Neurosífilis

Neurosyphilis es una forma de sífilis, una enfermedad infecciosa causada por la bacteria treponema pallidum. Esta forma se caracteriza por el daño al sistema nervioso por la bacteria y puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad. La neurosifilis puede manifestarse de varias maneras, como meningitis, daño de la médula espinal y cerebral, y daño nervioso.

La infección se realiza en varias etapas, comenzando con la sífilis primaria, que se caracteriza por la aparición de una úlcera dura e indolora en el sitio de entrada de la bacteria. La sífilis secundaria puede manifestarse mediante una erupción cutánea, lesiones mucosas y otros síntomas. Si no se trata, la sífilis puede progresar a una etapa latente que eventualmente puede provocar sífilis terciaria con daño al corazón, vasos sanguíneos, ojos, huesos y sistema nervioso, incluido el desarrollo de neurosifilis. [1]

Los síntomas de la neurosifilis pueden variar de suaves a graves e incluir dolores de cabeza, mareos, cambios de comportamiento, parálisis, debilidad en las extremidades, perturbaciones visuales, problemas de memoria y coordinación, y cambios mentales. El diagnóstico de neurosifilis incluye el análisis del líquido cefalorraquídeo, las pruebas serológicas para la sífilis y el examen neurológico.

El tratamiento para neurosifilis generalmente incluye antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, durante varias semanas. La detección temprana y el tratamiento de la sífilis pueden prevenir el desarrollo de neurosifilis y otras consecuencias graves de la enfermedad.

Epidemiología

Antes del advenimiento de los antibióticos, la neurosifilis era común, ocurriendo en el 25-35 por ciento de los pacientes con sífilis. Ahora ocurre más a menudo en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), especialmente en aquellos que no son tratados, tienen recuentos bajos de CD4+ o niveles detectables de ARN del VIH. A pesar de esto, las primeras formas de neurosifilis son más comunes que las formas posteriores. El comportamiento sexual arriesgado hace que las personas sean vulnerables a la sífilis y al VIH. Por lo tanto, la neurosifilis es más común entre las personas que también tienen un alto riesgo de VIH. [2], [3]

El riesgo de neurosifilis es de 2 a 3 veces mayor en blancos que en negros y 2 veces más comunes en hombres que en mujeres.

En algunas partes de África, la incidencia puede ser de aproximadamente 2,300 casos por cada 100,000 población. [4]

Patogenesia

La patogénesis de la neurosifilis implica varios pasos clave, desde la invasión de la bacteria treponema pallidum hasta el cuerpo hasta el desarrollo de lesiones neurológicas. Estos son los aspectos principales de la patogénesis de la neurosifilis:

Treponema pallidum invasión

• Entrada a través de membranas mucosas o piel: el contacto primario con la bacteria generalmente ocurre a través de microtrauma en membranas mucosas o piel durante el contacto sexual.
• Extienda el cuerpo: una vez invadido, T. pallidum se propaga rápidamente a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático, lo que le permite alcanzar el sistema nervioso central (SNC). [5]

Penetración del SNC

• Penetración temprana: T. pallidum es capaz de penetrar el SNC al principio de la infección, lo que puede conducir a neurosifilis asintomática o formas tempranas de neurosifilis sintomática. [6]
• Bypass del sistema inmune: la bacteria tiene mecanismos únicos que le permiten evitar la respuesta inmune del huésped, que favorece su supervivencia y multiplicación en el SNC.

Respuesta inflamatoria

• Respuesta inmune: la infiltración del SNC por T. pallidum induce una respuesta inmune caracterizada por la inflamación de las membranas cerebrales, los vasos cerebrales y el parénquima cerebral.
• Formación de las encías: en las etapas posteriores de la neurosifilis, la formación de gumma, pueden ocurrir nódulos granulomatosos que pueden causar la destrucción del tejido y la disfunción del SNC.

Daño del SNC

• Neurosifilis meningovascular: la inflamación de los vasos sanguíneos del cerebro puede provocar isquemia y golpes.
• Neurosifilis parenquimatosa (parálisis progresiva y tabes dorsal): el daño directo al tejido nervioso por bacteria y respuesta inflamatoria conduce a la degeneración de las células nerviosas, los cambios en el parénquima cerebral y la médula espinal.
• Neurodegeneración: la inflamación crónica y el daño al tejido nervioso pueden conducir a cambios neurodegenerativos similares a los de las enfermedades neurodegenerativas.

