¿Cómo prevenir el accidente cerebrovascular isquémico?

Cribado

Para la prevención del ictus isquémico, la detección de los factores de riesgo y las condiciones patológicas que conducen al desarrollo de isquemia focal aguda e infarto cerebral es de importancia práctica.

Dada la estrecha relación de lesiones obstructivas de las arterias braquiocefálica con accidente cerebrovascular isquémico y amplio desarrollo de métodos quirúrgicos para la prevención del flujo de sangre cerebral, prometiendo dirección - el uso de técnicas de diagnóstico de ultrasonido para la detección de las lesiones de la arteria braquiocefálica, seguido de un conjunto de medidas preventivas, incluidos los métodos quirúrgicos. Por lo general, el examen de las lesiones obstructivas de las arterias braquiocefálicas se realiza en personas mayores de 40 años 1-2 veces al año. La detección de enfermedades cardíacas, en particular la fibrilación auricular, también se reconoce como un objetivo importante para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico.

Prevención primaria del accidente cerebrovascular isquémico

El objetivo principal del sistema de prevención del accidente cerebrovascular es reducir la morbilidad general y reducir la frecuencia de las muertes. Las medidas dirigidas a la prevención primaria del accidente cerebrovascular se basan en la estrategia social de la población de prevención de enfermedades cerebrovasculares a nivel estatal (estrategia de masas) y prevención médica (estrategia de alto riesgo).

La masa es la estrategia para lograr un cambio positivo para cada persona en la población general, actuando sobre los factores de riesgo modificables. Estrategia de alto riesgo proporciona la detección precoz de los pacientes en alto riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular (por ejemplo, hipertensión o estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria carótida interna) seguido de un fármaco preventivo y cirugía vascular (si es necesario), lo que permite reducir la incidencia de accidente cerebrovascular en un 50%. La prevención del ictus debe ser individualizada e incluyen medidas no farmacológicas, dirigida de fármacos o tratamiento angiosurgical.

Los esfuerzos para mejorar la nación están determinados por cuatro estrategias principales: el desarrollo de políticas nacionales, el fortalecimiento de los recursos humanos y de la organización, la difusión de información y la capacitación de los médicos de atención primaria.

La estrategia de masas (población) tiene como objetivo informar a la población sobre los factores de riesgo modificados asociados con el estilo de vida y la posibilidad de su corrección. La estructura de las medidas preventivas incluye informar a la población sobre los factores de riesgo a través de los medios de comunicación y emitir folletos y carteles especiales, así como un examen médico de la población de acuerdo con el algoritmo de prevención primaria. De acuerdo con este algoritmo, de acuerdo con los resultados del examen y la consulta de especialistas limitados, los pacientes son referidos a diferentes grupos de dispensarios:

• grupo A: prácticamente saludable (examen repetido en 2-3 años);
• grupo B: individuos con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pero sin manifestaciones clínicas de trastornos neurológicos, y pacientes con ruido carotídeo en la auscultación de los vasos del cuello;
• grupo B: pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y manifestaciones clínicas de trastornos neurológicos.

Así, de acuerdo con los resultados de la encuesta, se identifica un contingente de pacientes más susceptibles al desarrollo de enfermedades cerebrovasculares, una categoría de alto riesgo, los grupos B y B.

Los pacientes en grupos de alto riesgo (B y C) con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida deben recibir recomendaciones dirigidas a mantener un estilo de vida saludable: dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol. Comer alimentos y dietas saludables, aumentar la actividad física, mantener un índice de masa corporal de menos de 25 kg / m ² o reducir el peso corporal en un 5-10% del original.

La normalización de la presión arterial puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en un 40%, el nivel objetivo de presión debe ser inferior a 140/90 mm Hg, con un nivel particularmente importante de presión diastólica.

Cuando la diabetes es importante para mantener la concentración óptima de glucosa en la sangre.

A los pacientes con fibrilación auricular se les recetan anticoagulantes (generalmente warfarina) o agentes antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico).

Con estenosis de las arterias carótidas en más de 60%, incluso asintomáticos, considere la posibilidad de endarterectomía teniendo en cuenta la edad de los pacientes y el riesgo de complicaciones postoperatorias. En los últimos años, se ha utilizado la angioplastia de vasos (colocación de stents).

Cabe señalar la importancia de dejar de fumar o de reducir significativamente el número de cigarrillos fumados, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular es de 1 a 6 veces mayor en los fumadores que en los no fumadores. Durante el primer año después de dejar de fumar, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico disminuye en un 50%, y después de 2-5 años vuelve al nivel de riesgo en los no fumadores.

