Cáncer de próstata (cáncer de próstata): diagnóstico

Actualmente, el proceso de diagnóstico óptimo para el diagnóstico precoz y, por lo tanto, oportuno del cáncer de próstata incluye el examen rectal digital, la determinación de la actividad del PSA sérico y sus derivados.

Ultrasonido de próstata (transrectal, transabdominal) y biopsia de próstata multifocal transrectal. La estadificación clínica precisa es fundamental para elegir la estrategia de tratamiento óptima para los pacientes con cáncer de próstata y le permite determinar el resultado probable. Los métodos de diagnóstico que ayudan en el estudio de la prevalencia de la enfermedad. Examen rectal digital, determinación del nivel de PSA y grado de diferenciación tumoral, diagnóstico de radiación del cáncer de próstata (cáncer de próstata) y linfadenectomía pélvica.

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Examen rectal de los dedos

El examen rectal del dedo es la técnica diagnóstica básica para el examen primario de pacientes con adenoma de próstata. La simplicidad de su uso se combina con una precisión lo suficientemente baja de la prevalencia del proceso tumoral. El tacto rectal ayuda a detectar hasta 50.0% de los tumores con crecimiento extracapsular. Alrededor de la mitad de los casos de formas localizadas de cáncer de próstata, de acuerdo con el examen rectal digital, son etapas intraoperatorias T3 e incluso T4, lo que reduce el valor de esta técnica. Sin embargo, la simplicidad y el bajo costo hacen indispensable el examen rectal digital, tanto en el diagnóstico inicial como en la estadificación posterior. Especialmente en combinación con otros métodos. Antígeno prostático específico del suero PSA - serina proteasa, que produce casi exclusivamente el epitelio de la próstata. El valor normativo limitante de PSA es 4.0 ng / ml. Estudios recientes indican una frecuencia suficientemente alta de detección de casos clínicamente significativos de cáncer de próstata (hasta 26.9%) con valores más bajos de PSA. En este sentido, la mayoría de los autores extranjeros recomiendan realizar una biopsia de próstata con un aumento en los niveles de PSA de más de 2 ng / ml.

El nivel de PSA como un todo refleja la prevalencia y está directamente relacionado con la etapa patológica y el volumen del tumor. Muchos investigadores observan una clara correlación de los niveles séricos de PSA preoperatorios con la frecuencia de extensión extracapsular. Se demostró que existe un riesgo significativo de extensión extracapsular en pacientes con un nivel de PSA superior a 10,0 ng / ml. En esta categoría de pacientes, la probabilidad de diseminación extraprostática del tumor es aproximadamente 2 veces mayor que la de aquellos con PSA inferior a 10,0 ng / ml. Además, el 20% de los hombres con un nivel de PSA de más de 20,0 ng / ml y el 75% con un nivel de más de 50 ng / ml presenta una lesión de los ganglios linfáticos pélvicos regionales. El nivel de PSA superior a 50 ng / ml se asocia con un alto riesgo de proceso diseminado, y más de 100 ng / ml siempre indica metástasis a distancia.

En conexión con eso. Que el nivel de PSA depende de una serie de enfermedades concomitantes de la glándula (prostatitis, adenoma) y el grado de diferenciación del tumor, debe evaluarse junto con otros indicadores.

Con el fin de aumentar la especificidad del diagnóstico de cáncer de próstata (cáncer de próstata) ofrecer diversos parámetros de PSA (derivados), incluyendo importancia clínica son: el coeficiente de libre y PSA total (f / t-PSA) nivel de densidad anual valor de PSA crecimiento PSA zonas de próstata y transición, normas de edad y el período de duplicación del nivel de PSA. La mayor importancia clínica es la determinación de la proporción de PSA libre y unido (f / t-PSA). Si esta relación no supera el 7-10%, se trata principalmente de cáncer, mientras que el coeficiente alcanza el 25%, podemos decir con confianza sobre el adenoma de próstata. La densidad de PSA es la relación entre el nivel de PSA en suero y el volumen de próstata. Los valores del valor calculado que exceden 0.15 ng / (mlxcm ² ), testifican a favor del cáncer de próstata. El aumento anual de los niveles de PSA en las mediciones secuenciales de más de 0,75 ng / ml también significa un proceso maligno. Sin embargo, la especificidad de este indicador es bastante baja debido al uso de sistemas de prueba con diferente sensibilidad de umbral.

