Tratamiento de la escoliosis

Según las ideas modernas, la prevención de la escoliosis idiopática es prácticamente imposible debido a la falta de una teoría de origen generalmente aceptada y evidente, por lo que el tratamiento de la escoliosis requiere puntualidad.

Solo puede tratarse de prevenir el desarrollo de formas graves de la enfermedad. Para ello, es necesario llevar a cabo un cribado de detección de niños en edad preescolar y escolar. Lo mejor es el método de KOMOT, el equipo para el que se desarrolla en versiones estacionarias y móviles. Durante la encuesta de selección, se identifican varios grupos de niños.

• El primero de ellos son los niños sanos, que solo necesitan exámenes preventivos de rutina.
• El segundo - niños, que mostraron una clara violación del relieve de la superficie dorsal del tronco. Necesitan un examen enfocado del ortopedista, así como espondilografía en una posición de pie. Los datos de la espondilografía permiten distinguir tres subgrupos de pacientes que lo necesitan y diversas tácticas terapéuticas.
• Los pacientes con deformidades menores a 20 ° necesitan una observación dinámica del ortopedista hasta la edad de finalización de la formación del esqueleto con espondilografía de control periódica (1 cada 6 meses).
• Con una deformación de 20 a 40 grados, está indicado el tratamiento conservador complejo de la escoliosis.
• La escoliosis con un ángulo de Cobb de más de 40 ° se considera una indicación para la intervención quirúrgica.

Tratamiento conservador de la escoliosis

Si el arco escoliótico inicial es menor a 20 °, el paciente pasa sobre el segundo subgrupo que requiere tratamiento conservador. Hasta la fecha, el mejor es el tratamiento de la escoliosis en estos pacientes en un internado especializado, donde los niños están bajo la supervisión constante de un podólogo y obtener la terapia combinada, tradicionalmente incluyendo tratamiento ortopédico con descarga espinal y durante el entrenamiento, con ejercicios de corrección y general, masaje, natación , fisioterapia, descarga psicológica. Es importante enfatizar que el uso de medicina manual u otros similares a ellos para corregir la forma de la columna vertebral está contraindicado categóricamente en cualquier tipo de deformidad de la columna vertebral.

El internado debe estar equipado con una instalación para tomografía computarizada, que permite reducir la carga de radiación durante los exámenes de control. En la presencia de progresión documentada de deformidad escoliótica, la corsé se muestra con el uso de corsés correctivos (¡no de fijación!), Que permiten influir activamente en la columna deforme. La corsoterapia, que proporciona un control constante de la condición del corsé y los esfuerzos correctivos, también se lleva a cabo en una escuela especializada e internado. Si el tratamiento conservador de la escoliosis complejo es correcto debido a la progresión de alta tensión potencia, cuyo valor supera los 40 ° Cobb, debe tener en cuenta el período del paciente en la clínica para el tratamiento quirúrgico de la espina dorsal.

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Corsetoterapia de escoliosis idiopática

Al desarrollar los principios de construcción de medios protésicos y ortopédicos para el tratamiento de pacientes con escoliosis, el mayor interés está en comprender las regularidades biomecánicas que determinan la preservación de la posición vertical del tronco.

Con la escoliosis idiopática, la masa del cuerpo, creando un momento estático en el plano frontal, se opone por esfuerzos no idénticos, pero diferentes de los músculos paravertebrales. En consecuencia, el paciente se caracteriza por la acción asimétrica escoliosis del peso corporal y el trabajo antigravitacional unilateral de sus músculos y ligamentos.

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Principios básicos de construcción de corsés

Primero: el tratamiento de la escoliosis debe proporcionar una reducción en el efecto de deformación del peso corporal. El momento de masa estática de un cuerpo puede reducirse por medio de soportes externos, a lo largo de los cuales una parte de la masa corporal se transmite directamente a la pelvis. Este principio de construir corsés era conocido desde hace mucho tiempo. Pero se logró un efecto de descarga notable con la inserción de un reposacabezas conectado por neumáticos longitudinales a la pelvis. Los ejemplos incluyen el corsé de Milwaukee y el corsé CSRPP.

