Sangrado de úlceras gástricas y duodenales

Una úlcera péptica se complica por sangrado en aproximadamente uno de cada diez pacientes. Según la investigación, la hemorragia evidente ocurre en 10-15% de los pacientes con úlcera péptica, y el sangrado oculto, detectado solo con la ayuda de la reacción de Gregersen y no manifestado clínicamente, acompaña la exacerbación de la enfermedad. Las úlceras de la úlcera duodenal sangran 4-5 veces más a menudo que las úlceras del estómago. A menudo, el sangrado es el primer signo de la enfermedad.

El mecanismo de desarrollo de la hemorragia radica en el hecho de que en el área de la úlcera hay daño en el vaso y comienza a sangrar. Si se daña un vaso pequeño, el sangrado es muy insignificante, sin manifestaciones clínicas y solo se detecta con la ayuda de la reacción de Gregersen.

El sangrado explícito de una úlcera se caracteriza por tres síndromes principales:

• vómitos sangrientos;
• heces alquitranadas;
• síntomas de hemorragia aguda.

Los vómitos sanguinolentos son más típicos para sangrar de una úlcera estomacal y son mucho menos comunes en una úlcera del duodeno. En este último caso, se observa vómito sanguinolento porque los contenidos del duodeno con sangre se arrojan al estómago. El contenido gástrico con vómito con sangre por lo general tiene la forma de posos de café (color marrón oscuro), que es causada por la conversión de hemoglobina en la sangre extravasada bajo la influencia de ácido clorhídrico en hematina ácido clorhídrico que tiene un color oscuro. Los vómitos sanguinolentos ocurren poco después de la hemorragia, y algunas veces después de un tiempo después. Si la hemorragia se desarrolla rápidamente y la cantidad de sangre derramada es grande, es posible que haya vómitos con sangre escarlata

Heces alquitranadas, melena (melena) : el signo más importante de hemorragia de la úlcera duodenal suele observarse después de la pérdida de más de 80-200 ml de sangre.

Melena se caracteriza por una consistencia líquida o blanda de heces y su color negro. Bajo la influencia de la flora intestinal, la hemoglobina se forma a partir del efluente de hierro sulfuroso ferroso. Una silla típica con melena - negro, como alquitrán, sin formar (líquido, pastoso), brillante, pegajoso. Es necesario distinguir melena de pseudomelenia, es decir silla decorada en negro, asociada con la recepción de arándanos, bismuto, cereza de pájaro, mora, preparaciones de hierro. A diferencia de la verdadera melena, cuando es pseudo delicada, la materia fecal tiene una consistencia y forma normales.

Melena también se puede observar con hemorragia masiva de una úlcera de estómago. En este caso, la sangre no solo brota del estómago en forma de "posos de café", sino que también puede entrar en los 12 puntos.

Cabe señalar que con hemorragia intensiva, las heces pueden no estar alquitranadas y adquirir un color rojizo.

Debe enfatizarse que en el caso de hemorragia de la úlcera del duodeno, las heces negras parecidas al alquitrán no aparecen en el momento de la hemorragia, sino después de varias horas o incluso un día después. Melena se observa después de una pérdida de sangre única generalmente 3-5 días más.

Un signo característico de hemorragia por úlcera es la desaparición repentina del síndrome de dolor, un síntoma de Bergman. 

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Síntomas comunes de hemorragia aguda

La gravedad de los síntomas generales de la pérdida aguda de sangre depende de su magnitud y velocidad. Cuanto más rápido se produce el sangrado y cuanto más masiva es la pérdida de sangre, más comunes son las violaciones.

El volumen de sangre circulante (BCC) es 2.4 l / m ^{2 de} la superficie corporal en mujeres y 2.8 l / m ^{2 de} la superficie del cuerpo en hombres o 70 ml / kg de peso corporal en hombres y 65 ml / kg en mujeres. El BCC promedio de un adulto con un peso corporal de 70 kg es de 5 litros, de los cuales 2 litros son elementos celulares (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), 3 litros, para plasma.

La pérdida de sangre de aproximadamente 10% de bcc (400-500 ml) o no causa síntomas comunes (es decir, fenómenos de choque, la caída de la presión sanguínea, trastornos de la conciencia y otros síntomas) o trastornos comunes son leves (náuseas leves, escalofrío, seco y salado sabor en la boca, debilidad general, una ligera tendencia a disminuir la presión arterial).

