Disgenesia gonadal

La patología causada por defectos cromosómicos, que se acompaña de un desarrollo gonadal anormal en el período embrionario, se llama disgenesia gonadal. El trastorno se forma en el período embrionario y puede ir acompañado de ciertos trastornos somáticos.

La disgenesia gonadal es un trastorno cromosómico que implica la pérdida de un cromosoma X o un fragmento del mismo, lo que provoca el desarrollo de problemas en las glándulas sexuales. Un trastorno típico es la formación inadecuada de testículos u ovarios.[1]

Epidemiología

La falla más frecuente de la capacidad ovárica es la disgenesia gonadal, que puede observarse en pacientes femeninas con ovarios rudimentarios, particularmente en pacientes con síndrome de Turner. Esta patología se diagnostica en aproximadamente 1-2 casos entre tres mil niñas nacidas y está asociada con el grupo cromosómico 45X. El síndrome a menudo se asocia con tipos de mosaico, por ejemplo, 45X/46XX o 45X/46XY, así como con cariotipos con un cromosoma X anormal (división parcial de un brazo de Xdel[Xp-] o Xdel[Xq-], o cromosoma X).

Los pacientes con deleción del brazo corto del cromosoma X tienen una apariencia fenotípica similar al síndrome de Turner, pero son fértiles. La eliminación del brazo largo del cromosoma X se acompaña de un físico normal en un contexto de disfunción ovárica.

Aproximadamente el 5% de los pacientes diagnosticados con síndrome de Turner tienen monosomía X. El resto tiene formas de mosaico. La presencia del gen SRY conlleva un mayor riesgo de virilismo y neoplasias gonadales. Los pacientes con síndrome de Turner suelen tener disgerminomas y gonadoblastomas.

En más de la mitad de los casos, el diagnóstico de disgenesia gonadal se realiza a los 12 años o más, y en el 20% de los pacientes después de los 16 años.

La disgenesia gonadal se diagnostica con mayor frecuencia en personas de países de Europa del este y de Europa occidental. La incidencia es mucho menor en África debido a cierto determinismo racial, geográfico y ambiental.

Causas Disgenesia gonadal

Las razones del desarrollo de la disgenesia gonadal no se comprenden completamente. Este tema todavía está siendo estudiado por genetistas y ginecólogos de todo el mundo. Según información ya conocida, la enfermedad puede desarrollarse mediante tales mecanismos:

• Un trastorno genético espontáneo que se produce bajo la influencia de factores externos o internos desfavorables.
• Anomalía genética debida a factores defectuosos por parte de uno de los padres.

Veamos las razones anteriores con más detalle.

El estudio de anomalías genéticas se realizó utilizando biomaterial parental, que arrojó estos resultados:

• Casi el 5% de las mujeres tienen mutaciones en sus óvulos. En tales situaciones, la fecundación provoca una anomalía determinada genéticamente en el desarrollo de los genitales del futuro bebé, que se produce en el 98% de los casos.
• En el 7-8% de los hombres existe una tendencia a desarrollar defectos genéticos. El riesgo es mayor en hombres con astenozoospermia o teratozoospermia: en el 20% de estos pacientes existe un defecto genético en los gametos, mientras se conserva la fertilidad.

La disgenesia de las gónadas, causada por anomalías genéticas, puede ir acompañada de discapacidad intelectual y en forma grave.

En cuanto a los defectos del desarrollo accidentales o inducidos, estos ocurren con mayor frecuencia y pueden estar relacionados con factores como estos:

• Abuso del tabaquismo durante la maternidad (el principal papel patológico lo desempeñan el monóxido de carbono, el óxido nítrico y las nitrosaminas, que provocan la aparición de trastornos en el feto en aproximadamente el 13-14% de los casos);
• uso de bebidas que contienen alcohol durante el embarazo;
• condiciones ambientales desfavorables, exposición a altas dosis de rayos ionizantes, que conducen a la formación de radicales libres que dañan los sitios cromosómicos y alteran el equilibrio del material genético (esto ocurre en 2-10% de los casos);
• Consumo de alimentos con nitratos, tanto orgánicos como inorgánicos (frutas y verduras tratadas con fertilizantes nitratados para aumentar los rendimientos);
• Estrés prolongado y/o profundo acompañado de exceso de corticosteroides y catecolaminas en el torrente sanguíneo.