La segunda forma es reducir la influencia deformante del peso corporal: el acercamiento de la línea, a lo largo del cual pesa el peso del cuerpo, a la parte curva de la columna vertebral. Esto se logra cambiando la relación de las partes del tronco en el corsé. Si el paciente retiene la postura corregida, el momento de masa estática del cuerpo disminuye, lo que implica una disminución de las fuerzas antigravitacionales de los músculos paravertebrales. Como resultado, la presión sobre las vértebras disminuye.

La mayoría de los corsés actualmente usados están equipados con neumáticos dispuestos transversalmente. En el lado de estos neumáticos, tres fuerzas horizontales actúan sobre el tronco. Uno de ellos actúa sobre el tronco en la región de la parte superior de la curvatura, los otros dos están dirigidos en la dirección opuesta, se aplican arriba y debajo de la sección de la curvatura.

Por lo tanto, hay varios principios biomecánicos básicos para construir corsés: descargar la columna vertebral, corregir la curvatura, retener los movimientos máximos del tronco, mantener activamente la postura en el corsé.

La mayoría de los diseños modernos de corsé combinan varios efectos en la columna vertebral. Sin embargo, la mayor importancia se atribuye a aquellos que proporcionan actividad muscular activa en el corsé.

El corsé de Milwaukee es uno de los sistemas más extendidos. Sistema de corsé de Boston, corsé Stagnfra, grupo de dispositivos ortopédicos Shede, corsés CSRIIRP.

El programa estándar de usar un corsé para la escoliosis idiopática es de 23 horas al día, realmente muy pocos pacientes adolescentes aceptan este programa. Los programas de uso parcial de un corsé pueden ser más efectivos que los programas para el uso completo de un corsé. Prácticamente se lleva a cabo de la siguiente manera: uso completo del corsé durante aproximadamente 9 meses (o con una corrección inicial del 90%) - durante 6 meses. Si en este momento todos los factores son favorables, el paciente puede completar el programa de corsé con un corsé durante 16-18 horas al día.

Otro tipo de programa para usar un corsé es solo durante una noche de sueño. Con este fin, a mediados de la década de 1980, se desarrolló el aparato de tórax lumbosacro y ortopedia Charleston. Los resultados iniciales del uso de este dispositivo son comparables con los resultados del uso de otros dispositivos ortopédicos de bajo perfil.

Todos los programas existentes para la corsetoterapia siguen siendo imperfectos, ya que no pueden influir en la eliminación de la causa de la enfermedad, sino que solo afectan algunas de sus manifestaciones mecánicas.

Hablar sobre el resultado exitoso del tratamiento con corsé puede ser solo después de un largo tiempo (un promedio de 5 años) después del final de la aplicación del corsé. Si se alcanza este resultado en pacientes con riesgo de progresión significativa del arco y si, al final del impacto del corsé, la magnitud del arco escoliótico no es mayor que antes del inicio del tratamiento.

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Tratamiento quirúrgico de la escoliosis

Historia del tratamiento de la escoliosis

La historia del tratamiento de la escoliosis es mucho más larga que la historia de la ortopedia. En el papiro de Howard Smith (2500 aC), se describen las enfermedades y lesiones de los constructores de las pirámides egipcias. En aquel entonces, en la antigüedad, había referencias a las deformaciones vertebrales y su incurable. Hipócrates (460-370 aC) formuló los principios de corrección, aplicados durante muchos siglos después de ella: compresión transversal en la parte superior de la joroba en combinación con la tracción longitudinal. Galeno (131-201) introdujo los términos "escoliosis", "cifosis", "lordosis", "estrofosis" (rotación de la espina escoliótica) en la práctica. En Asklepion en Pergamon, donde trabajó, trataron de corregir las deformidades de la columna vertebral con ejercicios activos y pasivos, incluida la gimnasia respiratoria. Estos fueron los primeros pasos en la aplicación de la gimnasia médica. Los médicos de la Edad Media no hicieron cambios significativos en este enfoque.

Ambroise Pare (1510-1590) fue el primero en describir la escoliosis congénita y llegó a la conclusión de que la compresión de la médula espinal era la causa de la paraplejía. Usó corsés de metal para corregir las deformidades de la columna vertebral. Tales corsés fueron descritos por el autor en 1575.

