Esclerodermia y daño renal: causas

Las causas de la esclerodermia no se han estudiado lo suficiente. En la actualidad en el desarrollo de la enfermedad, los factores ambientales son de gran importancia. Los efectos adversos exógenos y endógenos (infecciones, enfriamiento, la medicina, agentes industriales y químicos del hogar, vibración, estrés, los trastornos endocrinos), parece jugar un papel desencadenante en la aparición de la enfermedad en los individuos con predisposición genética. Este último fue confirmado por la detección de ciertos antígenos de histocompatibilidad: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A y otros - en pacientes con esclerodermia.

La patogénesis de la esclerodermia incluye tres enlaces principales: deterioro de la inmunidad, microcirculación y fibro-formación. El exceso de acumulación de matriz extracelular rica en colágeno en la piel y los órganos internos en la esclerodermia sistémica es la etapa final de un complejo proceso patogénico que combina mecanismos inmunes, vasculares y de formación de fibro. La interacción de estos mecanismos entre ellos es proporcionada por citoquinas, factores de crecimiento y otros mediadores, que son producidos por linfocitos, monocitos, plaquetas, células endoteliales y fibroblastos. En los últimos años, se ha establecido el papel de los trastornos inmunes en el desarrollo del daño vascular y la fibrosis en la esclerodermia sistémica.

• Inmunidad deteriorada. En pacientes con diferentes formas clínicas de la esclerosis sistémica con alta frecuencia revelar diversos autoanticuerpos, incluyendo específico - anginentromernye, antitopoizomeraznye (anteriormente conocido como AHM-Scl-70), anti-ARN polimerasa, y ANCA, antiendoteliales etc. Correlación entre específica detectada. Para autoanticuerpos esclerodermia sistémica y manifestaciones clínicas de marcadores genéticos de la enfermedad sugieren que ciertos portadores de HLA-antígenos asociados con la síntesis de diversos anticuerpos y el tiempo de formación subtipos de la enfermedad. Por lo tanto, se encontró que los autoanticuerpos anti-polimerasa de ARN con esclerosis sistémica cutánea difusa pueden estar asociados con una alta incidencia de daño renal y de mal pronóstico, un ANCA detecta con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal crónica.
• Perturbación de la microcirculación. Un papel importante en la patogenia de la esclerodermia sistémica es jugado por los trastornos microcirculatorios. Se basan en el daño al endotelio de las arterias pequeñas, lo que produce vasoespasmo, activación plaquetaria, desarrollo de coagulación intravascular de la sangre y proliferación de células miointímales. El resultado final de estos procesos es la vasoconstricción y la isquemia tisular. La causa de la activación de las células endoteliales puede ser daño mediado por el sistema inmune (citoquinas, anticuerpos) y el efecto de factores no inmunes (proteasas circulantes, lipoproteínas oxidadas, etc.). 
• Violación de fibro-formación. Los trastornos vasculares preceden a la fibrosis. En respuesta al daño, las células endoteliales liberan mediadores que pueden activar los fibroblastos perivasculares. Los fibroblastos de pacientes con esclerodermia sistémica sintetizan cantidades excesivas de fibronectina, proteoglicanos y especialmente colágeno tipos I y III, lo que lleva al desarrollo de la fibrosis. Las plaquetas activadas en áreas de daño endotelial liberan factores de crecimiento que mejoran el proceso de fibrosis. Por lo tanto, el exceso de la esclerodermia sistémica fibroobrazovanie no es un trastorno primario, sino más bien el resultado de los efectos complejos de citoquinas y otros mediadores, las células endoteliales y la arteria miointimalnye y fibroblastos. El fortalecimiento de la fibrosis se promueve por la isquemia del tejido, que se ha desarrollado como resultado del daño endotelial, la coagulación intravascular y el vasoespasmo. Los cambios estructurales en el lecho microcirculatorio con esclerodermia sistémica son la base de las manifestaciones orgánicas: piel, corazón, pulmón, TIG, daño renal, determinando en la mayoría de los casos el pronóstico de la enfermedad.

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Pathomorfología de la esclerodermia sistémica

En el corazón de la patología renal con esclerodermia sistémica se encuentra la lesión de las arterias renales de calibre medio y pequeño. Los cambios morfológicos varían según la gravedad y la gravedad de la lesión vascular.

En la nefropatía por esclerodermia aguda se observa macroscópicamente el tamaño normal y la superficie lisa de los riñones. Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda en un contexto de lesiones crónicas, la superficie de los riñones puede ser granular, con paralización hemorrágica e infartos múltiples. Identificar microscópicamente dos tipos de lesión vascular aguda:

• edema, hinchazón mucoide y proliferación de células intimales predominantemente interlobulares y en menor medida arterias arqueadas;
• necrosis fibrinoide de las arteriolas, incluidas las que llevan y exudan, así como los capilares glomerulares, indistinguibles de los cambios que se producen en la hipertensión maligna.

Como resultado de ambos tipos de daños, la luz del vaso afectado se estrecha significativamente, lo que también se ve facilitado por la agregación y fragmentación de los eritrocitos, lo que refleja los procesos de microangiopatía trombótica. Un estrechamiento agudo de los vasos conduce a la isquemia del tejido perfundido. Los cambios vasculares crónicos están representados por la fibroelastosis de la íntima de las arterias, el engrosamiento fibroso de la adventicia y la arteriolosclerosis.