La pérdida de sangre de aproximadamente 10-15% de BCC es bien compensada rápidamente por el cuerpo a través de la liberación al torrente sanguíneo de la sangre depositada.

La pérdida de sangre de aproximadamente 15-25% de BCC (700-1300 ml) causa el desarrollo del shock hemorrágico en etapa I (shock reversible compensado). Esta etapa de choque se compensa bien con la activación del sistema simpatoadrenal, la liberación elevada de catecolaminas y la vasoconstricción periférica. En esta fase, aparecen los siguientes síntomas:

• el paciente en conciencia está tranquilo o, en ocasiones, un tanto excitado (agitado);
• la piel es pálida, las manos y los pies están fríos;
• venas subcutáneas en las manos en una condición colapsada;
• el pulso se incrementa a 90-100 en 1 min, llenado débil;
• BP permanece normal o tiende a disminuir;
• se observa oliguria, la cantidad de orina liberada disminuye a la mitad (a una velocidad de 1-1.2 ml / min o 60-70 ml / h).

La pérdida de sangre es de aproximadamente 25-45% de BCC (1300-1800 ml). Con esta magnitud de hemorragia, se desarrolla un shock hemorrágico reversible descompensado. Al mismo tiempo, la activación del sistema simpático suprarrenal y la alta resistencia periférica no pueden compensar el gasto cardíaco que ha disminuido drásticamente debido a la pérdida de sangre, lo que conduce a una disminución de la PA sistémica y al desarrollo de la siguiente sintomatología:

• la palidez de la piel se expresa de manera significativa;
• cianosis de membranas mucosas visibles (labios, nariz);
• dificultad para respirar;
• taquicardia, tonos cardíacos embotados;
• pulso de llenado muy débil, frecuencia de pulso de hasta 120-140 por minuto;
• La presión arterial sistólica es inferior a 100 mm Hg. Baja presión sanguínea;
• oliguria (diuresis inferior a 20 ml / h);
• La conciencia se conserva, pero los enfermos están inquietos, emocionados.

Falta de aliento es causado por el deterioro del flujo sanguíneo cerebral, así como el desarrollo de diversos grados de "pulmón de shock" debido a violaciónes de la permeabilidad vascular y un pequeño círculo de desbordamiento de la luz con la sangre debido a la desviación de la sangre. Shock pulmonar Sintomatología desarrolla gradualmente más de 24-48 horas de diferencia y tos disnea manifiesta estertores secos dispersos en los pulmones, y la imagen de edema pulmonar en los casos graves (en fase terminal). 

La pérdida de sangre del 50% de CBC y más (2000-2500 ml) causa el desarrollo de shock hemorrágico severo (algunos autores lo llaman descompensado, irreversible). El último término es en cierta medida condicional, ya que la terapia oportuna y correctamente realizada, incluso en esta etapa puede conducir a una mejoría de la condición del paciente.

Principales síntomas clínicos:

• el paciente está inconsciente;
• la piel es muy pálida, cubierta de sudor frío pegajoso;
• dificultad para respirar;
• el pulso es filiforme, su frecuencia es más de 140 por minuto;
• la presión arterial sistólica a veces no está determinada;
• característico de oligoanuria.

Datos de laboratorio e instrumentales para sangrado agudo de úlcera duodenal o úlcera duodenal