El impacto del VIH

• Patogénesis acelerada: la neurosifilis puede progresar más rápidamente en pacientes con infección por VIH debido a una reducción de las defensas inmunes, lo que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades graves.

La patogénesis de la neurosifilis es compleja e implica la interacción entre el patógeno, el sistema inmune del huésped y el sistema neurológico. El tratamiento efectivo requiere una detección oportuna y una terapia antibiótica adecuada para prevenir un mayor daño del SNC.

Síntomas Neurosífilis

Neurosyphilis se clasifica en sífilis temprana y tardía. El líquido cefalorraquídeo (LCR), las membranas cerebrales y las estructuras vasculares se ven afectadas en las primeras etapas de la neurosifilis y en la etapa tardía; El tejido cerebral y el parénquima de la médula espinal se ven afectados. Por lo tanto, la neurosifilis puede presentarse con muchos síntomas diferentes.

La neurosifilis puede presentarse con una variedad de síntomas dependiendo de la etapa de la enfermedad. Aquí hay algunos síntomas típicos basados en investigaciones recientes:

1. Síntomas neurológicos:

   • Dolor de cabeza.
   • Tinnitus (sonando en los oídos).
   • Discapacidad visual.
   • Ataxia (coordinación deteriorada de los movimientos).
   • Debilidad en la pierna.
   • Incontinencia anal (Chang et al., 2011).

2. Síntomas psiquiátricos y cognitivos:

   • Cambios de personalidad.
   • Delirios paranoicos.
   • Alucinaciones auditivas y visuales.
   • Detenerse de memoria y habilidades de pensamiento abstracto (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Los síntomas de la neurosifilis tardía pueden incluir demencia, tabes dorsal (lesiones de las columnas posteriores de la médula espinal), parálisis general, ataxia sensorial o disfunción intestinal/vejiga (Marra, 2009).

Los métodos de diagnóstico específicos incluyen pruebas serológicas (pruebas RPR y TPPA) y análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico de neurosifilis. El tratamiento generalmente involucra antibióticos como la bencilpenicilina, que puede tener éxito en aproximadamente el 75% de los casos (Chang et al., 2011).

Es importante tener en cuenta que la neurosifilis puede imitar muchos trastornos psiquiátricos y debe considerarse como un posible diagnóstico en pacientes con síntomas psiquiátricos inesperados, especialmente con una disminución cognitiva rápidamente progresiva (Sobhan et al., 2004).

Lenin tenía neurosifilis

La información sobre la salud de las figuras históricas, incluida Vladimir Lenin, a menudo se basa en evidencia anecdótica, conjetura y especulación. Si Lenin sufrió de neurosifilis es un tema de debate entre historiadores y profesionales médicos. Algunas fuentes afirman que Lenin tenía síntomas que podrían indicar la presencia de neurosifilis, incluidos sus graves problemas de salud en los últimos años de su vida, como varios accidentes cerebrovasculares y parálisis parcial.

Sin embargo, hay poca evidencia de esto, y muchos investigadores disputan esta teoría, lo que sugiere otras causas de sus problemas médicos, incluida la posible envenenamiento, enfermedades genéticas u otras afecciones neurológicas. No hay documentos médicos oficiales o evidencia concluyente para apoyar el diagnóstico de neurosifilis de Lenin, y gran parte de lo que está disponible se basa en información médica limitada y análisis postmortem de su salud.

Es importante tener en cuenta que los diagnósticos médicos de cifras históricas deben verse con precaución, especialmente cuando se basan en datos limitados y no respaldados por registros médicos confiables. Por lo tanto, cualquier afirmación de las enfermedades de Lenin, incluida la neurosifilis, debe considerarse hipotética y no confirmada de manera concluyente.