La aplicación de los últimos logros en biología molecular permite descubrir e introducir en la práctica nuevos marcadores tumorales con mayor sensibilidad y especificidad en comparación con el PSA. Entre las alternativas posibles se pueden identificar la definición de Hepsin, NMP 48 y otras más. Uno de los biomarcadores más prometedores es el PSA3 (DD3), que se puede determinar en la orina después de un examen rectal digital de la próstata. La sensibilidad y especificidad de este método es del 74 y 91%, respectivamente, lo que es de particular importancia en el grupo de PSA por debajo de 4,0 ng / ml.

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Biopsia de próstata

La biopsia de próstata es una etapa importante y necesaria en el diagnóstico del cáncer de próstata. No solo proporciona una verificación histológica del diagnóstico. Pero también permite evaluar la prevalencia del tumor y su tamaño, el grado de diferenciación y la naturaleza del crecimiento. Estos datos tienen una influencia decisiva en la definición del estadio clínico de la enfermedad y el pronóstico en un paciente en particular, así como en la elección del método de tratamiento.

Una técnica actualmente aceptada es una biopsia transrectal multifocal bajo control por ultrasonido con una aguja especial delgada especial. Una biopsia de aspiración ampliamente utilizada. Permitiendo solo confirmar la existencia de un tumor, pero no dando información confiable sobre la estructura histológica, se usan cada vez menos.

Con la introducción en la práctica clínica de la determinación del PSA en suero, las indicaciones para la biopsia se han ampliado.

Lecturas estándar:

• aumento en el nivel de PSA por encima del límite de edad: se considera un valor umbral de 4 ng / ml. Pero en pacientes menores de 50 años, este límite se reduce a 2.5 ng / ml;
• compactación, revelada en la próstata en el examen rectal digital;
• focos hipoecoicos detectados por TRUS;
• la necesidad de aclarar el estadio de la enfermedad y determinar el método de tratamiento para el cáncer de próstata confirmado en ausencia de datos adecuados (después de RTU, adenomectomía abierta), y también durante el seguimiento después de la radioterapia por sospecha de recaída.

Contraindicaciones para biopsia se pueden expresar las hemorroides, lo que dificulta que sostiene la sonda ultrasónica en el recto, proctitis, estado general grave del paciente, la agravación de enfermedades infecciosas, fiebre, la administración al paciente de fármacos que reducen la coagulación de la sangre.

El principio técnico principal es la biopsia sistémica, es decir Las columnas de tejido se toman no solo de áreas sospechosas, sino también de toda la zona periférica. Actualmente, la norma todavía consideran shestipolnuyu esquema (sextante) de biopsia que en la zona periférica de la próstata de cada fracción tomar en la tela de tres columnas: desde basal, media (entre la base y el ápice) y partes apicales de la glándula. Las columnas se obtienen de la bisectriz del ángulo entre la línea vertical y la línea recta que pasa a lo largo del borde de la próstata con un plano de exploración transversal. Se toman columnas adicionales de focos hipoecoicos o palpables.

En la actualidad, la técnica de inyecciones laterales es más prometedora. La cerca se toma a lo largo del borde del contorno de la glándula, asegurando la máxima representación del tejido de la zona periférica en la columna. Cada vez más extendido en los últimos años, los esquemas con 8. 10. 12 inyecciones o más, confirmando su ventaja, especialmente con PSA menos de 10 ng ml y con un volumen de próstata de más de 50 cm ². Por volumen de la próstata de menos de 50 cm ² de la biopsia fan técnica, en la que los seis inyecciones realizadas en un plano, pasa por el vértice de la próstata, lo que garantiza una captura más completa del tejido zona periférica.

