Adenoma suprarrenal

El adenoma suprarrenal es un tumor benigno que se desarrolla en las glándulas suprarrenales, órganos pares ubicados encima de los riñones.

Las glándulas suprarrenales, ubicadas encima de los riñones, producen hormonas. Están compuestos de tejido medular y cortical. El tejido de la médula suprarrenal, que constituye aproximadamente el 15% de la masa suprarrenal, responde a la dopamina circulante durante situaciones estresantes produciendo y liberando catecolaminas como parte de la respuesta simpática al estrés. [1]La corteza suprarrenal se puede dividir en áreas distintas conocidas como zona medular, zona del haz y zona reticular. Cada zona es responsable de la producción de determinadas hormonas, a saber, mineralocorticoides, glucocorticoides y andrógenos, respectivamente.

Los adenomas productores de andrógenos son extremadamente raros y se combinan más comúnmente con el carcinoma suprarrenocortical. [2]El [3]exceso de producción de cortisol se puede clasificar según la cantidad de hormona producida y los síntomas asociados. Los adenomas que producen cortisol asociados con síntomas sistémicos se consideran manifestaciones típicas del síndrome de Cushing. Por otro lado, los adenomas que producen cortisol en cantidades más pequeñas, sin signos evidentes de hipercortisolismo, se denominan tumores leves de secreción autónoma de cortisol (MACS).

Aquí hay más información sobre causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico por separado:

Razones:

• Las causas de los adenomas suprarrenales pueden variar, pero a menudo se desconocen las causas exactas. En algunos casos, los adenomas suprarrenales pueden estar asociados con mutaciones genéticas o factores hereditarios.
• Es importante señalar que, en algunos casos, un adenoma suprarrenal puede ser funcional, lo que significa que produce un exceso de hormonas, lo que lleva al desarrollo de síntomas y enfermedades relacionadas.

Síntomas:

• Los síntomas del adenoma suprarrenal pueden depender del tipo de hormonas que produce y de la cantidad excesiva de hormonas. Por ejemplo, los síntomas pueden incluir presión arterial alta (hipertensión), exceso de peso, debilidad muscular, disminución de la masa ósea (osteoporosis), irregularidades menstruales en las mujeres, aumento del vello facial y corporal (hirsutismo) y otros.

Diagnóstico:

• El diagnóstico de adenoma suprarrenal puede incluir varios métodos, como tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) y análisis de sangre para determinar los niveles hormonales.
• El diagnóstico preciso determina el tipo de tumor y su actividad funcional.

Tratamiento:

• El tratamiento de los adenomas suprarrenales puede incluir la extirpación quirúrgica del tumor (adenomectomía), especialmente si el tumor es grande, funcional o causa síntomas graves. La cirugía se puede realizar mediante técnicas laparoscópicas, que generalmente permiten un período de recuperación más corto.
• En algunos casos, si el tumor no funciona y no representa una amenaza grave, el médico puede decidir simplemente monitorearlo.

Predicción:

• El pronóstico depende de muchos factores, incluido el tamaño y tipo de tumor, la presencia de síntomas, el éxito de la cirugía y otros factores. En la mayoría de los casos, si un adenoma suprarrenal se detecta tempranamente y se extirpa con éxito, el pronóstico suele ser favorable.
• Sin embargo, es importante controlar su condición después del tratamiento y consultar con su médico regularmente para detectar recurrencias u otros problemas.

Epidemiología

El uso cada vez mayor de la tomografía computarizada (TC) ha llevado a un aumento en la incidencia reportada de adenoma suprarrenal. La prevalencia informada de incidentaloma suprarrenal varía según los criterios utilizados. Con base en tomografías computarizadas, los estudios han informado que la prevalencia de incidentalomas suprarrenales oscila entre el 0,35% y el 1,9%. Sin embargo, una serie de autopsias mostraron una prevalencia ligeramente superior, del 2,3%.[4]

Los adenomas suprarrenales representan aproximadamente del 54% al 75% de los incidentalomas suprarrenales. [5]Aunque la mayoría de los estudios indican una mayor prevalencia de adenoma suprarrenal en mujeres que en hombres, [6]hay [7]algunos casos predominantes en hombres, especialmente en un gran estudio coreano. [8]La edad media de diagnóstico es de 57 años y los casos notificados abarcan un amplio rango de edad, entre 16 y 83 años.

