Tratamiento de la psoriasis: fototerapia, tratamiento local y sistémico

El tratamiento de la psoriasis es diversa e incluye emolientes, ácido salicílico, preparaciones de alquitrán, antralina, corticosteroides, calcipotriol, tazaroteno, metotrexato, retinoides, inmunosupresores, agentes inmunoterapéuticos y fototerapia.

Fototerapia

La fototerapia generalmente se usa para tratar pacientes con psoriasis avanzada. El mecanismo de acción es desconocido, aunque los rayos UVB inhiben la síntesis de ADN. La fototerapia con psoraleno y la radiación ultravioleta del espectro A, el uso de metoxipsoraleno, fotosensibilizadores se acompaña de ondas largas de UVA (330-360 nm). La fototerapia tiene un efecto antiproliferativo y promueve la normalización de la diferenciación de los queratinocitos. La dosificación inicial con fototerapia es pequeña, pero se puede aumentar en el futuro. La sobredosis de medicamentos o UVA puede causar quemaduras graves. Aunque esta forma de tratamiento es más fácil que el uso de remedios locales, puede desarrollarse una remisión a largo plazo, pero el tratamiento repetido puede causar cáncer de piel. El uso oral de retinoides requiere menos luz ultravioleta. Un espectro estrecho de UVB es un tratamiento efectivo y no requiere psoraleno. La terapia con láser Excimer es un tipo de fototerapia que utiliza un espectro extremadamente estrecho de ondas largas.

Fotoquimioterapia sistémica (general) (terapia PUVA). En ausencia de contraindicaciones para FTX, la sensibilidad de la piel del paciente a la radiación ultravioleta se determina necesariamente. Para hacer esto, use biodoza, o MED (dosis mínima eritematosa), es decir, la duración mínima de la irradiación, en la que hay un enrojecimiento de la piel claramente definido. Biodozy expresa en minutos o en una cantidad de energía por unidad de área: mJ / cm ² (UV-B), o J / cm ². La terapia PUVA es más efectiva en la forma vulgar de la psoriasis. La purificación de la piel de las erupciones psoriásicas en un 75-90% se observa después de 15-20 procedimientos de terapia con PUVA.

Fototerapia selectiva (SFT). En SFT, los rayos ultravioleta de onda media (UV-B) se utilizan a una longitud de onda de 315-320 nm. La terapia comienza con una dosis de rayos UV-B igual a 0.05-0.1 J / cm ² por el método de exposiciones de 4 6 veces por semana con un aumento gradual de la dosis de UV-B por 0.1 J / cm ² para cada procedimiento posterior. El curso del tratamiento generalmente implica 25-30 procedimientos.

Retinoides aromáticos (AR). Neotigazone se usa a razón de 0.5 mg por 1 kg del peso del paciente. Si es necesario, la dosis del medicamento puede aumentarse a 1 mg por 1 kg del peso del paciente por día. El curso del tratamiento dura de 6 a 8 semanas. Neotigazone tiene un buen efecto terapéutico en el tratamiento de la artritis psoriásica, la psoriasis de palmas y plantas, con lesiones psoriáticas de las placas ungueales.

Terapia Re-PUVA. Este método de terapia se basa en el uso combinado de terapia PUVA y AR. Al mismo tiempo, la dosis de OVNI y AR disminuye significativamente (casi la mitad de la dosis). La terapia Re-PUVA tiene un efecto terapéutico pronunciado en el tratamiento de la eritrodermia psoriásica (después de eliminar los fenómenos agudos), la psoriasis vulgar persistente y severa con fugas, la artritis psoriásica.

Medicamentos tópicos para la psoriasis

La elección de los medios para la terapia externa de la psoriasis es extensa y depende de la etapa y la forma clínica de la enfermedad. El uso de medicamentos locales reduce la inflamación, la descamación y la infiltración de la piel. Tales preparaciones incluyen ungüentos y cremas que contienen ácido salicílico (2%), azufre (2-10%), urea (10%), digranol (0,25-3%), y las cremas, ungüentos de glucocorticoides (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen, etc.) y lociones (con daño en el cuero cabelludo), dependiendo de la etapa y el curso clínico de la enfermedad. Los inmunomoduladores locales (elidel, protopic) y calcipatriol, la aplicación de citostáticos también son efectivos.