Con el desarrollo de la nefropatía por escleroderma aguda severa, los cambios se desarrollan no solo en los vasos, sino también en los glomérulos. Hay trombos fibrinosos en las compuertas del glomérulo o en la luz de los capilares, que son de naturaleza focal o difusa, los fenómenos de la mesangiolisis, la hiperplasia de las células del sur.

Cambios crónicos en los glomérulos se presentan glomeruloesclerosis, similar a la observada en enfermedades que se producen con la coagulación intravascular de la sangre y la isquemia glomerular - síndrome hemolítico-urémico y la hipertensión maligna.

Junto con los cambios vasculares y glomerulares en la esclerodermia sistémica, también se observa tuberculosis tubulointersticial. En los casos graves de nefropatía por esclerodermia aguda, estos son infartos corticales con necrosis del parénquima, en los casos menos graves, infartos de pequeños grupos de túbulos. La lesión tubulointersticial crónica está representada por atrofia tubular, fibrosis e infiltración linfocítica de intersticio.

Variantes clínicas y patogénesis del daño renal en la esclerodermia sistémica

Nefropatía La esclerodermia es una patología vascular renal causada por lesiones oclusivas vasculares intrarrenales, lo que conduce a la isquemia de órganos y manifestando la hipertensión y disfunción renal de gravedad variable. Hay dos formas de daño renal en la esclerodermia sistémica: aguda y crónica.

• nefropatía aguda esclerodermia (SYN -. Riñón esclerodermia Verdadero, crisis de esclerodermia renal) - insuficiencia renal aguda, que se desarrolló en pacientes con esclerodermia sistémica en ausencia de otras causas de la nefropatía y fluye en la mayoría de los casos con hipertensión severa, a veces maligno.
• La nefropatía por esclerodermia crónica es una patología de síntomas bajos, que se basa en una reducción del flujo sanguíneo renal con una disminución posterior de la TFG. En las primeras etapas de la enfermedad, esto se establece mediante el aclaramiento de creatinina endógena (prueba de Reberg) o métodos de isótopos. Como regla, una disminución en la TFG se combina con proteinuria mínima o moderada, a menudo con hipertensión y signos iniciales de insuficiencia renal crónica.

En la patogénesis de ambas formas de nefropatía esclerodermia está dominado por trastornos vasculares, tanto estructurales como funcionales. Los cambios agudos patológicos (hinchazón mucoide de la íntima arterial, necrosis fibrinoide de las arteriolas, trombosis glomerular intracapilares, ataques al corazón de los riñones), que llevan un difuso pronunciada, crónicamente en pacientes con esclerodermia renal verdaderos, incluso en la ausencia de hipertensión grave. Cambio brusco focal puede ser detectada en algunos casos en pacientes con insuficiencia renal leve, hipertensión o proteinuria. Cambios crónicos como la esclerosis de la íntima arterial, arteriolosclerosis, glomeruloesclerosis, atrofia de túbulos, y característico fibrosis intersticial de los pacientes con esclerodermia lentamente progresiva nefropatía insuficiencia renal clínicamente estable, hipertensión moderada con proteinuria o sin ella. Cambios similares pueden observarse en pacientes que se sometieron a la esclerodermia nefropatía aguda, con lo cual la función renal no está completamente recuperado.

Además de los cambios estructurales que conducen a un estrechamiento de la luz de los vasos, un espasmo de las arterias renales pequeñas contribuye al desarrollo de la isquemia renal, lo que aumenta las alteraciones del flujo sanguíneo intrarrenal. En pacientes con nefropatía por escleroderma, la vasoconstricción funcional de los vasos intraorgánicos se considera un equivalente renal local del síndrome de Raynaud generalizado. El mecanismo de este fenómeno no se entiende completamente, sin embargo, el desarrollo del síndrome de Raynaud renal bajo la influencia del frío, como se muestra en una serie de estudios, da fe del importante papel del sistema nervioso simpático.

Una gran importancia en la génesis de la patología renal en la esclerodermia sistémica se asocia a la activación del SRAA. Se observaron niveles elevados de actividad de la renina en plasma en pacientes con esclerodermia renal cierto en el proceso de apertura, así como hipertensión moderada en el caso de la esclerodermia enfermedad renal crónica. Este hecho, combinado con un efecto beneficioso claro de los inhibidores de la ECA en la esclerodermia sistémica confirma la hipótesis de una implicación de la RAAS en violación del flujo sanguíneo renal. El mecanismo de este efecto se puede representar de la siguiente manera. La vasoconstricción funcional de los vasos renales establece cambios estructurales que conducen a una alteración de la perfusión renal. Se desarrolla como resultado de SUR isquemia acompañada por el aumento de la secreción de renina, la formación de una cantidad excesiva de la angiotensina II, que a su vez causa vasoconstricción general y localmente renal, agravando violación existente. Así, cuando RAAS esclerodermia activación nefropatía - un fenómeno secundario, que, sin embargo, hace una importante contribución a la formación de un círculo vicioso de la patología renal subyacente vasoconstricción y daño vascular.

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