Etapa

La sífilis no tratada se desarrolla en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. La sífilis primaria se caracteriza por una úlcera sífilítica típica sin dolor, llamada Chancre, que aparece en el área de inoculación después de un período de incubación que duró 2-3 semanas. en el 25% de los pacientes no tratados. La sífilis terciaria se observa 1-30 años después de la infección primaria. Esta enfermedad inflamatoria progresa lentamente como neurosifilis o sifilis de gummosis. [7], [8]

Las etapas de la neurosifilis están estrechamente relacionadas con las etapas generales de la sífilis porque la neurosifilis puede desarrollarse en cualquiera de estas etapas si la infección de treponema pallidum penetra el sistema nervioso central. Aquí hay una breve descripción de las etapas de la sífilis y las posibles manifestaciones neurológicas asociadas con ellas:

Sífilis primaria

En esta etapa, se forma una úlcera dura e indolora (Chancre) en el sitio de entrada de la bacteria. En casos raros, la sífilis primaria puede estar acompañada de meningitis, que es una forma temprana de neurosifilis. [9]

Sífilis secundaria

Esta etapa se caracteriza por una extensa erupción, lesiones mucosas y linfadenopatía. La neurosifilis en esta etapa puede manifestarse como meningitis, neurosifilis meningovascular y signos tempranos de neurosifilis parenquimatosa, como deterioro cognitivo leve o cambios de comportamiento.

Sífilis latente

En esta etapa, la infección no se manifiesta clínicamente, pero la bacteria permanece en el cuerpo. La neurosifilis aún puede desarrollarse en esta etapa, a menudo sin síntomas obvios, lo que dificulta el diagnóstico sin pruebas específicas.

Sífilis terciaria

Esta es una etapa tardía de la enfermedad que puede desarrollarse muchos años después de la infección inicial. Neurosyphilis en esta etapa puede manifestarse como neurosifilis gummatosa, parálisis progresiva (parálisis general) y Tabes dorsal.

Es importante tener en cuenta que la neurosifilis puede desarrollarse en cualquier etapa de la sífilis y no siempre sigue el orden progresivo de las etapas de la enfermedad general. El diagnóstico temprano y el tratamiento de la sífilis son críticos para prevenir el desarrollo de neurosifilis y otras complicaciones graves.

Formas

La neurosifilis puede manifestarse en diferentes formas, dependiendo de las partes del sistema nervioso afectado y la extensión de la enfermedad. Estas son las principales formas de neurosifilis:

1. Neurosifilis asintomática.

• Esta es la forma más común, que ocurre antes del desarrollo de sífilis sintomática.
• Los pacientes desconocen que están afectados y no tienen signos de enfermedad neurológica.
• Se define por la presencia de anomalías de líquido cefalorraquídeo en un paciente con signos serológicos de sífilis pero sin síntomas neurológicos.
• Antes del advenimiento de la penicilina, el diagnóstico de VNS era importante para predecir el pronóstico y los resultados del paciente con respecto a las secuelas neurológicas de la sífilis.

2. Neurosifilis meningovascular

La neurosifilis meningovascular es una forma rara de neurosifilis temprana que causa arteritis infecciosa e infarto isquémico. Esta condición puede manifestarse en pacientes jóvenes con pocos casos de hemorragia cerebral, especialmente en pacientes infectados con VIH (Sekikawa & amp; Hongo, 2023). La neurosifilis meningovascular se puede diagnosticar en base a signos clínicos y análisis de líquidos en sangre y cefalorraquídeo. La angiografía de resonancia magnética puede mostrar irregularidades de la arteria basilar, que es característica de esta condición (Gállego et al., 1994).

Curiosamente, la incidencia de la sífilis meningovascular ha aumentado (38.5% de todos los casos de neurosifilis), y el accidente cerebrovascular isquémico con una presentación clínica peculiar es una complicación bien conocida de la sífilis meningovascular (Pezzini et al., 2001). La imagen de la pared del vaso de alta resolución (HR-VWI) es una de las técnicas utilizadas para visualizar directamente la pared del vaso. En un caso raro de neurosifilis meningovascular donde se evaluó la vasculitis de las arterias intracraneales utilizando HR-VWI, los síntomas del paciente mejoraron gradualmente después del tratamiento con penicilina G y agentes antiplaquetarios orales (Inui et al., 2021).