Los emolientes incluyen cremas, ungüentos, vaselina, parafina y aceites vegetales. Reducen la descamación y son más efectivos cuando se usan 2 veces al día o inmediatamente después del baño. Los focos pueden volverse más rojos después de eliminar el peeling. Los emolientes son seguros y deben usarse en formas leves a moderadas de la enfermedad.

El ácido salicílico es un queratolítico que suaviza las escamas, facilita su eliminación y aumenta la absorción de otras drogas, especialmente ayuda con el tratamiento del cuero cabelludo, ya que la descamación de la piel puede ser bastante fuerte.

Subtipos de Psoriasis

Subtipo	Descripción	Tratamiento y pronóstico
Psoriasis en forma de lágrima	La apariencia aguda de numerosas placas en el tronco en niños y jóvenes con un diámetro de 0,5 a 1,5 cm después de la faringitis estreptocócica	Tratamiento: antibióticos para la infección por estreptococos Pronóstico: bueno con tratamiento constante
Eritrodermia psoriásica	Formación gradual o repentina de eritema común con / sin formación de placa. Muy a menudo ocurre debido al uso incorrecto de glucocorticoides sistémicos o locales o fototerapia	Tratamiento: medicamentos sistémicos potentes (p. Ej., Metotrexato, ciclosporina) o terapia local intensiva. El alquitrán, la antralina y la fototerapia pueden causar una exacerbación Pronóstico: bueno al eliminar los factores causales
Psoriasis pustular común	Aparición súbita de eritema común con pústulas	Tratamiento: uso de retinoides sistémicos Pronóstico: posible desenlace fatal debido a un paro cardíaco
Psoriasis pustular de las palmas y los pies	Gradual que comienza con la formación de pústulas profundas en las palmas y plantas de los pies, que pueden ser dolorosas y llevar a la discapacidad. Erupciones típicas pueden estar ausentes	Tratamiento: uso de retinoides sistémicos
Psoriasis de pliegues grandes	Psoriasis de regiones inguinales, glúteas, axilas, podkridinnoy, áreas detrás de la oreja y el pene con carne no removida. Se pueden formar grietas en el centro o a lo largo de los bordes de las lesiones	Tratamiento: aplicación tópica de glucocorticoides de actividad mínima. El alquitrán o la antralina pueden provocar irritación
Psoriasis de las uñas	Formación de picaduras, granularidad, manchas, decoloración y / o compactación de placas ungueales con / sin desprendimiento (onicólisis). Puede parecerse a una infección por hongos. Ocurre en 30-50% de pacientes con otras formas de psoriasis	Tratamiento: se somete bien a una terapia sistémica. Posible inyección de glucocorticoides en las lesiones Pronóstico: generalmente es difícil de tratar
Akrodermatit Gallopo	La derrota de las partes distales de las extremidades, a veces solo un dedo, seguido de la formación de escamas	Tratamiento: uso de retinoides sistémicos, calcipotriol

Los ungüentos, soluciones y champús que contienen alquitrán de hulla tienen efectos antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de los queratinocitos. Típicamente preparados de alquitrán de aplicarse durante la noche y se lavaron de distancia, en la mañana, también es posible utilizarlos en combinación con glucocorticoides o la aplicación tópica cuando se expone a la luz natural o artificial en el rango ultravioleta (280-320 nm), con un aumento gradual de la exposición (modo Gekermana).

Antralin - una sustancia de aplicación tópica, tiene un efecto anti-proliferativo y antiinflamatorio, cuyo mecanismo es desconocido. La dosis efectiva es 0,1% de crema o ungüento con un aumento de la sustancia al 1%. Antralin puede causar irritación y coloración de la piel, por lo que debe tener cuidado cuando se usa en áreas de intertriginoznyh. La irritación y la tinción pueden evitarse mediante la eliminación de antralina después de 20-30 minutos después de la aplicación. Cuando se usa antralina liposomal, hay mucho menos inconveniente.