Aproximadamente el 15% de los casos de incidentalomas suprarrenales tienen hipersecreción de hormonas. La prevalencia informada de hipercorticismo varía del 1% al 29%, del hiperaldosteronismo del 1,5% al ​​3,3% y del feocromocitoma del 1,5% al ​​11%.[9]

Causas Adenomas suprarrenales

Las causas del adenoma suprarrenal pueden variar y pueden incluir:

1. Predisposición genética: ciertas mutaciones genéticas están asociadas con adenomas suprarrenales hormonalmente activos y hormonalmente inactivos. Sin embargo, los mecanismos exactos que subyacen a su patogénesis aún no están claros. [10]Algunos casos de adenoma suprarrenal pueden estar asociados con la presencia de mutaciones genéticas hereditarias o antecedentes familiares de la enfermedad. Por ejemplo, los síndromes de hiperplasia suprarrenal hereditaria, como el síndrome de Mendelson, pueden aumentar el riesgo de desarrollar adenoma.[11]

Las mutaciones en el gen CTNNB1, que proporciona instrucciones para la producción de beta-catenina (vía Wnt/beta-catenina), están asociadas con el desarrollo de adenomas más grandes y no secretores de la corteza suprarrenal.[12]

Las mutaciones asociadas con los nódulos suprarrenales macronodulares productores de cortisol incluyen PRKACA (asociada con adenoma productor de cortisol), [13]GNAS1 [14](asociada con el síndrome de McCune-Albright), [15]MENIN (asociada con neoplasia endocrina múltiple tipo 1)., ARMC5 (asociado con hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria), APC (asociado con hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria) y FH (asociado con hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria). [16]La hiperplasia suprarrenal micronodular que produce cortisol es el resultado de PRKAR1A (asociada con enfermedad del nódulo pigmentario suprarrenal primario debido a una alteración del complejo de Carney), PDE11A (asociada con enfermedad suprarrenal micronodular aislada) y PDE8B (también asociada con enfermedad suprarrenal micronodular aislada).[17]

Las mutaciones asociadas con los adenomas suprarrenales productores de aldosterona incluyen KCNJ5, que representa aproximadamente el 40% de dichos casos. [18]Además, las mutaciones en ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D y CTNNB1 también están asociadas con esta enfermedad.[19]

1. Mutaciones aleatorias: en casos raros, se pueden desarrollar adenomas suprarrenales debido a mutaciones aleatorias en las células de la glándula suprarrenal.
2. Aumento de la secreción hormonal: el aumento de la producción de ciertas hormonas por parte de las glándulas suprarrenales puede contribuir al desarrollo de un adenoma. Por ejemplo, las glándulas suprarrenales producen hormonas como cortisol, aldosterona y adrenalina, y una mayor liberación de estas hormonas puede preparar el escenario para el desarrollo de tumores.
3. Uso incontrolado de medicamentos hormonales: el uso prolongado y no controlado de ciertos medicamentos hormonales, como los glucocorticosteroides, puede aumentar el riesgo de adenoma suprarrenal.
4. Adenoma idiopático: en algunos casos, la causa del desarrollo del adenoma sigue siendo desconocida y se denomina "idiopático".

Síntomas Adenomas suprarrenales

Los síntomas del adenoma suprarrenal pueden variar según su tamaño, actividad funcional y otros factores. Éstos son algunos de los posibles síntomas:

1. Hipertensión (presión arterial alta): debido a la liberación excesiva de hormonas como la aldosterona o las catecolaminas, el adenoma suprarrenal puede causar presión arterial alta.
2. Aumento de peso: algunos tumores pueden causar acumulación excesiva de líquido y aumento de peso.
3. Hiperpigmentación de la piel: debido al exceso de producción de ACTH (hormona adrenocorticotrópica) por parte de las glándulas suprarrenales, se puede desarrollar pigmentación de la piel, especialmente en las membranas mucosas y las áreas revestidas del cuerpo.
4. Glucosa y trastornos metabólicos: el exceso de producción de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales puede afectar el metabolismo y provocar resistencia a la glucosa y la insulina.
5. Trastornos hormonales: los síntomas pueden incluir niveles de hormonas como el cortisol (corticosteroides), que pueden provocar el síndrome de Icenko-Cushing, o andrógenos (hormonas sexuales masculinas), que pueden causar síntomas asociados con el hiperandrogenismo en las mujeres.
6. Dolor abdominal o de espalda: En algunos casos, el adenoma suprarrenal puede causar molestias o dolor en la zona abdominal o de espalda.