El mecanismo específico del impacto negativo de los factores desfavorables en el desarrollo de la disgenesia gonadal y otras patologías embrionarias no se comprende completamente.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen factores tales como:

• antecedentes obstétricos insatisfactorios, toxicosis prolongada y otros problemas de salud de la futura madre;
• enfermedades infecciosas virales, microbianas y fúngicas durante el período de gestación;
• intoxicación grave.

Estos factores son principalmente importantes durante el primer trimestre. Durante la formación del futuro bebé, el riesgo de disgenesia se reduce algo, desapareciendo por completo alrededor de los 4-5 meses de embarazo. Detectar la influencia de tales factores es tarea de un obstetra-ginecólogo. La prevención de complicaciones desfavorables debe llevarse a cabo durante el período de planificación de la concepción, con la participación de un genetista.

Patogenesia

La formación de la patología de la disgenesia gonadal comienza en la etapa de embriogénesis y los principales signos sexuales completan su formación a las 5-6 semanas de gestación. Durante todo el periodo del primer trimestre existen riesgos de anomalías fenotípicas en el futuro bebé.

Para que las glándulas se formen correctamente se necesitan 2 cromosomas: XX o XY, según el ovario o el testículo. La aparición de disgenesia suele identificarse con una anomalía en el cromosoma X. La diferenciación glandular no termina; Se pueden formar varias variaciones de la enfermedad.

En la disgenesia gonadal, las glándulas sexuales están completamente desarrolladas, más a menudo femeninas, lo que marca la diferencia con la verdadera forma de hermafroditismo. Las gónadas completas están completamente ausentes en aproximadamente el 20% de los casos, lo que se asocia con infertilidad.

Aproximadamente la mitad de los pacientes tiene cariotipo 45X, una cuarta parte de los pacientes tiene mosaicismo sin cambios estructurales (46XX/45X) y otra cuarta parte tiene cambios estructurales en el cromosoma X, con y sin mosaicismo.

La variación 45X se debe a la pérdida de un cromosoma durante la gametogénesis en la madre o el padre, o a una mitosis errónea durante la división temprana de una célula diploide fertilizada.

La baja estatura y otras anomalías somáticas son el resultado de la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma X.

La formación de masas gonadales ocurre cuando se pierde material genético en el brazo largo o corto del cromosoma X. En pacientes con mosaicismo o alteraciones del cromosoma X, las anomalías fenotípicas pueden variar en gravedad.

La patogénesis de la osteoporosis concomitante con disgenesia gonadal no se comprende completamente. Presumiblemente, el trastorno es una consecuencia directa de la falta de material genético en el cromosoma X, lo que da como resultado la producción de una matriz irregular por parte de los osteoblastos. Una causa subyacente similar se confirma mediante el mapeo del cromosoma X. Los factores adicionales se convierten en trastornos hormonales. No se alcanza el nivel de estrógeno necesario para la pubertad, se inhibe el crecimiento de la capa de hueso cortical y se altera la estructura de la parte trabecular. Además, el sistema de la hormona del crecimiento, el factor de crecimiento similar a la insulina, en la pubertad no se activa en los pacientes.

Síntomas Disgenesia gonadal

La sintomatología de la enfermedad tiene sus propias diferencias, según el tipo de disgenesia gonadal.

La forma típica se caracteriza por características tales como:

• estatura pequeña, que en la gran mayoría de los casos no supera los 1,55 m;
• ausencia de ciclo mensual, ausencia de pubertad como tal, ausencia de capacidad reproductiva;
• La aparición de sangrado mensual espontáneo en el contexto de una reserva ovárica mínima;
• colocación discreta de la oreja;
• "Párpados mongoles".
• indistinguibilidad del color (daltonismo);
• mal desarrollo de las uñas;
• cambios aórticos, estrechamiento aórtico.

En la variante pura de disgenesia, a menudo no se encuentran cambios patológicos obvios, pero hay un subdesarrollo del sistema genital y glandular. Los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar patologías neoplásicas de los órganos genitales, en particular, disgerminoma, gonadoblastoma, que se forman a partir de estructuras celulares residuales del período embrionario. Los procesos neoplásicos de este tipo son particularmente agresivos, difíciles de tratar y tienen radiorresistencia, por lo que las posibilidades de curación son escasas. El primer signo de complicaciones es el síndrome viril (pérdida del cabello en los hombres, voz ronca, etc.).