El efecto protector del ejercicio parcialmente asociada con disminución del peso corporal y la presión arterial, así como su papel en la reducción del contenido de fibrinógeno y aumentar la actividad fibrinolítica del activador del plasminógeno tisular en la concentración plasmática de alta densidad de lipoproteínas de tolerancia a la glucosa.

Se les debe recomendar a todos los pacientes que reduzcan el consumo de sal de mesa, aumenten el consumo de frutas y verduras y al menos 2 veces a la semana para comer pescado. En las personas que comen pescado graso y salmón 2-4 veces por semana, el riesgo de accidente cerebrovascular se reduce en un 48% en comparación con aquellos que incluyen pescado en su dieta solo una vez a la semana.

En los últimos 5 años puesto en marcha varios programas destinados a la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: un programa para combatir la hipertensión, el Programa Nacional Integrado de Enfermedades No Transmisibles de la Intervención (CINDI), programa de examen clínico de la población ocupada con el lanzamiento de los grupos de alto riesgo y prevención. La introducción de la prevención primaria puede prevenir al menos 150 casos de accidente cerebrovascular por 100 000 habitantes en 3-5 años.

Prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico

Ahora se ha establecido que los pacientes supervivientes de un accidente cerebrovascular, la probabilidad de que cerebrovascular recurrente alcanza el 30%, que es 9 veces mayor que en la población general. Se muestra que el riesgo total de accidentes cerebrovasculares recurrentes durante los primeros 2 años después de sufrir un accidente cerebrovascular es 4-14%, y en el primer mes del accidente cerebrovascular isquémico recurrente ocurre en 2-3% de los supervivientes, en el primer año - al 10-16%, y luego - alrededor del 5% por año. Frecuencia de carrera recurrente en el primer año es diferente para diferentes variantes clínicas de infarto cerebral: el infarto total en la carótida es 6%, un lacunar - 9%, en el infarto parcial en carótida - 17%, en el infarto en la cuenca vertebrobasilar - 20% . Del mismo modo, las personas que han sufrido ataques isquémicos transitorios también están en riesgo. En el primer año después de su riesgo absoluto de accidente cerebrovascular es de aproximadamente 12% para estudios de población y el 7% - en la serie hospital, el riesgo relativo es 12 veces mayor en comparación con los pacientes de la misma edad y sexo sin un ataque isquémico transitorio.

Se muestra que la prevención secundaria individualizada del accidente cerebrovascular reduce el riesgo de violación repetida de la circulación cerebral en un 28-30%. En general, los costos económicos de la prevención del accidente cerebrovascular son mucho menores que los costos requeridos para el tratamiento y la rehabilitación médica y social de los pacientes con accidente cerebrovascular, así como su pensión de discapacidad. Estos datos muestran cuán importante es desarrollar un sistema adecuado que evite las repetidas violaciones de la circulación cerebral.

Los datos de numerosos estudios internacionales y las revisiones sistemáticas muestran, por regla general, la eficacia de uno de los ámbitos de la prevención secundaria del ictus, mientras que los mayores resultados se puede lograr mediante el uso de un conjunto de medidas preventivas. Un programa integral de prevención secundaria del ictus basado en los principios de la medicina basada en la evidencia y el enfoque politerapevticheskom. Incluye cuatro áreas: hipotensores (diuréticos, conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima), (agentes antiplaquetarios, anticoagulantes indirectos) antitrombóticos, terapia de reducción de lípidos (estatinas), así como el tratamiento quirúrgico de las estenosis de las arterias carótidas (endaterektomiya carótida).

Por lo tanto, hasta la fecha, se han identificado los siguientes enfoques para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular:

• elección individual del programa de medidas preventivas según factores de riesgo, tipo y variante clínica del accidente cerebrovascular transferido, enfermedades concomitantes;
• una combinación de diferentes efectos terapéuticos;
• continuidad y duración del tratamiento preventivo.

El objetivo de la prevención secundaria del ictus cerebral, basado en el enfoque individual de las intervenciones terapéuticas, - para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otra enfermedad vascular cerebral, un aumento en la duración de la vida de los pacientes (por ejemplo, infarto de miocardio, trombosis vascular periférica, embolia pulmonar, y otros.). Los criterios directo directo para evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas incluyen una reducción en la incidencia de accidente cerebrovascular recurrente y un aumento en la esperanza de vida.

