Amiloidosis y daño renal: diagnóstico

Datos de inspección y examen físico

Los datos del examen difieren significativamente en pacientes con diferentes tipos de amiloidosis.

En la AA-amiloidosis secundaria, el 80% de los pacientes consultan a un médico durante el inicio del síndrome nefrótico de diversa gravedad. La principal queja de estos pacientes es la hinchazón de diferente gravedad y los síntomas de predisposición a la enfermedad de la amiloidosis: artritis reumatoide, osteomielitis, enfermedad periódica, etc.

El cuadro clínico más grave y diverso es característico de la amiloidosis AL. Los principales síntomas de la amiloidosis de los riñones son disnea de diversos grados, fenómenos de ortostatismo, afecciones sincopales causadas por una combinación de amiloidosis del corazón e hipotensión ortostática; generalmente en pacientes se observó hinchazón debido al síndrome nefrótico y, en menor medida, insuficiencia circulatoria. Se caracteriza por una pérdida significativa de peso corporal (9-18 kg) debido al trofismo muscular en pacientes con polineuropatía amiloide periférica. Otra razón para la pérdida de peso es la diarrea motora, que se observa en el 25% de los pacientes debido al daño amiloide de los plexos nerviosos intestinales, con menor frecuencia (4-5%) debido al verdadero síndrome de absorción alterada. Cuando se examinan pacientes, generalmente se observa un aumento en el hígado y / o el bazo. El hígado es denso, indoloro, con un borde plano, a menudo gigantesco.

Una característica específica que distingue a la amiloidosis AL de otros tipos es la macroglosia y la pseudohipertrofia de los músculos periféricos. La infiltración de amiloide en la lengua y la región sublingual causa un fuerte aumento de la misma. Puede no caber en la boca; las funciones de masticación y del habla están rotas, los pacientes a menudo se alteran; el habla se vuelve inarticulada A diferencia de la macroglosia amiloide, un aumento en la lengua con hipotiroidismo y anemia es causado por la hinchazón del tejido intersticial y, por lo tanto, no se acompaña de una compactación significativa del tejido de la lengua y no viola su función. La infiltración del músculo amiloide va acompañada de su pseudohipertrofia, un alivio muscular mejorado con una disminución significativa de la fuerza muscular.

Otro síntoma específico de la amiloidosis de tipo AL es la hemorragia periorbitaria, generalmente causada por tos, esfuerzo, que se compara con "ojos de mapache" o "anteojos" hemorrágicos. Las hemorragias continúan progresando, surgen con la fricción de la piel, el afeitado, la palpación del abdomen, cubren áreas importantes del cuerpo y provocan la formación de trastornos tróficos en la piel, hasta úlceras por decúbito.

Las manifestaciones clínicas de otros tipos de amiloidosis dependen de la localización principal de los depósitos de amiloide y su prevalencia, a veces significativa, mientras que el cuadro clínico puede parecerse a la manifestación de la amiloidosis AL.

Diagnóstico de laboratorio de la amiloidosis renal

En un estudio clínico de sangre, se observa un aumento persistente y significativo en la VSG, a menudo ya en las primeras etapas de la enfermedad. La anemia es un síntoma raro de amiloidosis, que se desarrolla principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Casi la mitad de los pacientes con AA y AL-amiloidosis tipos de exposiciones trombocitosis, que, junto con la aparición de glóbulos rojos circulantes con terneros Jolly considerarse como una manifestación de hyposplenism funcional como resultado de las lesiones amiloides del bazo.

Casi el 90% de los pacientes con amiloidosis tipo AL en la sangre detecta inmunoglobulina monoclonal (gradiente M) con electroforesis convencional; más informativo es el uso de la inmunoelectroforesis con inmunofijación. M gradiente de concentración en pacientes con amiloidosis primaria AL-alcanza los valores propios de mieloma múltiple (> 30 g / l en la sangre y 2,5 g / día en la orina). Para AL-tipo amiloidosis caracteriza por la presencia de proteína Bene Jones en la orina, el método más preciso para determinar que es inmunoelectroforesis con inmunofijación. También se ha desarrollado un método para la determinación de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en la sangre, que es más adecuado no solo para el diagnóstico altamente sensible del gradiente M, sino también para controlar el curso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento.