La forma mixta de disgenesia gonadal se manifiesta por síntomas como:

• retraso del crecimiento;
• genitales infantiles;
• falta de un ciclo mensual;
• trastornos del sistema cardiovascular (a menudo - defectos cardíacos);
• Trastornos de la configuración del tórax (no en todos los pacientes).

La variante mixta es relativamente rara y la sintomatología es inespecífica.[2]

Primeros signos

Se considera que los signos clínicos comunes de disgenesia gonadal son:

• Linfedema de pies, manos, parte superior del cuerpo y zona del cuello en recién nacidos;
• falta de crecimiento;
• complexión robusta;
• senos agrandados en forma de barril, glándulas mamarias muy separadas (a menudo con pezones retraídos);
• formación tardía de caracteres sexuales secundarios y comienzo del ciclo menstrual;
• hipoplasia de los genitales externos con tamaño del clítoris normal;
• marcada hipoplasia uterina, elongación y estrechez vaginal;
• límite de crecimiento de cabello bajo y cuello corto;
• un tipo facial característico ("vejez");
• mal desarrollo mandibular, paladar arqueado, deformidad dental;
• hiperpigmentación de los párpados;
• párpado superior caído, estrabismo, epicanto;
• pronunciados pliegues cervicales transversales;
• Trastornos musculoesqueléticos (curvatura de la columna vertebral, osteoporosis);
• patologías cardiovasculares, urogenitales.

Etapa

La diferenciación sexual es un orden definido de etapas y procesos. El sexo cromosómico, que se forma durante la fecundación, determina el sexo gonadal, que determina el desarrollo del sexo fenotípico, según el cual se forma el sistema urogenital masculino o femenino. Los fallos en cualquiera de las etapas de la embriogénesis conllevan un trastorno de la diferenciación sexual.

En la primera etapa se produce la formación del sexo cromosómico. Luego, hasta aproximadamente los 40 días de gestación, los embriones se desarrollan según el mismo escenario con la formación de gónadas indiferenciadas.

En la segunda etapa, las gónadas indiferenciadas se transforman en ovarios o testículos. Un mayor desarrollo sexual fenotípico conduce a la formación del sistema urogenital masculino y femenino. La formación de los genitales internos se produce a partir de los conductos de Müller y de Wolff, que se encuentran muy juntos en las primeras etapas del desarrollo embrionario. Los genitales externos y la uretra en diferentes sexos se forman a partir de un elemento común, el seno urogenital, el tubérculo genital, los pliegues y las hinchazones.

La formación del fenotipo masculino se produce bajo la influencia de hormonas: sustancias que inhiben los conductos de Müller y la testosterona, producto de la secreción testicular embrionaria. En ausencia de testículos, el sexo fenotípico se desarrolla según el modelo femenino.

Formas

Se conocen cuatro tipos de disgenesia gonadal:

• La disgenesia típica (síndrome de Shereshevsky-Turner) es un defecto claro, un subdesarrollo sexual total. El órgano uterino y las trompas de Falopio están poco desarrollados. Las gónadas tienen la apariencia de finas hebras conectoras, lo que indica un cariotipo de 45X. La altura de los pacientes no supera los 1,5 metros, hay defectos en la formación de la dentición, estrabismo, "pliegue mongol". El físico es rechoncho, con un cuello acortado cubierto de pliegues de piel. Son característicos el bajo peso, el edema de las extremidades, la deformidad del cráneo y del codo, las violaciones de la configuración de las orejas y el pecho, la asimetría y la depresión de los pezones. Se puede observar hiperpigmentación en el cuerpo, omóplatos protuberantes. A menudo los pacientes tienen trastornos del aparato cardiovascular, musculoesquelético y urinario. Los caracteres sexuales secundarios están ausentes. Se detecta una disminución o ausencia de cromatina sexual. Para los bebés, la "cara de anciano" se considera un signo característico.
• La disgenesia leve es causada por el mosaicismo genético 45X/46XX. La magnitud del defecto cromosómico determina la intensidad de la sintomatología y su proximidad a las manifestaciones del síndrome de Shereshevsky-Turner. El predominio del conjunto cromosómico correcto facilita el cuadro clínico. Los pacientes suelen tener un crecimiento normal, el desarrollo de las características sexuales es posible en el contexto de un ciclo mensual normal. Sin embargo, el desarrollo de los genitales es incompleto.
• La disgenesia gonadal pura es causada por el cariotipo 46XX o 46XY (disgenesia completa, síndrome de Swyer) y se caracteriza por el predominio de rasgos femeninos con constitución eunucoide (senos anchos sobre un fondo de pelvis estrecha). El crecimiento es medio o incluso alto, no se detectan diferencias sexuales, pero hay infantilismo sexual sin alteraciones marcadas de la anatomía de los órganos. Las glándulas reproductivas aparecen como tractos fibrosos, con presencia de células germinales adecuadas. El síndrome a menudo se combina con un mayor riesgo de formación de tumores en las gónadas, como resultado de lo cual se extirpan las glándulas. La patología se conoce no antes de la pubertad: las glándulas mamarias son pequeñas o tienen la apariencia de pequeñas focas. Se observa hipoplasia sexual, baja caída del cabello. Puede haber secreción escasa como la menstruación.
• La disgenesia mixta es una manifestación típica del hermafroditismo. Existe un cariotipo 45X/46XY, que está representado tanto por el fenotipo masculino como por el femenino. Hay una alteración defectuosa de los gonosomas con formación multiescala de un fenotipo genético de células sexuales. En ausencia total o inactividad de los cromosomas Y, X, se observa la formación de tejido indiferenciado de empujes gonadales. La sintomatología patológica se detecta inmediatamente después del nacimiento del niño. Los genitales externos son mixtos: en el contexto del clítoris hipertrofiado, aparecen los labios agrandados de tipo escrotal y durante la pubertad prevalecen los signos masculinos (síndrome verilny), como el vello facial y el endurecimiento de la voz. Las glándulas mamarias están poco desarrolladas, hay hipoplasia del útero y las trompas de Falopio. La patología puede parecerse a la disgenesia típica, pero rara vez se observan defectos en los órganos internos.