Complicaciones y consecuencias

El síndrome de Cushing resultante de un adenoma suprarrenal productor de cortisol se asocia con una amplia gama de complicaciones, entre las que destacan los trastornos metabólicos y cardiovasculares. [20]Los efectos secundarios se atribuyen principalmente a un mecanismo de aumento de la resistencia a la insulina causado por el hipercorticismo, lo que lleva a un aumento posterior de la obesidad abdominal. [21]En los últimos años, estas complicaciones también se han informado en adenomas suprarrenales con MACS. Además, la sobreproducción de cortisol suprime el eje hipotalámico-pituitario-tiroideo y estimula la somatostatina, que reduce los niveles de la hormona T3/T4 [22]. El mismo mecanismo de acción también es responsable de la disminución de la producción de la hormona del crecimiento en estos pacientes.[23][24][25]

La complicación más común asociada con los adenomas productores de aldosterona es la hipertensión arterial no controlada. Sin un diagnóstico y tratamiento adecuados, el hiperaldosteronismo primario puede provocar retención de sodio y agua a nivel de la nefrona, lo que provoca complicaciones como sobrecarga de líquidos, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e infarto de miocardio.[26]

En casos raros, los adenomas suprarrenales no funcionales pueden provocar efectos de masa. Sin embargo, es importante señalar que la mayoría de las lesiones lo suficientemente grandes como para causar efectos de masa suelen ser malignas.

Diagnostico Adenomas suprarrenales

El diagnóstico de adenoma suprarrenal implica diversos métodos y pruebas que ayudan a detectar la presencia de un tumor, determinando su tamaño, naturaleza y ubicación. Estos son algunos de los principales métodos para diagnosticar el adenoma suprarrenal:

1. Examen clínico y anamnesis: el médico realiza un examen general del paciente y hace preguntas sobre los síntomas que pueden estar asociados con el adenoma suprarrenal, como hipertensión (presión arterial alta), hiperpigmentación (aumento de la pigmentación de la piel), exceso de vello y otros.
2. Análisis de sangre:
   • Determinación de los niveles de hormonas suprarrenales como cortisol, aldosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA).
   • Determinación de los niveles de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en sangre.
3. Inmunodiagnóstico: medición de los niveles de 17-hidroxiprogesterona en orina y/o sangre, que pueden estar elevados en algunas formas de adenomas suprarrenales.
4. Métodos educativos:
   • Tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (IRM) del abdomen y las glándulas suprarrenales para obtener imágenes y caracterización de tumores.
   • Ultrasonido del abdomen y glándulas suprarrenales.
5. Biopsia: a veces se necesita una biopsia de un adenoma suprarrenal para determinar su naturaleza (p. Ej., maligno o benigno). La biopsia se puede realizar mediante punción a través de la piel o mediante laparoscopia.
6. Pruebas funcionales: en algunos casos, se pueden realizar pruebas especiales, como pruebas de secreción de hormonas suprarrenales, para determinar cómo el tumor afecta los niveles hormonales en el cuerpo.

La evaluación de los tumores suprarrenales se centra principalmente en dos objetivos clave: el primer objetivo es distinguir entre masas benignas y malignas, mientras que el segundo objetivo es determinar si los tumores son hormonalmente activos o no funcionales.[27]

Una vez que se ha detectado una masa suprarrenal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética (IRM) es la modalidad de imagen preferida para la evaluación de los adenomas suprarrenales. [28]Un tumor suprarrenal de más de 4,0 cm tiene una alta sensibilidad para el carcinoma suprarrenal. [29]Además, las lesiones suprarrenales que muestran menos de 10 unidades Hounsfield (HU) en la TC sin contraste sugieren fuertemente un adenoma benigno. [30]Algunos adenomas benignos pueden tener valores superiores a 10 HU. En tales casos, la TC tardía con contraste puede ayudar a diferenciar las lesiones benignas de las malignas. [31],[32]