El consultor real y decano de la Escuela de Medicina de París Nicolas Andry (1658-1742) compartió la opinión de Hipócrates y argumentó que una mesa espinal adecuada necesitaba un estiramiento espinal adecuado. Los corsés, que eran una parte integral del baño de las jóvenes, siguiendo el consejo de Andry, deberían cambiarse a medida que el paciente crezca.

El médico suizo Jean-Andre Venel (1740-1791), obstetra y ortopedista, creó la primera clínica ortopédica del mundo en 1780 en la ciudad de Orb (Suiza).

A principios del siglo XIX, casi todos los cirujanos conocidos se dedicaban al tratamiento de la escoliosis. Interesado en ortopedia, pero protésicos e ingenieros lograron éxitos especiales. En esta época, los hermanos Timothy y William Sheldrake se hicieron más famosos en Inglaterra, quienes introdujeron corsés con resortes en práctica.

En el siglo XIX, difundido, especialmente en Alemania, recibió gimnasia correctiva en el tratamiento de la escoliosis. El sueco Peter Henrik Ling (1776 - 1839) creó un sistema de ejercicio conocido como la "gimnasia sueca".

Al mismo tiempo, comenzó el desarrollo del tratamiento quirúrgico de la escoliosis. El anatomista y cirujano francés Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) realizó en 1835 y París la primera miotomía para corregir la escoliosis.

En 1865, el médico inglés W. Adams describió en su conferencia una tendencia a rotar las vértebras, lo que llevó a la formación de una joroba costal en la escoliosis estructural. Este enfoque de diagnóstico todavía lleva su nombre.

Otra contribución importante al problema del tratamiento de la escoliosis fue realizada por el inglés J. W, Sayre (1877), quien aplicó los corsés de yeso correctivo utilizados previamente solo con la enfermedad de Pott.

El descubrimiento de los rayos X jugó un papel gigante en el estudio de las deformaciones de la columna vertebral.

A fines del siglo XIX, aparecieron los métodos quirúrgicos para el tratamiento de la escoliosis, que todavía se usan en forma pura o en modificaciones. El famoso hippie alemán Richard von Volkmarm (1830-1889) produjo la primera toracoplastia. En Rusia, PP Vreden realizó la primera toracoplastia para la joroba costal, que tenía hasta 1924 observaciones de 15 pacientes.

Fritz Lange 1864-1952) - autor del método de estabilización de la columna en la espondilitis tuberculosa mediante alambres metálicos que fijaban las apófisis espinosas. Probablemente, esta fue la primera experiencia de metalloimplantación en vertebrología.

El tratamiento quirúrgico moderno de la escoliosis comenzó no mucho antes de la Primera Guerra Mundial. La prioridad absoluta pertenece al cirujano estadounidense Russel Hibbs (1869-1932). En 1911, informó sobre tres casos de tuberculosis, tratados con una glandular, y luego sugirió utilizar este método en la escoliosis. Que se llevó a cabo en 1914, y en 1931 publicó los resultados de la espondilodesis en 360 pacientes.

Otro estadounidense, John Cobb (1903-1967), inventó un método para medir la curvatura escolítica en una radiografía, que todavía se utiliza en la actualidad. Cobb fue uno de los que introdujo activamente métodos de tratamiento quirúrgico de la escoliosis. En 1952, publicó los resultados de la espondilodesis dorsal en 672 pacientes durante un período de más de 15 años.

Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial, la Asociación Estadounidense de Ortopedia emitió un comité encabezado por los Shands, que se propuso investigar el estado del problema de la escoliosis y determinar el método terapéutico más efectivo. En 1941, este comité llegó a las siguientes conclusiones.

La queja principal de los pacientes está relacionada con un defecto cosmético. El tratamiento conservador de la escoliosis previene la progresión de la escoliosis en el 40% de los pacientes, en el 60% restante de los pacientes la deformación progresa.

El tratamiento correctivo de la escoliosis con tracción y corsés sin espondilodesis es ineficaz.

La autocorrección de la curvatura después de una espondilodease brinda oportunidades para la retención de la corrección y un resultado positivo.