Una variedad tan amplia de formas de disgenesia se debe al impacto negativo de ciertos factores durante la formación de estructuras fenotípicas genéticas que determinan la identidad sexual o el desarrollo del grupo glandular del sistema sexual. Los tejidos gonadales defectuosos mueren y se transforman en elementos de tejido conectivo incapaces de producir células germinales masculinas y desarrollarse.[3]

Complicaciones y consecuencias

Los trastornos del crecimiento esquelético se observan en más del 95% de los casos de disgenesia gonadal. El retraso en el crecimiento comienza en el período intrauterino, pero se vuelve más notorio después de los 10 a 12 años de edad.

La ausencia de desarrollo puberal es característica, aunque a veces se observa pubertad parcial en casos de variación del cariotipo en mosaico y, en situaciones aisladas, existe la posibilidad de un embarazo independiente.

El linfedema de las extremidades, que se presenta directamente en los recién nacidos, desaparece en unos días o meses. Pero incluso a una edad avanzada, la hinchazón puede reaparecer con ciertas cargas (correr, hipotermia). Esto se debe al desarrollo inadecuado del sistema linfático. En casos graves, puede ser necesaria la ayuda de un cirujano: los pacientes se someten a una angioplastia.

En el 30% de los pacientes con disgenesia gonadal, se diagnostican defectos cardíacos (más a menudo del lado izquierdo) debido a una formación inadecuada del sistema linfático. Las patologías más comunes son coartación aórtica, válvula aórtica bicúspide, dilatación radicular. Con un diagnóstico oportuno, a menudo se prescribe cirugía para prevenir complicaciones formidables. En casos relativamente leves, se observa disfunción cardíaca: aumento de la presión arterial, prolapso de la válvula mitral.

La pérdida de audición se observa a menudo en los órganos auditivos. La pérdida auditiva neurosensorial o conductiva se desarrolla, a menudo, en la infancia y en adultos mayores de 35 años. Los problemas de audición en la infancia a menudo conducen a un desarrollo psicomotor deficiente: las habilidades del habla y la inteligencia se ven afectadas.

Se observa daño renal en aproximadamente la mitad de los pacientes con disgenesia gonadal. La forma irregular de los órganos, su fusión, hipoplasia, localización atípica: todos estos defectos con el tiempo pueden provocar presión arterial alta y contribuir a enfermedades urinarias infecciosas.

Otra consecuencia importante de la disgenesia gonadal son los trastornos psicológicos y de comportamiento provocados por características externas y de otro tipo de los pacientes. A menudo, una persona enferma se encuentra aislada de sus compañeros incluso a una edad temprana, por lo que experimenta dificultades con la socialización.[4]

Implicaciones para pacientes con disgenesia XX de las gónadas:

• debido a la producción deficiente de estrógeno, las glándulas mamarias no se desarrollan, el útero no funciona y el ciclo mensual está ausente antes del tratamiento con estrógenos;
• no se produce progesterona, el ciclo mensual es inestable hasta que se administra el tratamiento con progestina;
• En el contexto de la incapacidad de las gónadas para producir óvulos, una mujer no puede quedar embarazada por sí sola.