Se toma una biopsia de vesículas seminales a un valor de PSA superior a 20 ng / ml, localización del tumor en las partes basales de la glándula, signos de invasión por ultrasonido.

Al evaluar la obtenida de material de biopsia, no sólo la presencia de adenocarcinoma de la próstata, pero la prevalencia de las lesiones (uno o ambos lóbulos de la glándula, el número de núcleos para el tumor y la localización de la medida de la frecuencia de detección de tejido tumoral o su extensión en cada bar), el grado de diferenciación de tumor Gleason, cápsulas glándula participación, vascular y la invasión perineural (como un signo de pronóstico desfavorable), y neoplasia intraepitelial prostática, especialmente a usted Oka grado, que se considera una condición precancerosa.

Dado que la ausencia de muestras de tejido de células cancerosas en muestras de biopsia no garantiza la ausencia de un tumor maligno, la cuestión de la necesidad de una biopsia repetida es natural. Indicaciones para biopsia repetida:

• La biopsia primaria reveló un alto grado de neoplasia intraepitelial prostática;
• la tendencia a aumentar la cantidad de PSA en un paciente con una biopsia primaria negativa, un aumento anual de PSA superior a 0,75 ng / ml;
• detección de un paciente con una biopsia negativa primaria de cambios previamente indetectables y / o ultrasónicos;
• sospechas de radioterapia no radicable en el proceso de observación de pacientes;
• falta de suficiente información sobre el tumor después de una biopsia de aspiración primaria.

Técnica re biopsia de próstata transrectal multifocal es diferente de la primera necesidad de tomar un columnas de tejido de biopsia no sólo desde la zona periférica de la próstata, sino también de la zona transitoria, ya que la probabilidad de detectar el cáncer en las biopsias primarios zona periférica negativo aumenta sustancialmente. Por lo tanto, el número de biopsias en un procedimiento repetido aumenta en comparación con la primera biopsia. Repita el procedimiento realizado después de 3-6 meses después de la primera.

Las complicaciones más comunes de la biopsia transrectal de la próstata son macrohematuria, hemospermia, hemorragia rectal, reacciones vegetovasculares. Fiebre, retención aguda de la orina, daño a la vejiga y la uretra. También existe la posibilidad de desarrollar un absceso de la próstata, la epididimitis. La diseminación de las células tumorales a lo largo de la aguja en el tejido de la próstata no ha demostrado tener significación clínica hasta la fecha, así como la posible diseminación hematógena del tumor como resultado de la biopsia.

Grado de diferenciación del cáncer de próstata (cáncer de próstata)

El grado de diferenciación del adenocarcinoma también afecta la frecuencia de la extensión extracapsular. La probabilidad de detección de extensión extracapsular en el material operativo con una suma de Gleason menor que 7 es de 3.7-16.0%, y para un total de 7 y más de 32-56%. Ekstaprostaticheskogo predicción precisión basado en la propagación de tumor y la cantidad de PSA Gleason (especialmente en pacientes con un PSA más de 10 ng / ml y la cantidad de un Gleason 7) excede considerablemente los resultados de MRI n son, respectivamente, 89,7% y 63,3%.

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Diagnóstico de radiación del cáncer de próstata (cáncer de próstata)

ETR, CT, MRI se utilizan en el diagnóstico y la estadificación preoperatoria con tres goles del cáncer de próstata: definición del grado de proceso de diseminación local (lesiones hipoecoicas, baño de tracción extracapsular y la invasión de vesículas seminales), el estado de los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis a distancia. Muchos estudios han mostrado diferencias en la exactitud de la determinación del grado de extensión local del cáncer de próstata entre la resonancia magnética y la ecografía transrectal. Se ha demostrado que la sensibilidad de las extensiones de presencia ETR investigación y extracapsular de localización de solamente 66,0% y una especificidad en el diagnóstico de cáncer de próstata - 46,0%.