1. Examen de sangre general. La anemia poshemorrágica se desarrolla. Sin embargo, el grado de anemia no es una indicación de la cantidad de sangre perdida, ya que el volumen del lecho vascular disminuye con la pérdida aguda de sangre. En las primeras horas con una gran pérdida de sangre, se puede observar una disminución moderada de la hemoglobina y la cantidad de glóbulos rojos. Después de 1-2 días después de detener el sangrado desarrolla anemia normocrómica o hipocrómica (debido a la hemodilución - fluido de transferencia de los espacios intersticiales en el torrente sanguíneo para aumentar el volumen CBV). También es posible reducir el número de leucocitos y plaquetas.
2. ECG. Hay una taquicardia sinusal, a veces varios tipos de extrasístoles. Cambios difusos característicos en el miocardio como una disminución en el intervalo ST por debajo de la isolina y una disminución significativa en la amplitud de la onda T en las derivaciones torácica y estándar. En personas mayores, puede aparecer una onda T simétrica negativa, como una manifestación de cambios isquémicos en el miocardio.
3. Radiografía de los pulmones en el choque hemorrágico grave, edema pulmonar identifica la imagen (la reducción de la transparencia del tejido pulmonar, la aparición de focos de infiltración, basal oscurecimiento una "mariposa").
4. Fibrogastroduodenoscopia. Si existe una sospecha de hemorragia ulcerosa, y más aún con hemorragia ulcerosa, debe realizarse una DGF de emergencia con un objetivo diagnóstico y terapéutico. Si se encuentra un vaso sangrante en la EHF, debe, si es posible, ser coagulado con coagulación con láser y diatermo para detener la hemorragia. 

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Determinación del grado de pérdida de sangre

Para determinar el grado de pérdida de sangre, se han propuesto varios métodos. La mayoría de ellos estima el grado de pérdida de sangre en relación con BCC.

Cálculo del índice de choque de Algovera

El índice de choque de Algovera es la relación entre la frecuencia del pulso y el nivel de presión arterial sistólica.

Determinación del grado de hemorragia en el índice de choque de Algovera

Indicadores del índice de choque	El volumen de pérdida de sangre
0.8 y menos	10% de OCK
0.9-1.2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1.5 y más	40% de OCK
Acerca de 0.6-0.5	BCC normal

Determinación del grado de pérdida de sangre por Bryusov PG (1986)

El método se basa en los siguientes indicadores:

• estado general del paciente;
• el valor de la presión arterial;
• frecuencia cardíaca;
• la cantidad de hemoglobina y hematocrito.

Hay cuatro grados de severidad de sangrado.

Sangrado leve:

• el déficit de BCC no supera el 20%;
• la condición del paciente es satisfactoria;
• puede tener debilidad, mareos;
• frecuencia de pulso hasta 90 en 1 minuto;
• La presión arterial es normal o hay una tendencia a una ligera disminución;
• el contenido de hemoglobina es superior a 100 g / l;
• hematocrito más de 0.30.

Promedio de severidad de la hemorragia:

• escasez de BCC en el rango de 20-30%;
• un paciente con una severidad moderada;
• pronunciada debilidad general, mareos, oscurecimiento ante los ojos;
• frecuencia de pulso hasta 100 por 1 minuto;
• hipotensión arterial moderada;
• el contenido de hemoglobina es 100-70 g / l;
• hematocrito 0.30-0.35.

Grave grado de hemorragia:

• Déficit OCK 30-40%;
• la condición del paciente es severa;
• debilidad severa, mareos intensos, dificultad para respirar, dolor en la región del corazón (principalmente en ancianos y pacientes con cardiopatía isquémica);
• frecuencia de pulso de 100-150 por minuto;
• La PA sistólica disminuye a 60 mm Hg;
• el contenido de hemoglobina es 70-50 g / l;
• hematocrito menor que 0.25.

Grado de hemorragia extremadamente severo

• un déficit de BCC de más del 40%;
• la condición del paciente es extremadamente difícil;
• paciente inconsciente, cubierto de sudor frío, piel pálida, cianosis de membranas mucosas, disnea;
• el pulso y la presión arterial no están determinados;
• hemoglobina por debajo de 50 g / l;
• hematocrito menor que 0.25-0.20.

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Determinación del grado de hemorragia por GA Barashkov (1956)

El método de GA Barashkov se basa en la determinación de la densidad relativa de la sangre utilizando una serie de soluciones de sulfato de cobre con una densidad relativa de 1.034 kg / l a 1.075 kg / l.

Se vierte una gota de sangre heparinizada venosa en viales con soluciones de sulfato de cobre. Si la densidad de sangre es menor que la densidad de la solución dada, la gota flota inmediatamente, si es más alta, se hunde. Si una gota de sangre permanece suspendida durante 3-4 segundos, esto indica una densidad constante.

El sangrado de las úlceras gástricas y duodenales debe diferenciarse del sangrado del esófago, el estómago y los intestinos de otra etiología.