuente de cambiar la reacción con la administración repetida de la misma sustancia. Se puede definir como una disminución en la reacción a una sustancia cuando se reintroduce. Con el uso de métodos suficientemente sensibles para evaluar el efecto de una sustancia, se puede observar el desarrollo de tolerancia a algunos de sus efectos después de la primera dosis. Por lo tanto, la segunda dosis, incluso si se administra solo después de algunos días, causará un efecto levemente más pequeño que el primero. Con el tiempo, la tolerancia puede desarrollarse incluso a altas dosis de la sustancia. Por ejemplo, en una persona que nunca ha usado diazepam previamente, este medicamento por lo general causa un efecto sedante en una dosis de 5-10 mg. Pero aquellos que lo tomaron de nuevo para producir ciertos tipos de "alto", se puede desarrollar tolerancia a dosis de varios cientos de miligramos, y en algunos casos documentados de tolerancia marcada a dosis superiores a 1.000 mg por día.

Para algunos efectos de sustancias psicoactivas, la tolerancia ocurre más rápido que otros efectos. Entonces, con la introducción de opioides (por ejemplo, heroína), la tolerancia a la euforia se está desarrollando rápidamente, y los drogadictos se ven obligados a aumentar la dosis para "atrapar" este elusivo "zumbido". Por el contrario, la tolerancia a la acción de los opioides en los intestinos (debilitamiento de la función motora, estreñimiento) se desarrolla muy lentamente. La disociación entre la tolerancia a la acción eufórica y la acción sobre las funciones vitales (por ejemplo, la respiración o la presión sanguínea) puede ser la causa de consecuencias trágicas, incluida la muerte. Entre los adolescentes, el abuso de sedantes, como barbitúricos o metacualona, es bastante común. Cuando se reintroducen, para experimentar el estado de intoxicación y somnolencia, que perciben como "patadas", necesitan tomar dosis cada vez mayores. Desafortunadamente, la tolerancia a esta acción de los sedantes se está desarrollando más rápidamente que a la acción de estas sustancias sobre las funciones vitales del tallo. Esto significa que el índice terapéutico (la proporción de la dosis que causa el efecto tóxico y la dosis que causa el efecto deseado) se reduce. Debido a que la dosis previamente tomada ya no causa una sensación de "zumbido", estos jóvenes aumentan la dosis más allá del rango seguro. Y con el siguiente aumento, pueden alcanzar una dosis que suprime las funciones vitales, lo que provocará una caída repentina en la presión arterial o depresión respiratoria. Como resultado de tal sobredosis, puede ocurrir un desenlace fatal.

"Adicción iatrogénica". Este término se usa en aquellas situaciones en las que los pacientes desarrollan una predilección por el medicamento que se les prescribe y comienzan a usarlo en una dosis excesiva. Esta situación es relativamente rara, dada la gran cantidad de pacientes que toman medicamentos que pueden causar tolerancia y dependencia física. Un ejemplo son los pacientes con dolor crónico que toman el medicamento con más frecuencia de lo recetado por el médico. Si el médico tratante prescribe una cantidad limitada del medicamento, los pacientes pueden consultar a otros médicos, así como a los servicios de emergencia, sin su conocimiento, con la esperanza de obtener una cantidad adicional del medicamento. Debido a los temores previos al desarrollo de la adicción, muchos médicos restringen irrazonablemente la descarga de ciertas drogas y, por lo tanto, condenan a los pacientes, por ejemplo, que padecen síndromes de dolor, a sufrir innecesariamente. El desarrollo de la tolerancia y la dependencia física es una consecuencia inevitable del tratamiento crónico con opiáceos y algunas otras drogas, pero la tolerancia y la dependencia física en sí mismas no significan el desarrollo de la adicción.

La dependencia como una enfermedad del cerebro

La introducción constante de sustancias adictivas conduce a cambios persistentes en el comportamiento que tienen un carácter reflejo condicionado involuntario y persisten durante un largo tiempo, incluso con la abstinencia completa. Estas reacciones reflejas condicionadas o las huellas de memoria inducidas por sustancias psicoactivas pueden desempeñar un papel en el desarrollo de recurrencias del consumo compulsivo de drogas. Wickler (1973) fue el primero en llamar la atención sobre el papel del reflejo condicionado en la formación de la dependencia. Varios estudios han estudiado los cambios neuroquímicos, así como los cambios en el nivel de transcripción de genes asociados con la administración a largo plazo de sustancias psicoactivas. Los resultados de estos estudios no solo profundizan la comprensión de la naturaleza de la dependencia, sino que también abren nuevas oportunidades para su tratamiento y el desarrollo de enfoques terapéuticos similares a los utilizados para otras enfermedades crónicas.

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Daño socioeconómico al abuso de sustancias

Actualmente, en los Estados Unidos, los problemas clínicos más importantes son causados por cuatro sustancias: nicotina, alcohol etílico, cocaína y heroína. Solo en los Estados Unidos, de la nicotina contenida en el humo del tabaco, 450,000 personas mueren cada año. Según algunos informes, hasta 50,000 personas no fumadoras que están pasivamente expuestas al humo del tabaco también mueren en un año. Por lo tanto, la nicotina es el problema de salud pública más serio. En un año en los Estados Unidos, el alcoholismo inflige un daño económico a la sociedad de 100.000 millones de dólares y se cobra la vida de 100.000 personas, de las cuales 25.000 mueren en accidentes de tráfico. Las drogas ilegales, como la heroína y la cocaína, aunque su uso a menudo se asocia con la infección por el VIH y el delito, tienen menos probabilidades de causar la muerte: representan 20,000 casos por año. Sin embargo, el daño económico y social causado por el uso de drogas ilegales es enorme. El gobierno de los EE. UU. Asigna anualmente aproximadamente $ 140 mil millones para el programa "Guerra contra las drogas", y aproximadamente el 70% de esta cantidad va a varias medidas legales (por ejemplo, para combatir su proliferación).

Los adictos a menudo prefieren una de estas sustancias, centrándose, entre otras cosas, en su disponibilidad. Pero a menudo recurren a una combinación de drogas de diferentes grupos. El alcohol es una sustancia extendida que se combina con prácticamente todos los demás grupos de sustancias psicoactivas. Algunas combinaciones merecen mención especial debido a la sinergia de la acción de las sustancias combinadas. Un ejemplo podría ser una combinación de heroína y cocaína (la llamada "bola rápida"), que se analiza en la sección sobre dependencia de opioides. Al examinar a un paciente con signos de sobredosis o síntomas de abstinencia, el médico debe considerar la posibilidad de una combinación, ya que cada uno de los medicamentos puede requerir una terapia específica. Aproximadamente el 80% de los alcohólicos e incluso un porcentaje aún mayor de los que usan heroína también son fumadores. En estos casos, el tratamiento debe dirigirse a ambos tipos de dependencia. En primer lugar, el clínico debe llevar a cabo medidas médicas sobre el problema más urgente, que generalmente es la adicción al alcohol, la heroína o la cocaína. Sin embargo, en el curso del tratamiento, se debe prestar atención a la corrección de la adicción a la nicotina concomitante. No se puede ignorar la seria dependencia de la nicotina solo porque el principal problema es el abuso de alcohol o heroína.