Diagnostico Disgenesia gonadal

Las medidas de diagnóstico las lleva a cabo un ginecólogo en colaboración con un médico genetista: el proceso de diagnóstico no suele ser muy difícil. Los especialistas evalúan visualmente el desarrollo del sistema musculoesquelético, los genitales externos, el sistema glandular y, además, realizan pruebas genéticas. Realice un examen de ultrasonido de los órganos pélvicos y los riñones, evalúe el trabajo del corazón con electrocardiografía. Examen laparoscópico de las gónadas, biopsia, medición del nivel de cromatina y calidad del fondo hormonal.

En la primera infancia, la disgenesia gonadal se reconoce por la presencia de linfedema de manos y pies, pliegues cervicales, línea del cabello baja, pliegues cutáneos occipitales excesivos, mamas tiroideas con pezones muy separados y bajo peso al nacer. Además, los pacientes tienen una cara de forma típica con mandíbula reducida, epicanto, orejas de tamaño insuficiente o de forma irregular, párpados caídos y la llamada "boca de pez". Uno de cada dos pacientes tiene acortamiento de los metacarpianos IV y uno de cada 4-5 pacientes tiene coartación aórtica.

Los trastornos asociados incluyen malformaciones renales, hiperpigmentación, hipoplasia ungueal, discapacidad auditiva, patologías autoinmunes e hipotiroidismo.

Hasta hace unos años, se realizaban pruebas de cromatina sexual para evaluar la alteración del cromosoma X. Se trata de células Bara específicas, que son producto de la inactivación de uno de los cromosomas X. Los pacientes con el conjunto de cromosomas 45X fueron remitidos a la serie cromatina negativa. Pero sólo la mitad de los pacientes con disgenesia gonadal (individuos con cariotipo 45X, mosaicismo marcado y trastornos estructurales) pueden ser referidos a la misma serie. Por lo tanto, para garantizar la precisión del diagnóstico, dicho análisis debe complementarse necesariamente con un examen de cariotipo.

El nivel de hormona folículo estimulante en suero, que está elevado en la primera infancia, luego disminuye a valores normales y después de los 9 años aumenta a valores característicos de los castrados. Al mismo tiempo, los niveles séricos de la hormona luteinizante también aumentan y los niveles de estradiol disminuyen. En aproximadamente el 2% de las pacientes con variación de 45X y el 12% de las pacientes con mosaicismo, los ovarios tienen suficientes folículos para producir sangrado menstrual periódico. Y con lesiones mínimas, las pacientes a veces quedan embarazadas, aunque su período reproductivo suele ser corto.

El diagnóstico instrumental suele estar representado por radiografía, ecografía y electrocardiografía.

Los cambios en el lado de la columna vertebral se pueden controlar radiográficamente:

• una primera vértebra cervical de tamaño insuficiente;
• anomalías del cuerpo vertebral;
• escoliosis.

Algunos pacientes con disgenesia gonadal también tienen displasia congénita de cadera. En algunos casos, existen anomalías del crecimiento dental que requieren la ayuda de un ortodoncista.

Existe bastante información sobre la formación de osteopenia u osteoporosis en personas con disgenesia gonadal. Los pacientes tienen una mayor incidencia de fracturas óseas, especialmente en la muñeca, la columna vertebral y el cuello femoral. Los cambios en el aparato óseo ocurren en la primera infancia: la capa cortical se ve afectada principalmente, lo que ocurre en el contexto de lentos procesos metabólicos intraóseos. En la edad adulta, el metabolismo intraóseo aumenta significativamente.

Diagnóstico diferencial

Hay que distinguir la disgenesia gonadal típica:

• de una variante mixta de patología, cuando de un lado hay un testículo y del otro lado una masa gonadal;
• de la variante pura de disgenesia, cuando se encuentran tractos gonadales en ambos lados en el contexto de un cariotipo normal, crecimiento adecuado y amenorrea primaria;
• del síndrome de Noonan, una patología autosómica dominante con pliegues de piel en el cuello, baja estatura, defectos cardíacos congénitos, curvatura en valgo de los antebrazos y otras anomalías congénitas en el contexto de gónadas y cariotipo normales.