Los criterios que determinan la elección de estrategias para la prevención secundaria del ictus cerebral son los siguientes:

• factores de riesgo para apoplejía;
• tipo de ataque patogénico, presente y previo;
• resultados del examen instrumental y de laboratorio, incluida la evaluación del estado de las arterias principales de la cabeza y los vasos intracerebrales, el sistema cardiovascular, las propiedades reológicas de la sangre y la hemostasia;
• enfermedades concomitantes y su terapia;
• seguridad, tolerabilidad individual y contraindicaciones para el uso de un medicamento en particular.

La prevención secundaria individual del accidente cerebrovascular debe comenzar en un hospital con una enfermedad de 2 a 3 días. Si la prevención secundaria no se recomienda en el hospital o el paciente fue tratado en el hogar, la selección de la terapia lleva un neurólogo de la clínica sobre la base de una mayor investigación (si no no antes había sido), incluyendo ECG, si es necesario, un Holter (para eliminar las arritmias transitorias y detectar la fibrilación arritmia), y métodos ultrasónicos (para determinar el grado de estenosis de las arterias cerebrales) y la investigación de lípidos en sangre (para determinar giperlipid emmy). La observación del paciente después de la selección de la terapia se lleva a cabo en el ambulatorio médico general con una frecuencia de 1 cada 3 meses durante el primer año, y en el futuro - cada seis meses. Durante las visitas, evalúe el estado del paciente y analice todo lo sucedido desde la última visita (trastornos vasculares, hospitalizaciones, efectos secundarios).

Terapia antihipertensiva

La presión arterial elevada es el factor de riesgo más importante para desarrollar apoplejía cerebral. Meta-análisis de cuatro estudios clínicos aleatorizados que examinaron la eficacia de los diuréticos y atenolol beta-bloqueador con la hipertensión en pacientes con accidente cerebrovascular, independientemente del nivel de la presión arterial, mostraron disminución no significativa en la frecuencia de accidentes cerebrovasculares repetidas en un 19%, que sólo se otorga una tendencia a desarrollo más raro de un segundo accidente cerebrovascular en el contexto de la disminución de la presión arterial.

Está comprobado que, con mucho, el más eficaz de todos los fármacos antihipertensivos prevenir recurrente perindopril inhibidor de ACE cerebrovascular y angiotezina II eprosartán bloqueador del receptor.

Hablando de la terapia antihipertensiva como prevención secundaria del ictus, se debe recordar que esto es no sólo para reducir la presión sanguínea al nivel deseado en los pacientes hipertensos, sino también la terapia impide aún más la remodelación e hipertrofia de la pared del vaso, la progresión de las lesiones ateroscleróticas en la número en pacientes con presión arterial normal.

Recomendaciones

• Fármacos de elección para la prevención secundaria de la recurrencia de la circulación cerebral deben considerarse fármacos hipotensores del grupo de conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima y los bloqueadores de los receptores de renina-angiotensina (grado I).
• inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de la angiotensina reducen la frecuencia de trastorno cerebrovascular recurrente no sólo los pacientes hipertensos, pero también en relación con angioproteguoe adicional normotensos, y las propiedades antiaterogénicas organo de estos fármacos (grado I).
• A pesar de la falta de pruebas concluyentes, en los pacientes que están en riesgo de apoplejía hemodinámica como resultado de la oclusiva severa o estenótica de la arteria carótida o las arterias cuenca vertebrobasilar, no debe ser la presión arterial excesivamente baja (nivel II).
• efecto libre de drogas sobre la hipertensión debe incluir dejar de fumar, lo que limita la admisión de sal, reducir el exceso de peso corporal, optimizando el nivel de actividad física, lo que limita el consumo de alcohol, la reducción de la acción de estrés crónico, que en sí mismo puede conducir a la hipertensión arterial (Grado II) .

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Terapia antitrombótica

La terapia antitrombótica incluye el nombramiento de medicamentos antiagregantes y anticoagulantes.

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Terapia antiagregante

Un papel importante en la patogenia de la aterotrombosis y cambios en las propiedades reológicas de la sangre, incluyendo aumento de la agregación de plaquetas y células rojas de la sangre aguda cerebrovascular retirada. Aumento de la actividad de agregación plaquetaria y la formación masiva de tromboxano A ₂, revelada por Aterotrombosis principales vasos de la cabeza, pueden considerarse marcadores adecuados de activación hemostáticos característico para la formación de trombos, y para la aterogénesis. El período aumenta reducción de la carrera de reserva atrombogénico residual del endotelio vascular (es decir, accidente cerebrovascular), ejerciendo una influencia significativa en el potencial hemostático de un cerebro sangre y el sistema vascular, lo que podría agravar el agotamiento potencial del sistema vascular atrombogénico, contribuyendo así a la progresión de la aterotrombosis.