Se ha informado que un lavado de contraste absoluto de más del 60 % y un lavado relativo de más del 40 % en imágenes de TC tardías son altamente sensibles y específicos para el diagnóstico de pacientes con adenomas en comparación con pacientes con carcinomas, feocromocitomas o metástasis. Sin embargo [33], [34]un estudio reciente demostró que el lavado del contraste tiene una menor sensibilidad y especificidad para reconocer con precisión los adenomas benignos. [35]La resonancia magnética se puede utilizar para evaluar neoplasias suprarrenales como alternativa a la tomografía computarizada. La resonancia magnética con imágenes de desplazamiento químico ha demostrado alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de adenomas suprarrenales.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del adenoma suprarrenal implica identificar y distinguir esta afección de otras posibles enfermedades o afecciones que pueden imitar los síntomas del adenoma suprarrenal. Es importante considerar que los adenomas suprarrenales pueden ser funcionales (produciendo exceso de hormonas) y no funcionales (no produciendo exceso de hormonas), lo que también afecta el proceso de diagnóstico diferencial. A continuación se detallan algunos de los posibles diagnósticos y pruebas que pueden incluirse en el diagnóstico diferencial del adenoma suprarrenal:

1. Glucocorticosteroides: los niveles altos de cortisol pueden estar asociados con adenoma suprarrenal o síndrome de Icenko-Cushing. Para el diagnóstico diferencial se puede realizar una comparación con otras causas de cortisol elevado, como el síndrome de Addison (lesión de la corteza suprarrenal), depresión endógena, medicamentos esteroides, etc.
2. Aldosterona: la aldosterona elevada puede estar asociada con adenoma suprarrenal o hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn). Se pueden realizar niveles de renina y aldosterona en sangre y pruebas especializadas para el diagnóstico diferencial.
3. Adrenalina y noradrenalina: el feocromocitoma, un tumor suprarrenal que produce cantidades excesivas de adrenalina y noradrenalina, puede simular un adenoma. Los perfiles de metanefrina y catecolaminas en orina o sangre se pueden utilizar para el diagnóstico diferencial.
4. Tumores neuroendocrinos: algunos tumores neuroendocrinos pueden localizarse en tejidos cercanos y pueden imitar los síntomas del adenoma suprarrenal. Estudios como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM) se pueden utilizar para detectar y localizar tumores.
5. Metástasis: en casos raros, el adenoma suprarrenal puede ser el resultado de un cáncer que hace metástasis desde otros órganos. Las investigaciones, como la biopsia o la tomografía por emisión de positrones (PET-CT), pueden ayudar a determinar el origen del tumor.

Tratamiento Adenomas suprarrenales

El tratamiento del adenoma suprarrenal depende de varios factores, incluido el tamaño del tumor, las características del tumor y la actividad funcional. Es importante consultar a su médico para determinar el mejor plan de tratamiento para su caso específico. Sin embargo, los tratamientos comunes para el adenoma suprarrenal pueden incluir los siguientes pasos:

1. Diagnóstico: es importante diagnosticar con precisión el adenoma suprarrenal. Esto puede incluir un examen con tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI) y análisis de sangre para medir los niveles de hormonas como el cortisol y la aldosterona.
2. Monitoreo: si un adenoma suprarrenal no produce hormonas excesivas ni causa síntomas, es posible que solo requiera un seguimiento regular con su médico para controlar su crecimiento y actividad.
3. Extirpación quirúrgica (adrenalectomía): si un adenoma suprarrenal produce activamente un exceso de hormonas o ha alcanzado un tamaño grande, puede ser necesaria una cirugía. El cirujano extirpa una o ambas glándulas suprarrenales. Esta puede ser una cirugía abierta o una cirugía laparoscópica, dependiendo de la complejidad del caso.

La suprarrenalectomía unilateral es el tratamiento de elección para los adenomas mayores de 4 cm que se sospecha que son malignos o cualquier adenoma hormonalmente activo que tenga características bioquímicas del síndrome de Cushing o hiperaldosteronismo primario. Aunque no se ha demostrado que la adrenalectomía sea superior al tratamiento médico en los casos de MACS, los principales expertos en glándulas suprarrenales han sugerido que se debe considerar la adrenalectomía en pacientes más jóvenes con MACS que tienen empeoramiento de la diabetes mellitus, hipertensión u osteoporosis. [36]Las discusiones y la toma de decisiones compartida entre los pacientes y sus proveedores de atención médica son esenciales para determinar la modalidad de tratamiento más adecuada.

El tratamiento médico de los adenomas secretores de hormonas suele reservarse para pacientes que no son aptos para la cirugía debido a su edad avanzada, comorbilidades graves o pacientes que rechazan la corrección quirúrgica. En tales casos, el objetivo principal es aliviar los síntomas y bloquear los receptores hormonales. La mifepristona, un antagonista de los receptores de glucocorticoides, se puede utilizar para la secreción excesiva de cortisol. El ketoconazol también puede ser una opción potencial debido a sus efectos directos sobre las glándulas suprarrenales. [37]Los pacientes con hiperaldosteronismo deben ser tratados con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides como la espironolactona o la eplerenona.