El diagnóstico se realiza inmediatamente después del nacimiento o en la pubertad, cuando se detecta amenorrea en el contexto de defectos congénitos del desarrollo.

El síndrome de Noonan es una patología con características fenotípicas de disgenesia gonadal y tipificación cromosómica normal. El síndrome se hereda con un patrón autosómico dominante o se produce debido a la expresión de un gen anormal ubicado en el brazo largo del duodécimo cromosoma.

Las características de diferenciación y diagnóstico de la disgenesia gonadal pura y el síndrome de Noonan se resumen en la siguiente tabla:

Síntoma	disgenesia gonadal	síndrome de noona
Apariencia	Típico de disgenesia gonadal.	Con reminiscencias de la aparición en la disgenesia gonadal.
Defectos cardíacos	Defectos cardíacos predominantemente del lado izquierdo, estenosis aórtica	Defectos cardíacos del lado derecho, estenosis de la arteria pulmonar
Desarrollo intelectual	Más a menudo normal	Alterado en casi uno de cada dos pacientes
Altura de nacimiento	Debajo de lo normal	Norma
Crecimiento final	Debajo de lo normal	Por debajo de lo normal en uno de cada dos pacientes
Góndolas	Disgenesia gonadal	Norma
Género	Femenino	Hombre y mujer
Cariotipo	Ha habido un cambio	Norma

Tratamiento Disgenesia gonadal

En el período esperado de la pubertad, se inicia la terapia de sustitución con estrógenos, que es necesaria para estimular el desarrollo de las glándulas mamarias y los genitales externos e internos. Durante el primer año de administración de estradiol, el desarrollo del sistema musculoesquelético se duplica aproximadamente, pero en la mayoría de los casos el crecimiento no alcanza la norma absoluta.

Las neoplasias gonadales son poco frecuentes en pacientes con variación de 45X, a diferencia de los pacientes con mosaicismo del cromosoma Y. Ante esto, se recomienda la extirpación de masas gonadales en todos los casos de síndrome viril.

Principales objetivos del tratamiento:

• aumento del rendimiento del crecimiento;
• instalación de menstruación regular, formación de características sexuales secundarias;
• terapia de patologías concomitantes, corrección de defectos del desarrollo;
• Prevención de trastornos del sistema óseo (en particular, osteoporosis).

Actualmente, la hormona del crecimiento recombinante obtenida mediante tecnología de ADNr se utiliza para normalizar el crecimiento. En nuestro país, se utilizan a menudo medicamentos como Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. El esquema moderno de terapia para la corrección del crecimiento es el siguiente: todos los días, por la noche, se inyecta por vía subcutánea el medicamento en una dosis de 0,05 mg por kilogramo por día. El tratamiento finaliza cuando la edad ósea del paciente es de 15 años, en un contexto de caída del crecimiento de hasta 2 cm por año. El tratamiento prolongado de estimulación del crecimiento durante la pubertad conduce a un mejor crecimiento final. La terapia es controlada por un endocrinólogo pediátrico, con controles repetidos cada seis meses.

El tratamiento de reemplazo de estrógenos se prescribe para imitar el desarrollo sexual adecuado tanto como sea posible. Normalmente, el desarrollo de las glándulas mamarias comienza alrededor de los 10 años de edad, tras lo cual comienza la primera respuesta mensual. Antes de prescribir una terapia con estrógenos, se evalúan las hormonas gonadotrópicas para garantizar que no sea posible la pubertad espontánea. Si las gonadotropinas están elevadas, se inicia la terapia con estrógenos.

Con valores normales de LH y FSH se realiza ecografía del útero y apéndices. El tratamiento se lleva a cabo teniendo en cuenta el efecto dosis-dependiente de los estrógenos sobre la maduración esquelética: las dosis bajas estimulan el crecimiento esquelético y las dosis altas lo inhiben. Se ha descubierto que el uso sustitutivo de estradiol a partir de los 12 años no tiene ningún efecto adverso sobre el crecimiento final de los pacientes que reciben tratamiento con hormona del crecimiento. Está permitido utilizar preparados orales, medios transdérmicos (parches, geles, etc.). La dosis inicial puede ser una décima o una octava parte de la cantidad de estradiol para adultos, con un aumento adicional a lo largo de 24 meses.