Una revisión sistemática de los estudios de agentes antiplaquetarios dio una clara evidencia de los beneficios de la terapia antitrombótica: largas fármacos antiplaquetarios recepción reduce el riesgo de episodios cardiovasculares graves (por ejemplo, infarto de miocardio, derrame cerebral, muerte vascular) en un 25%. Los estudios que evalúan el tratamiento antitrombótico en pacientes con una historia marcada por un derrame cerebral o ataque isquémico transitorio, han demostrado que esta terapia reduce el riesgo de 3 años de episodios cardiovasculares graves por 22 de hasta el 18%, lo que equivale a la prevención de los 40 casos de graves episodios cardiovasculares por cada 1000 pacientes tratados ( es decir, es necesario tratar los fármacos antiplaquetarios 25 personas de grupos de alto riesgo durante 3 años para prevenir un episodios vasculares).

Las ventajas de la terapia antitrombótica están demostradas en varios estudios multicéntricos. Un metaanálisis de datos de ensayos aleatorizados que examinaron la eficacia con la que varios agentes antiplaquetarios y sus combinaciones previenen el desarrollo de trastornos de la circulación cerebral recurrente mostró que tienen aproximadamente el mismo efecto preventivo. El espectro de fármacos con efecto antiagregante es bastante amplio, lo que permite a cada paciente elegir el agente terapéutico óptimo, teniendo en cuenta las características individuales de la hemodinámica central y cerebral, la reactividad vascular y el estado de la pared vascular. Al seleccionar pacientes, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de un segundo accidente cerebrovascular en un paciente en particular (presencia de hipertensión arterial, diabetes, patología cardíaca, etc.) y los resultados del examen utilizando métodos adicionales. Dado que los efectos de los agentes antitrombóticos utilizados no son significativamente diferentes, la base para la elección del fármaco debe residir en su seguridad, la ausencia de efectos secundarios y también las peculiaridades de la hemostasia en un paciente en particular.

Hasta la fecha, en la prevención de trastornos repetidos de la circulación cerebral, la efectividad del ácido acetilsalicílico, dipiridamol y clopidogrel ha sido la más estudiada.

• El ácido acetilsalicílico es el fármaco más utilizado entre los antiagregantes. El principal mecanismo de acción del ácido acetilsalicílico - inactivación de la enzima ciclooxigenasa, lo que resulta en la síntesis de perturbado de prostaglandinas, prostaciclinas y daño irreversible se produce la formación de tromboxano A ₂ en las plaquetas. El medicamento se prescribe en una dosis de 75-100 mg / día (1 μ / kg), se libera con un recubrimiento especial entérico-soluble o como una preparación combinada con un componente antiácido.
• El dipiridamol, que pertenece a derivados de pirimidina y que principalmente tiene acción antiagregante plaquetaria y vascular, es el segundo fármaco utilizado para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. El dipiridamol - inhibidor competitivo de la adenosina y de la fosfodiesterasa adenílico, lo que aumenta el contenido de cAMP en adenosina y plaquetas y células de músculo liso vascular mediante la prevención de la inactivación de los mismos. Dipiridamole se prescribe en una dosis de 75-225 mg / día.
• El clopidogrel (plavike) - antagonista no competitivo selectivo del receptor ADP de plaquetas que tiene un efecto antitrombótico debido a la inhibición irreversible de la unión directa de ADP a sus receptores y prevenir la posterior activación del complejo GP IIb / IIIa.