Después de este informe, el tratamiento quirúrgico de la escoliosis no se puso a prueba. La tracción directa en la columna vertebral con la ayuda de un halo fue propuesta por Nickel y Repu en 1959. Este dispositivo ha encontrado la aplicación y la preparación preoperatoria de pacientes con escoliosis y cifosis.

Una importante contribución al desarrollo de la cirugía de escoliosis fue realizada por el ortopedista estadounidense John Moe. En 1958 publicó los resultados de la espondilodiosis dorsal en 266 pacientes. En este trabajo, Moe hizo hincapié en la necesidad de una destrucción completa de las articulaciones arqueadas en toda el área de la fusión espinal con la habitación y el área de defecto de los injertos adicionales. Esta técnica permitió reducir la cantidad de resultados infructuosos del 65 al 14%,

En 1955, por primera vez, una operación de epífisis fue realizada por el famoso ortopedista inglés R. Rof. Trató de limitar el crecimiento de las vértebras y la altura en el lado convexo de la deformación y así lograr la autocorrección de la curvatura en el proceso de crecimiento adicional del paciente.

El fundador de la vertebrología rusa Ya.L. Tsivyan, y en 1961, por primera vez, usó escoliosis ventral espondilodesis (auto o alotía). El propósito de la operación es limitar la torsión continua de las vértebras y, por lo tanto, la progresión de la deformidad. La intervención quirúrgica se basa en la idea del gran ortopedista ruso V.D. Chaklin.

Las ideas de la corrección interna del metal se estaban gestando, volando en el aire. Cabe mencionar el desarrollo Allan, propuesto un tipo de jack dos soportes que están montados en las apófisis transversas de las vértebras en el extremo cóncavo de la deformación y se unieron a la barra cilíndrica hueca (en adelante mejorado Kazmin AV) en forma de Y; endocorrectores Wejsflog (1960) y Wenger (1961), endocorrector de primavera A. Gruca (1958). Todos estos dispositivos ahora representan solo un interés histórico. La primera instrumentación vertebral, utilizada hasta ahora y considerada como el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la escoliosis, es la descendencia de Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Tratamiento de escoliosis y técnica de CDI en casos especiales

Escoliosis torácica y toracolumbar rígida y rígida

Este grupo debe incluir deformaciones escolióticas de aproximadamente 75-90 ° Cobb. En estas cepas derotiruyuschy maniobrar ineficaces o prácticamente inviable debido a los cambios de torsión en bruto en la parte superior de la curvatura arco primario A este respecto, los autores propusieron un método, una técnica llamada de tres varilla.

Dos varillas en el lado cóncavo - de longitud desigual. Uno - entre las vértebras terminales del arco (largo), el segundo - entre las vértebras intermedias (corto). Se establece primero una longitud de varilla corta de 6-8 cm. El tallo largo se dobla previamente de acuerdo con el perfil sagital normal de la columna torácica y lumbar. Los esfuerzos de distracción se aplican a ambas barras. Luego, dos varillas DTT están atadas y atraídas entre sí para reducir el ángulo de deformación. El vástago en el lado convexo, precurvado, se establece en el estado de compresión del gancho, como se describió anteriormente. Al final de la operación, las barras largas están conectadas por dos DTT más.

En aquellos casos en que los espondilogramas con una pendiente lateral muestran un grado extremo de rigidez de la deformación, es necesario realizar una intervención preparatoria para movilizar la columna vertebral. Puede consistir en la extirpación de discos intervertebrales durante el arco de curvatura principal y / o la movilización dorsal (disección del aparato ligamentoso, resección de los procesos articulares). Ambas operaciones (movilización y corrección mediante el CDI toolkit) realizan una etapa.

Deformidades dobles del cofre

El problema es que es necesario corregir ambos arcos con restauración de toda la cifosis torácica. Por lo tanto, no puede girar la varilla en ambos arcos y una dirección. Hay dos formas de resolver este problema.