Los adenomas hormonalmente inactivos se tratan inicialmente mediante imágenes repetidas después de 3 a 6 meses, seguidas de imágenes anuales durante 1 a 2 años. Además, se deben realizar evaluaciones hormonales repetidas anualmente durante 5 años. Si la masa excede 1 cm o se vuelve hormonalmente activa, se recomienda la adrenalectomía.[38]

1. Tratamiento farmacológico: en algunos casos, especialmente cuando la cirugía no es posible o antes de la cirugía, se pueden usar medicamentos para reducir los niveles hormonales o reducir el tamaño del tumor.
2. Seguimiento regular: después de un tratamiento exitoso, es importante continuar con un seguimiento médico regular para controlar los niveles hormonales y detectar posibles recurrencias.
3. Dieta y estilo de vida: en algunos casos, los cambios en la dieta y el estilo de vida pueden ayudar a controlar los síntomas y mantener la salud suprarrenal.

Cuidados postoperatorios y de rehabilitación.

La decisión de realizar una corrección quirúrgica se toma después de una extensa discusión entre el paciente y el médico tratante, teniendo en cuenta las posibles complicaciones de la enfermedad y los riesgos asociados con la cirugía. En los casos en que un examen exhaustivo confirme que el adenoma no produce hormonas, no se requiere corrección quirúrgica. Sin embargo, en los adenomas unilaterales con actividad hormonal, la adrenalectomía se considera el tratamiento de referencia.[39], [40]

Debido a la producción excesiva de cortisol en el síndrome de Cushing y MACS, los pacientes experimentan una supresión crónica del eje pituitario-pituitario-suprarrenal (HPA). Después de la adrenalectomía, los pacientes necesitarán la adición de glucocorticoides exógenos durante la recuperación del eje HPA, lo que puede llevar varios meses. Según las directrices de la Endocrine Society, se recomienda iniciar hidrocortisona el primer día después de la cirugía, comenzando con una dosis de 10-12 mg/m 2 al día, dividida en 2-3 tomas a lo largo del día. [41]Aunque la administración de glucocorticoides dos veces al día es el enfoque estándar para la terapia de reemplazo de glucocorticoides, estudios recientes han demostrado que la administración de glucocorticoides tres veces al día puede ayudar a reducir la hipercortisolemia por la mañana y la hipocortisolemia por la noche. [42]En los casos en que los pacientes no puedan tolerar múltiples dosis diarias, el uso de prednisolona en una dosis diaria de 3 a 5 mg es una opción alternativa. [43]Sin embargo, cabe señalar que incluso después de la terapia de reemplazo de glucocorticoides posoperatoria, muchos pacientes aún pueden desarrollar síntomas de insuficiencia suprarrenal.

Pronóstico

El pronóstico a largo plazo para los pacientes con adenomas suprarrenales suele ser favorable. Los adenomas suprarrenales no funcionantes a menudo no requieren tratamiento. Los adenomas suprarrenales sin producción excesiva de hormonas tienen un riesgo de volverse hormonalmente activos, estimado en 17%, 29% y 47% en 1, 2 o 5 años, respectivamente. [44]Sin embargo, la transformación de un adenoma suprarrenal en un carcinoma suprarrenocortical es extremadamente rara.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio del adenoma suprarrenal.

Libros:

1. "La corteza suprarrenal" (1991) - de Shlomo Melmed.
2. "Síndrome de Cushing" (2010) - por Lynnette Nieman.
3. "Trastornos suprarrenales" (2001) - de Bruno Allolio y Wiebke Arlt.
4. "Tumores suprarrenales" (2008) - de Henning Dralle y Orlo H. Clark.

Investigaciones y artículos:

1. "Carcinoma suprarrenocortical: avances recientes en la investigación básica y clínica" (2018) - por Wengen Chen et al. El artículo fue publicado en Frontiers in Endocrinology.
2. "Genética clínica y molecular del carcinoma adrenocortical" (2020) - por Tobias Else et al. El artículo fue publicado en la revista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Síndrome de Cushing: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento" (2015) - por André Lacroix. El artículo fue publicado en la revista Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, II Endocrinología: una guía nacional / ed. Por II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2ª ed. Moscú: GEOTAR-Media, 2021.