Recomendaciones

• Para prevenir la recurrencia de la circulación cerebral, se debe utilizar una terapia antiplaquetaria adecuada (nivel de evidencia: I).
• El ácido acetilsalicílico en una dosis de 100 mg reduce efectivamente el riesgo de accidentes cerebrovasculares cerebrales repetidos (nivel de evidencia I). La frecuencia de hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con ácido acetilsalicílico es dosis-dependiente, dosis bajas del medicamento son seguras (nivel de evidencia I).
• Dipiridamol en una dosis de 75-225 mg / día junto con ácido acetilsalicílico es eficaz contra la prevención secundaria de trastornos isquémicos (nivel de evidencia I). Puede ser un fármaco de elección en pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico (nivel de evidencia II).
• La combinación de ácido acetilsalicílico (50 mg) y dipiridamol de liberación sostenida (150 mg) fue más eficaz que la aspirina recepción sólo evita re accidente cerebrovascular (grado I). Esta combinación se puede recomendar como una terapia de elección (nivel de evidencia I).
• El clopidogrel (Plavike) a una dosis de 75 mg / día era significativamente más eficaz que la aspirina en la prevención de trastornos vasculares (grado I). Se puede administrar como el primer fármaco de elección para los pacientes intolerantes de aspirina y dipiridamol (Grado IV), así como pacientes de alto riesgo (en la enfermedad isquémica del corazón y / o lesión aterotrombótico de arterias periféricas, diabetes) (nivel LE II).
• La combinación de ácido acetilsalicílico (50 mg) y clopidogrel (75 mg) es más efectiva que la monoterapia con estos medicamentos, previene un segundo accidente cerebrovascular. Sin embargo, el riesgo de hemorragias potencialmente mortales es dos veces mayor que el de la monoterapia con clopidogrel o ácido acetilsalicílico (nivel de evidencia I).
• Los pacientes que no tienen fuentes de émbolos cardíacos y fue sometido a repetidos insultos en contra del tratamiento con ácido acetilsalicílico, anticoagulantes (warfarina) de recepción no lucrativas (grado I).

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Terapia anticoagulante

La causa de cada sexto accidente cerebrovascular isquémico es el tromboembolismo de las cavidades del corazón. La fibrilación auricular es la principal causa de accidentes cerebrovasculares tromboembólicos, el riesgo de recurrencia de la circulación cerebral es del 12% por año. Para la prevención secundaria a largo plazo después del ataque isquémico transitorio y el accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular, se usan fármacos antitrombóticos. En este caso, la elección del anticoagulante indirecto warfarina se vuelve indirecta, lo que ha demostrado su eficacia en la prevención primaria de los trastornos vasculares en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas. Varios estudios clínicos aleatorizados grandes se han realizado determinó que la táctica del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico, y para demostrar la superioridad de los anticoagulantes antes de que el ácido acetilsalicílico.

Recomendaciones

• La warfarina es un fármaco eficaz para la prevención de los trastornos de la circulación cerebral recurrente en pacientes con fibrilación auricular no valvular (nivel de evidencia I).
• Los valores objetivo de la relación internacional normalizada, asegurando una prevención confiable de las manifestaciones isquémicas, corresponden a 2.0-3.0 (nivel de evidencia I). Se observaron altas tasas de mortalidad y hemorragia grave en pacientes con hipocoagulación excesiva (índice internacional normalizado> 3,0) (nivel de evidencia I).
• En la actualidad, no hay pruebas concluyentes sobre la efectividad de la warfarina en la prevención de accidentes cerebrovasculares isquémicos no cardiogénicos (nivel de evidencia I).

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Terapia hipolipemiante

El colesterol alto en la sangre es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de la aterosclerosis y sus complicaciones isquémicas. Los fármacos hipolipemiantes han demostrado su eficacia en la práctica cardíaca como medio de prevención primaria y secundaria del infarto de miocardio. Sin embargo, el papel de las estatinas en la prevención del accidente cerebrovascular no es tan inequívoco. A diferencia de los episodios coronarios agudos, donde la principal causa de infarto de miocardio es la aterosclerosis coronaria, la aterosclerosis de una arteria grande causa un accidente cerebrovascular en menos de la mitad de los casos. Además, no hubo una correlación clara entre la incidencia de accidente cerebrovascular y el nivel de colesterol en la sangre.

Sin embargo, en un número de ensayos clínicos aleatorios para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria se ha demostrado que el tratamiento con fármacos hipolipemiantes, a saber, reduce las estatinas la incidencia no sólo eventos coronarios, sino también ictus cerebral. El análisis de los 4 estudios más grandes que examinan la eficacia de la terapia hipolipemiante para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria ha demostrado que, bajo la influencia del tratamiento con estatinas, la tasa total de ACV disminuye. Por lo tanto, en el estudio 4S en los pacientes tratados con simvastatina 40 mg en promedio alrededor de 4-5 años, 70 golpes ocurrieron en el grupo placebo - 98. En este caso, el contenido de colesterol de LDL disminuyó en un 36%.