Después de dos años, cambiar a dosis equivalentes para niñas: 2 mg/día de estradiol, 0,1 mg en versión transdérmica, 2,5 mg/mes de dipropionato de estradiol en forma de inyecciones v/m. La progesterona se conecta 2 años después del inicio de la ingesta de estrógenos, antes del inicio de la menstruación.

El uso de anticonceptivos sintéticos es indeseable.

En la edad adulta, la imitación de la función ovárica adecuada se realiza mediante la prescripción de preparados sustitutos de estrógenos y progesterona. Se recomienda el uso de estrógenos conjugados o naturales:

• Premarin en una dosis de 0,625 a 1,25 mg por día;
• Estrofeno en dosis de 2 mg por día.

Los fármacos que contienen progesterona se utilizan como complemento, desde el día 15 al 25 del tratamiento cíclico:

• Acetato de medroxiprogesterona de 5 a 10 mg por día;
• Noretindrona 1-2 mg por día.

Se permite prescribir agentes combinados que contengan estrógenos y gestágenos naturales (Divina, Cycloprogynova), de acuerdo con el esquema cíclico.

Se desaconseja el uso de fármacos que contengan estrógenos sintéticos o anticonceptivos que contengan etinilestradiol. Deje de tomar estrógenos y progestágenos a la edad esperada de la menopausia (a partir de los 50 años), o continúe tomando solo estrógenos para prevenir la osteoporosis. El calcio (1000-1200 mg por día) se toma de forma profiláctica con el mismo fin.

La terapia de reemplazo hormonal para la disgenesia gonadal suele ir acompañada de efectos secundarios indeseables, como:

• dolor en el área de los senos;
• náuseas, aumento del apetito, dolor abdominal;
• cambios en la cantidad de moco cervical;
• sensación de fatiga, debilidad generalizada;
• espasmos musculares en las extremidades;
• aumento de peso, edema;
• mayor riesgo de trombosis.

Sin embargo, a pesar de los posibles efectos secundarios, el uso de fármacos sustitutivos de la disgenesia gonadal es una necesidad terapéutica avalada por expertos médicos internacionales.[5]

Tratamiento de fisioterapia

La fisioterapia no es el tratamiento definitivo para la disgenesia gonadal. Sin embargo, este tratamiento complementario ayuda a mejorar el bienestar de los pacientes y potencia la eficacia de otros tratamientos.

• Puntos de acupuntura nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapia: tomar baños de aire con una temperatura del aire de al menos 18°C.
• Hidroterapia (baños de agua, frotaciones, lluvias, baños de coníferas, de contraste, de salvia).
• Balneoterapia (dióxido de carbono, perlas, oxígeno, radón, baños yodobrómicos).
• Electroforesis endonasal de magnesio, litio, bromo.

La magnetoterapia en la zona del collar se prescribe para acelerar la circulación sanguínea, normalizar la presión en los vasos y mejorar el funcionamiento del sistema pituitario-hipotalámico. Los procedimientos se repiten diariamente durante 12 a 15 días.

Además, se prescriben fisioterapia y masajes para mejorar la trófica y la conducción nerviosa, fortaleciendo el sistema musculoesquelético. Se practica masaje general, amasado de extremidades y zonas de crecimiento, masaje de la zona del cuello y músculos de la columna.

Tratamiento a base de hierbas

Los fitoestrógenos son sustancias naturales contenidas en varias hierbas que tienen propiedades estrogénicas. Las principales fuentes de estos estrógenos naturales son la soja y los productos a base de soja. Los fitoestrógenos tienen similitud estructural con el estradiol y se unen a los receptores de estrógeno.

Otro grupo de sustancias útiles en la disgenesia gonadal son las fitohormonas. Estos son componentes de plantas medicinales que no tienen capacidad estrogénica, pero que muestran un efecto favorable sobre la calidad del ciclo mensual. Las fitohormonas están presentes en hierbas como cimicifuga, malbrosia, raconticina, etc. Hay una serie de preparaciones farmacéuticas, cuya composición está representada exclusivamente por componentes vegetales:

• Climadinon (contiene 20 mg de extracto de cimicifuga, se toma 1 tableta dos veces al día);
• Remens (representado por cinco componentes vegetales, tomados 30 gotas dos veces al día);
• Mastodinon (representado por extractos de tsimitsifuga, hoja de tallo basilistnikovidnyi, violeta alpina, groudannik amargo, casatnik abigarrado, lirio tigrado y se toma 30 gotas dos veces al día).