Además immunoforeticheskogo identificar gammapatía monoclonal todos los pacientes con de tipo amiloidosis AL con el fin de identificar discrasias de células plasmáticas - causas de este tipo de amiloidosis, un estudio realizado mielogramas: para la amiloidosis primaria número de células plasmáticas es promedio de 5%, pero 20% de los pacientes que excede 10%; en la amiloidosis asociada con el mieloma múltiple, las células plasmáticas cantidad media supera el 15%.

Diagnóstico instrumental de la amiloidosis de los riñones

Asumiendo sobre la base de datos clínicos y de laboratorio, la amiloidosis debe confirmarse morfológicamente mediante la detección de amiloide en biopsias de tejido.

Si se sospecha el tipo AL de amiloidosis, se realiza una punción de la médula ósea y / o trepanobiopsia. El recuento de células plasmáticas y la coloración amiloidea contribuyen a la diferenciación de las variantes primaria y asociada a mieloma de la amiloidosis tipo AL y, además, al diagnóstico de amiloidosis en sí. Se observa un resultado positivo de la investigación de la médula ósea sobre el amiloide en el 60% de los pacientes con amiloidosis tipo AL.

Procedimiento de diagnóstico FIND-onnuyu biopsias de aspiración sencillo y seguro de la grasa subcutánea en la que el amiloide detectaron en el 80% de los de tipo amiloidosis AL. Las ventajas de este procedimiento, excepto informatividad también incluyen rareza de sangrado, por lo que puede utilizar este método en pacientes con alteración de la coagulación de la sangre (pacientes con amiloidosis primaria a menudo tienen una deficiencia de factor de coagulación X, en la que se puede desarrollar la hemorragia).

El diagnóstico de la amiloidosis renal requiere una biopsia de la mucosa rectal, el riñón y el hígado. Una biopsia de la mucosa y la capa submucosa del recto permite la detección de amiloide en el 70% de los pacientes y la biopsia renal, en casi el 100% de los casos. En pacientes con síndrome del túnel carpiano, el amiloide se somete a un tejido extraído durante la descompresión.

El material de biopsia para la detección de amiloide debe teñirse de rojo Congo. Amiloide microscopía de luz aparece como masa eosinofílica amorfa de color rosa o naranja, y microscopía de luz polarizada muestran una luminiscencia verde manzana de estas secciones, debido al fenómeno de la birrefringencia. La coloración de la tioflavina T, en la que se determina la fluorescencia de color verde claro, es más sensible pero menos específica, por lo que se recomienda aplicar ambos métodos de color para un diagnóstico más preciso de la amiloidosis.

El diagnóstico morfológico moderno de la amiloidosis implica no solo la detección, sino también la tipificación del amiloide, ya que su tipo determina las tácticas terapéuticas. Para escribir, la muestra más comúnmente utilizada es el permanganato de potasio. Cuando se tratan preparaciones teñidas de rojo Congo con una solución al 5% de permanganato potásico, el amiloide tipo AA pierde color y pierde la propiedad de birrefringencia, mientras que el amiloide tipo AL los retiene. Uso de guanidina alcalino permite la diferenciación entre AA y la amiloidosis AL-tipos de la desaparición de las preparaciones Congo colorante boca-positivas después del procesamiento de guanidina alcalino - durante 30 min (tipo AA) o 1 a 2 horas (no de tipo AA). Sin embargo, los métodos de color no son lo suficientemente confiables para establecer el tipo de amiloide.

El método más eficaz de escribir consideran inmunohistoquímica amiloide usando antisueros para los principales tipos de proteína amiloide (específicos contra la proteína AA-AT, cadenas ligeras de inmunoglobulina, transtiretina y beta ₂ microglobulina).

Un método valioso para evaluar los depósitos de amiloide in vivo es la gammagrafía con radioisótopos con un ¹³¹ -beta beta-componente marcado . El método permite controlar la distribución y el volumen de amiloide en órganos y tejidos en todas las etapas del desarrollo de la enfermedad, incluso durante el tratamiento. El principio del método se basa en el hecho de que la etiqueta componente de suero de leche P específicamente y reversiblemente se une a todos los tipos de fibrillas de amiloide y se incluye en los depósitos de amiloide en proporción a su volumen, que se visualiza en una serie gammagrafía. En pacientes con amiloidosis de diálisis, un método gammagráfico alternativo es el uso de beta ₂ -microglobulina marcada con radioisótopos .