Pravastatin en una dosis de 40 mg / día mostró su eficacia en un ensayo clínico aleatorizado de PROSPER (el estudio prospectivo de pravastatina en ancianos en situación de riesgo). El fármaco redujo significativamente el riesgo de mortalidad coronaria y la tasa de infarto de miocardio, el riesgo de desarrollar trastornos circulatorios cerebrales recurrentes disminuyó en un 31%, aunque la frecuencia de accidentes cerebrovasculares fatales no cambió. La pravastatina previene eficazmente los trastornos cerebrovasculares en pacientes mayores de 60 años sin hipertensión y diabetes, con una fracción de eyección de más del 40% y en pacientes con accidente cerebrovascular agudo en la historia.

Cabe señalar que todos los datos sobre los que se basa el uso de estatinas para la prevención de los accidentes cerebrovasculares se derivan de estudios cuyo objetivo principal fue detectar una disminución en la incidencia de episodios coronarios. En este caso, como regla general, analizamos cómo la terapia con estatinas afecta la frecuencia total de accidentes cerebrovasculares, sin tener en cuenta los datos anamnésicos sobre si el accidente cerebrovascular fue primario o repetido.

Recomendaciones

• Los pacientes después de sufrir un ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular isquémico en presencia de enfermedad arterial coronaria, lesiones arteriales periféricas aterotrombóticos, diabetes deben recibir tratamiento, incluyendo los cambios de estilo de vida, la dieta y la terapia médica (evidencia de nivel II).
• Se recomienda mantener el contenido objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en la cardiopatía isquémica o lesiones aterotrombóticas de las arterias de las extremidades inferiores por debajo de 100 mg / dl; en individuos de muy alto riesgo con múltiples factores de riesgo, por debajo de 70 mg / dl (nivel de evidencia: I).
• El tratamiento con estatinas se puede iniciar dentro de los primeros 6 meses después de un accidente cerebrovascular (nivel de evidencia II).
• En la actualidad, no hay pruebas convincentes de la necesidad del uso de estatinas en el período agudo de apoplejía cerebral (nivel de evidencia I).
• El uso de estatinas en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular hemorrágico requiere cuidados especiales. La decisión de la pregunta sobre tal tratamiento acepta tomar en cuenta todos los factores de riesgo y las enfermedades acompañantes (el nivel de la prueba II).

Endarterectomía carótida

En los últimos años, hemos obtenido una fuerte evidencia de los beneficios del tratamiento quirúrgico - endarterectomía carotídea en comparación con el tratamiento conservador en pacientes con hemodinámicamente estrechamiento significativo de las arterias carótidas (más de 70% de la luz del vaso). En ensayos clínicos aleatorizados, se muestra que el riesgo de desarrollar apoplejía cerebral en intervenciones quirúrgicas se reduce de 26 a 9% en el segundo año y de 16,8 a 2,8% en el tercer año. Se observó una disminución en la tasa de mortalidad a 10 años por trastornos cardiovasculares en un 19% entre los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea. Esta operación se recomienda en hospitales, donde el riesgo de complicaciones perioperatorias es menor al 6%.

Recomendaciones

• La endarterectomía carotídea está indicada en pacientes con estenosis de la arteria carótida, acompañado por síntomas de más de 70% en los centros de las complicaciones perioperatorias con indicadores (todos los accidentes cerebrovasculares y la muerte) de menos de 6% (grado I).
• La endarterectomía carotídea puede mostrarse a pacientes con estenosis de la arteria carótida, acompañada de sintomatología, 50-69%. En estos casos, la endarterectomía carotídea es más efectiva en hombres que sufrieron apoplejía hemisférica (nivel de evidencia: III).
• La endarterectomía carotídea no se recomienda en pacientes con estenosis carotídea inferior al 50% (nivel de evidencia I).
• Antes, durante y después de la operación de endarterectomía carotídea, los pacientes deben recibir tratamiento antiagregante plaquetario (nivel de evidencia: II).
• Los pacientes con contraindicaciones para la endarterectomía carotídea o con estenosis localizadas en un lugar quirúrgicamente inaccesible pueden realizar una angioplastia carotídea (nivel de evidencia IV).
• La presencia de una placa aterotrombótica con una superficie desigual (embologénica) aumenta el riesgo de desarrollar accidente cerebrovascular isquémico en 3,1 veces.
• Los pacientes con reestenosis después de la endarterectomía carotídea pueden someterse a angioplastia carotídea o colocación de stent (nivel de evidencia IV).

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