Entre los remedios caseros, los siguientes son especialmente populares:

• La infusión de muérdago blanco se prepara a partir de 2 cucharaditas. Materia prima triturada y 250 ml de agua hirviendo. Insistir bajo tapa durante veinticuatro horas. Tomar el remedio obtenido durante el día, dividido en tres porciones, después de las comidas.
• La tintura de bolsa de pastor se prepara a partir de la proporción de 1 parte de la planta por 10 partes de vodka. El remedio se insiste durante 14 días, se toman 35 gotas tres veces al día.
• La infusión de Aralia Manchurian se prepara a partir de 1 cucharadita. Materia prima triturada de la planta y 1 litro de agua hirviendo. La infusión se infunde durante diez minutos, se toma 1 cucharada. L. Hasta cinco veces al día diariamente.

Tratamiento quirúrgico

Se realiza una laparoscopia para visualizar las gónadas y decidir si es necesaria una gonadectomía.

La gonadectomía se realiza si se encuentra tejido inmaduro en las gónadas. Si hay tejido ovárico maduro en la gónada ovotesticular lobular, se realiza la separación con preservación del componente ovárico. El aspecto técnico de la intervención quirúrgica está determinado por la estructura de la gónada. Si es necesario se realiza plastia feminizante.

Sin embargo, los cirujanos no siempre tienen que elegir la resección parcial del ovotestis basándose en el diagnóstico histológico intraoperatorio, la preservación de las glándulas específicas del sexo y la extirpación de áreas indiferenciadas de las gónadas. Se recurre con mucha más frecuencia a la gonadectomía debido al mayor riesgo de malignidad de la gónada ovotesticular. Según las estadísticas, los procesos malignos en forma de disgerminomas, seminomas y gonadoblastomas se diagnostican en casi el 3% de los pacientes.

Prevención

Dado que las causas subyacentes de la disgenesia gonadal no se han dilucidado completamente, los expertos aún no han desarrollado un esquema claro para la prevención de la enfermedad. La prevención específica hasta la fecha no existe. Los médicos aconsejan observar las siguientes reglas generales:

• Los futuros padres deben abstenerse de beber alcohol, fumar y, más aún, consumir drogas.
• Una futura madre debe prestar atención a la nutrición. Es necesario dar preferencia a alimentos naturales, frescos, nutritivos, sin aditivos químicos. Lo mejor es que el menú lo ajuste un nutricionista especialista.
• Es necesario dedicar suficiente tiempo a la actividad física (1-2 horas al día, involucrando a todos los grupos musculares).
• Durante el embarazo, es importante que las mujeres eviten el contacto con sustancias químicas y radiación. Si la actividad profesional está asociada a factores de riesgo, es necesario cambiar de trabajo incluso antes de planificar el embarazo.
• Una mujer embarazada debe evitar las infecciones virales, microbianas y fúngicas.
• Si es posible, deben evitarse situaciones estresantes y psicoemocionales.
• Incluso en la etapa de planificación del embarazo, conviene visitar a un genetista para evaluar la probabilidad de anomalías fetales.

Pronóstico

El diagnóstico oportuno, un curso completo de investigación con posterior supervisión médica, un tratamiento integral con todos los medicamentos disponibles y recomendados permiten a los pacientes con disgenesia gonadal vivir una vida casi plena y activa, sin problemas domésticos, psicológicos y sociales.

El pronóstico general de vida se considera satisfactorio si el paciente no presenta malformaciones cardiovasculares graves.

El crecimiento de los pacientes, incluso con tratamiento con hormona del crecimiento, suele ser más corto que el promedio de la población. La esperanza de vida también puede ser más corta, pero con un control médico regular y medidas preventivas, la esperanza de vida aumenta significativamente.

La calidad del pronóstico está directamente influenciada por:

• momento de inicio del tratamiento;
• Adecuación de las dosis de terapia de reemplazo hormonal;
• la adecuada selección de medicamentos;
• Cumplimiento de los pacientes con las recomendaciones de los médicos.

Con una rehabilitación temprana, una paciente con disgenesia gonadal puede tener un útero, glándulas mamarias y menstruación normalmente formados. El embarazo natural independiente es poco común: se recomiendan las tecnologías de reproducción asistida.

Literatura utilizada

Endocrinología reproductiva. Una guía para médicos. AVDreval, 2014

Endocrinología basal y clínica. Libro 2 - David Gardner, Dolores Schobeck