Los glucocorticoides generalmente se usan externamente, pero se pueden inyectar internamente. Los glucocorticoides sistémicos pueden acelerar el desarrollo de psoriasis pustulosa, no deben usarse en ninguna forma de psoriasis. Los glucocorticoides de aplicación tópica se usan 2 veces al día, a veces con antralina o alquitrán de hulla, se aplican antes de acostarse. Los glucocorticoides son más efectivos cuando se aplican durante la noche con el uso de apósitos oclusivos. Las cremas se usan durante todo el día sin el uso de vendajes. La elección de los glucocorticoides según la clase de actividad se determina de acuerdo con la extensión de la lesión. A medida que mejora la condición de los focos, los glucocorticoides deben usarse con menos frecuencia o con una actividad menor para minimizar la formación de estrías y telangiectasias. Idealmente, después de aproximadamente 3 semanas, reemplace los glucocorticoides con emolientes durante 1-2 semanas. Esto limitará la dosificación de glucocorticoides y evitará la taquifilaxia. La aplicación externa de glucocorticoides se vuelve costosa debido a la necesidad de una mayor cantidad del medicamento (aproximadamente 1 onza, o 30 g) cuando se trata todo el cuerpo. El uso de glucocorticoides durante un largo período de tiempo en superficies corporales grandes puede agravar la afección. Con lesiones pequeñas, infiltradas, limitadas o comunes, el uso de glucocorticoides fuertes con el uso de apósitos oclusivos por la noche con el reemplazo por la mañana es efectivo. La recaída después del cese de la aplicación tópica de glucocorticoides ocurre antes que cuando se usan otros medios.

Calcipotriol es un análogo de la vitamina D, que promueve la normalización de la proliferación y los queratinocitos queratinocitos. Se puede usar en combinación con glucocorticoides tópicos (por ejemplo, el calcipotriol se puede usar los días de semana y los glucocorticoides los fines de semana).

El tazaroteno es un retinoide tópico, menos efectivo que los glucocorticoides, pero es útil como un remedio adicional.

Tratamiento sistémico de la psoriasis

La administración oral de metotrexato - el tratamiento más eficaz de las formas graves de psoriasis, artritis psoriásica en particular, o eritrodermia psoriásica, psoriasis pustular, o que no son tratables por agentes locales o de la fototerapia con psoraleno y ultravioleta del espectro de radiación de A.

El metotrexato inhibe la proliferación de células epidérmicas. Debe controlar constantemente la fórmula sanguínea, la función renal y el hígado. El régimen de dosificación es diverso, por lo tanto, solo un médico especializado en este campo puede recetar metotrexato. El metotrexato se usa ampliamente en el tratamiento de casos especialmente graves de psoriasis refractaria (artropatía, pustulosa, eritrodermia) y otros procesos linfoproliferativos. Por lo general, se receta diariamente en 2 dosis divididas de 2,5 mg o 5 mg una vez al día por vía intramuscular durante 5 días, seguido de un descanso de 3 días. En otro esquema, el metotrexato se toma en dosis de hasta 25 mg por vía oral o de 25-30 mg por vía intramuscular, o por vía intravenosa una vez a la semana. Para lograr una remisión clínica de la psoriasis, generalmente se realizan 4 o 5 ciclos de este tipo. La experiencia clínica muestra que el metotrexato (EBEWE), junto con un alto efecto terapéutico, tiene menos efectos secundarios. Para evitar efectos secundarios, es recomendable combinarlo con folinato cálcico.

Retinoides sistémicos (acitretina, isotretinoína) pueden ser eficaces en la psoriasis actual persistente vulgaris, psoriasis pustular (para la que el tratamiento es preferible usar isotretinoína) y psoriasis palmoplantar. Debido a los efectos teratogénicos y la presencia a largo plazo de la acitretina en el cuerpo que no puede ser tomado por mujeres embarazadas, y debe evitar el embarazo durante al menos 2 años después de la interrupción del tratamiento. Las restricciones para el embarazo también existen cuando se usa isotretinoína, pero no permanece en el cuerpo por más de 1 mes. El tratamiento a largo plazo puede causar una hiperostosis esquelética idiopática generalizada.

La ciclosporina es un inmunosupresor que puede usarse para tratar formas graves de psoriasis. El curso del tratamiento se lleva a cabo durante varios meses (a veces hasta 1 año), alternando con otros tipos de terapia. El impacto sobre los riñones y la exposición prolongada al sistema inmune interfieren con el uso a largo plazo. La ciclosporina A (sandimmun-neoral) se administra por vía oral a una dosis de 3-4 mg / kg / día. La ciclosporina está indicada para pacientes con formas graves de psoriasis, cuando la terapia convencional es ineficaz o existen contraindicaciones para otros métodos de tratamiento.