• La primera manera en el lado cóncavo del arco torácico inferior suele ser ganchos y una vara establecidos para la rotación y la formación de cifosis, como en las típicas deformidades de tórax. A continuación, la varilla se implanta en el lado cóncavo de la parte superior curvatura para restaurar cifosis por desrotación, pero la barra debe ser largo, para ser capaz de tomar y una curvatura convexa hacia la parte inferior, y en este nivel debe varilla de empuje neutral vértice de arco inferior para mejorar de rotación. En las vértebras del extremo inferior del lado convexo del arco inferior, se monta un gancho, trabajando, naturalmente, en la compresión. Finalmente, se implanta un lado convexo de la curvatura superior con una varilla corta conectada al conector, que se ubica a lo largo de la concavidad de la ducha inferior.
• La segunda manera es usar dos varillas largas dobladas de acuerdo con el contorno sagital necesario de la columna vertebral e insertarlas consistentemente en los ganchos, aplicando tracción y presión solamente, pero sin rotación. La corrección se obtendrá solo a lo largo del eje de ambas varillas.

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Escoliosis de cypo lumbar

Para restaurar o mantener el contorno sagital normal de la columna lumbar, es necesario unir los medios huesos de las vértebras y, por lo tanto, cualquier fuerza de distracción aplicada al lado cóncavo de la deformación será perjudicial. Para lograr el resultado deseado, la corrección se realiza aplicando compresión en el lado convexo del arco. La primera varilla se introduce en los ganchos en el lado convexo del arco, después de que se dobla bajo la lordosis lumbar normal, y luego girar de manera que la zona lumbar arco punta y ventralmente desplazan a la línea media. Esto se logra mediante una corrección de microplane. Muchos cirujanos prefieren usar tornillos pediculados en lugar de ganchos en el departamento de tijera de la columna vertebral, en el ápice del arco o en la región de la vértebra terminal. Esto proporciona un mayor grado de corrección y corrige de forma más segura el efecto resultante.

La segunda varilla, menos curva que la primera, se implanta en el lado cóncavo de la curvatura en el modo de distracción. Debería aumentar la apertura del lado cóncavo y fortalecer algo la déntancia desplazando la vértebra apical en la dirección dorsal. La construcción se completa instalando dos TDT.

Ejecutando deformaciones

Las deformaciones de más de 90 ° se refieren a esta categoría. Por lo general, tales deformaciones son el resultado de la progresión maligna de la escoliosis juvenil e infantil que no se han tratado o tratado de manera inapropiada (por ejemplo, mediante terapia manual). Muy a menudo, la magnitud de estas deformaciones alcanza 130 ° -150 ° Cobb, que se acompaña de una gran distorsión de la forma del tronco. El tórax se desplaza hacia la convexidad del arco escoliótico y distalmente de forma tal que las costillas inferiores se hunden en la cavidad de la pelvis grande. La deformación del esqueleto con inevitabilidad afecta las funciones de los organones internos (principalmente, el corazón y los pulmones).

Movilización general de los más estructuralmente alterado el arco en forma de escisión 4-6 disco intervertebral le permite obtener con la ayuda de CDI una corrección muy significativa como la deformación real, y el resto del cuerpo reduce en gran medida defecto cosmético. Es aconsejable realizar ambas intervenciones bajo la misma anestesia. Inicialmente, el acceso ventral se realiza mediante una discectomía y una fusión intersomática ventral, para lo cual es óptimo utilizar autoinjertos de la costilla resecada. La corrección de la deformación mediante instrumentación CDI y espondilodesis dorsal se realiza luego mediante autotensión. En casos de deformaciones descuidadas, es extremadamente importante formar las pinzas superior e inferior, cada una de las cuales debe incluir un mínimo de cuatro ganchos. Los ganchos apicales e intermedios desempeñan un papel algo menor, especialmente porque su configuración es difícil con los cambios anatómicos característicos del grado extremo de torsión.

Un tratamiento algo más radical de la escoliosis con las deformidades más severas de la columna vertebral es utilizado por Tokunaga et al. En el curso de la intervención ventral, el hueso esponjoso se elimina por completo de los cuerpos vertebrales en el vértice de la deformidad y los discos intervertebrales correspondientes. Como resultado, se forma una cavidad significativa, cuyas paredes están representadas por las placas terminales de los cuerpos vertebrales. Se coloca autosty - un hueso esponjoso remoto y fragmentos de una costilla resecada. Esta técnica, según los autores, permite obtener un mayor grado de movilidad de la columna y, en el futuro, un bloqueo óseo confiable durante el arco de curvatura.