La introducción en la práctica clínica de MRI con una espiral endorrectal permitió aumentar la sensibilidad y la especificidad del método en el diagnóstico de extensia extracapsular. Criterios de selección para tales grupos:

• más del 50.0% de las barras positivas obtenidas con biopsia de próstata con un nivel de PSA de menos de 4 ng / ml y un puntaje de Gleason de 7:
• Nivel de PSA 4-10 ng / ml para Gleason 5-7:
• Nivel de APE 10-20 ng / ml para la suma de Gleason 2-7

Suficientemente baja eficiencia de los métodos radiológicos en el diagnóstico de lesiones de los ganglios linfáticos regionales limita su uso. La mayoría de los autores consideran la idoneidad de la TC y la resonancia magnética para determinar la afectación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con cambios focales en el examen rectal digital como nodos "densidad hryaschevidnon" (alta probabilidad de extensiones extracapsular) y los resultados adversos de la biopsia de próstata (puntuación superior a 7 Gleason, invasión perineural) .

La presencia y prevalencia de metástasis en el hueso refleja claramente el pronóstico, y su detección temprana advierte al médico sobre posibles complicaciones. El método más sensible para detectar metástasis óseas es la gammagrafía. De acuerdo con su sensibilidad es superior a examen físico para determinar la actividad de la fosfatasa alcalina en el suero sanguíneo (en el 70% de los casos, las metástasis óseas es acompañada por aumento de la actividad de las isoformas de fosfatasa alcalina ósea), los rayos X. La probabilidad de la detección de metástasis en hueso con bajo PSA es pequeña, y no hay quejas durante PSA de menos de 20 ng / ml, tumores altamente y moderadamente diferenciados por gammagrafía puede prescindirse. Al mismo tiempo, con tumores de bajo grado y brotación de la cápsula, la osteoscintigrafía se muestra independientemente del nivel de PSA.

Linfadenectomía de zumbido

La linfadenectomía pélvica (abierta o laparoscópica) es el "estándar de oro" para determinar la prevalencia del proceso tumoral en los ganglios linfáticos regionales debido a la baja sensibilidad y especificidad de los métodos clínicos y de radiación. Entonces, de acuerdo con los nomogramas (tablas de Partin). La probabilidad de que los ganglios linfáticos regionales en la cantidad de Gleason de 8-10 es 8-34%, mientras que el examen histológico de eliminado disección de ganglios linfáticos en los nodos en este grupo de pacientes mostró la presencia de tumor en 55-87%. La linfadenectomía a menudo se realiza antes de varios métodos de tratamiento de pacientes con cáncer de próstata (retropúbica, prostatectomía perineal, radioterapia). Los criterios para realizar la linfadenectomía laparoscópica pélvica antes de la opción de tratamiento final no están definidos de manera definitiva. Con mayor frecuencia se realiza en pacientes con un puntaje de Gleason mayor a 8, una alta probabilidad de extensis extracapsular, según un examen rectal digital. El PSA es más de 20 ng / ml o la presencia de ganglios linfáticos agrandados según el diagnóstico de radiación del cáncer de próstata (cáncer de próstata).

Cabe señalar que el valor predictivo de los indicadores anteriores aumenta con su evaluación total. Gran contribución en esta área fue hecha por A.V. Partin et al., Que analizaron los resultados de la prostatectomía radical en varios miles de pacientes, creado nomogramas (tablas de Partin), lo que permite predecir la probabilidad de cáncer localizado de próstata, extensiones extracapsular, los ganglios linfáticos y las vesículas seminales en los pacientes. Estas tablas se han desarrollado sobre la base de los valores de comparación del nivel de PSA preoperatorio, suma de Gleason, los datos obtenidos en la biopsia de próstata y macropreparations patológicos firman los datos después de la operación.