Otros inmunosupresores, como el ácido úrico, 6-tioguanina y micofenolato mofetil, no son totalmente seguros y se usan solo en la psoriasis persistente.

Agentes inmunoterapéuticos incluyen inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa (etanercept e infliximab), alefacept y efalizumab. Los inhibidores de TNF-alfa conducen a la resolución de la psoriasis, pero su seguridad todavía se está estudiando. Alefacept - mezcla recombinante de proteína humana que consiste en CD2, vinculada a antígeno leucocitario asociado a la función (LFA) 3 de tipo y el fragmento Fc de humano IgG _v alefacept inhibe número de células T de memoria, sin poner en peligro los propios cantidad células T y eficazmente previene la formación de placas. Efalizumab - anticuerpos monoclonales, que se une competitivamente CD 11a subgrupo LFA-1, bloqueando así la actividad de células-T.

Los glucocorticoides prescritos para pustular, psoriasis artropática y eritrodermia psoriásica cuando otros métodos de terapia sistémica está contraindicado en pacientes fueron menos eficaces o efecto ausente. Es aconsejable usar triamcinalona o dexametasona, en lugar de prednisolona. La dosis de la hormona se determina individualmente según la gravedad y el curso clínico de la psoriasis. Por lo general, se prescriben dosis pequeñas (25-30 mg / día) o medias (40-50 mg / día).

En los últimos años, hemos desarrollado e introducido en la práctica clínica fundamentalmente nuevo grupo de fármacos, conocido como los agentes "biológicos" que actúan selectivamente en ciertos enlaces en la patogénesis de la enfermedad y en un grado mínimo - la función normal del sistema inmune. Las preparaciones de infliximab y etanercept bloquean el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), reducen su actividad y, como resultado, el proceso inflamatorio en el brote disminuye. Estos medicamentos están aprobados en la terapia de la psoriasis y la artritis psoriásica. Otros agentes "biológicos", zalizumab y alefacept, son antagonistas de las células T y, en consecuencia, bloquean estas células. Están indicados para el tratamiento de la psoriasis sola.

La elección de la terapia para la psoriasis

La elección de un fármaco específico y combinaciones requiere una estrecha cooperación con el paciente, teniendo en cuenta la posibilidad de reacciones adversas. No existe una combinación ideal separada, pero se deben seguir métodos simples de tratamiento. Es preferible usar monoterapia, pero la terapia combinada también es la norma. La terapia de rotación consiste en reemplazar un tipo de tratamiento por otro después de 1-2 años para reducir los efectos adversos del uso crónico y controlar la resistencia de la enfermedad. El tratamiento consecutivo consiste en el uso inicial de agentes potentes (por ejemplo, ciclosporina) para lograr rápidamente el resultado, seguido del uso de medios más seguros.

Para el tratamiento de la psoriasis leve, pueden usarse emolientes, queratolíticos, alquitrán, glucocorticoides locales, calcipotriol y / o antralina solos o en combinación. Tal vez el uso de la luz del sol, pero esto puede causar una exacerbación de la enfermedad.

Al tratar la forma de psoriasis medio pesada con la formación de placas, se debe usar fototerapia o medicamentos orales. Los inmunosupresores se usan para el control rápido a corto plazo de la enfermedad y para formas graves de la enfermedad. La inmunoterapia se usa para formas moderadas y graves de la enfermedad, sin respuesta a otros métodos de tratamiento.

Las placas en la piel del cuero cabelludo son difíciles de tratar, resistentes a la terapia sistémica, ya que el cabello interfiere con la aplicación de medicamentos y protege la piel de los rayos UV. Una solución de ácido salicílico 10% en el aceite de petróleo se puede frotar en el cuero cabelludo antes de acostarse manualmente o con un cepillo de dientes, y luego poner en un gorro de ducha para aumentar la penetración y para evitar la contaminación y lavar en la mañana. Se pueden aplicar soluciones cosméticamente más aceptables de glucocorticoides durante todo el día. El tratamiento de la psoriasis debe continuar hasta que se logre el efecto. Al mantener una placas estables puede utilizar intralesional acetónido de triamcinolona obkalyvanie en solución salina 2,5 o 5 mg / ml, dependiendo del tamaño y la severidad de las lesiones. Las inyecciones pueden provocar atrofia local, que generalmente es reversible.