La neurosifilis meningovascular es un diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes con infarto cerebral, especialmente en pacientes infectados con VIH. El tratamiento correcto y oportuno puede detener la progresión y posiblemente mejorar la sintomatología. El diagnóstico y el monitoreo de la mejora se pueden monitorear con imágenes de paredes arteriales intracraneales utilizando MRI mejorada con contraste (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurosifilis parenquimatosa

La neurosifilis parenquimatosa es una forma de neurosifilis en la que se ve afectado el parénquima del cerebro y la médula espinal. Esta forma de enfermedad puede manifestarse varios años o incluso décadas después de la infección de sífilis primaria. La neurosifilis parenquimatosa se divide en dos categorías principales: parálisis progresiva (parálisis general) y Tabes dorsal.

Parálisis progresiva (parálisis general).

La parálisis progresiva es la forma más grave de neurosifilis parenquimatosa. Afecta el cerebro y se caracteriza por un deterioro gradual de la función cognitiva, lo que lleva a la demencia. Entre los síntomas de la parálisis progresiva están:

• Cambios mentales que incluyen cambios de personalidad, pérdida de pensamiento crítico, apatía o manía.
• Trastornos del habla como tartamudeo, dificultad para formular pensamientos.
• Tremor de las manos y la cara, especialmente el característico "temblor paralítico".
• Trastornos del movimiento, debilidad.
• Cambios en la visión, posiblemente el desarrollo del síndrome de Argyll-Robertson, en el que el alumno no responde a la luz, pero se conserva la respuesta de proximidad.

Tabes dorsal

Tabes dorsal afecta las columnas posteriores de la médula espinal y las raíces de los nervios posteriores, lo que resulta en la degeneración del sistema nervioso. Los síntomas de Tabes dorsal incluyen:

• Dolor severo en las piernas, la parte baja de la espalda, el abdomen, que puede ser como un ataque.
• La alteración sensorial, especialmente en las extremidades inferiores, lo que resulta en la pérdida de la sensación de dolor y temperatura.
• Ataxia: coordinación deteriorada de los movimientos, especialmente en la oscuridad.
• Ausencia de reflejos de rodilla y Aquiles.
• Disfunción del órgano pélvico.
• Desarrollo de artropatía (destrucción articular) debido a la pérdida de sensación.

El diagnóstico de neurosifilis parenquimatosa incluye pruebas serológicas para sífilis, análisis de líquido cefalorraquídeo y examen neurológico. El tratamiento generalmente consiste en cursos prolongados de antibióticos, predominantemente penicilina intravenosa. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden retrasar la progresión de la enfermedad, pero el daño al sistema nervioso que ya ha ocurrido es a menudo irreversible.

4. Neurosifilis focal.

• Daño a partes específicas del sistema nervioso, que puede provocar síntomas neurológicos focales como parálisis, discapacidad visual, discapacidad auditiva, etc.

5. Neurosifilis temprana

La neurosifilis temprana es una infección del sistema nervioso central por Treponema pallidum que puede ocurrir en cualquier etapa de sífilis, incluidas las primeras etapas. La forma temprana de neurosifilis involucra principalmente las membranas cerebrales, el líquido cefalorraquídeo y los vasos del cerebro o la médula espinal. Las manifestaciones clínicas pueden incluir neurosifilis asintomática, meningitis sifilítica aguda, sífilis meningovascular y uveítis asociada a la sífilis, que también puede acompañar a la neurosifilis temprana (2009, 2009). La incidencia de neurosifilis se incrementa entre los pacientes infectados con el VIH, especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres (MSM), lo que hace que este grupo sea particularmente vulnerable al desarrollo de neurosifilis tempranas (Flood et al., 1998).

El diagnóstico de neurosifilis requiere un análisis de líquido clínico, serológico y cefalorraquídeo, mientras que el tratamiento implica terapia con antibióticos, generalmente penicilina intravenosa. Es importante tener en cuenta que incluso con una terapia adecuada en las primeras etapas de la sífilis, la neurosifilis puede desarrollarse en algunos pacientes, especialmente aquellos que viven con VIH (Johns, Tierney y Amp; Felsenstein, 1987).

Dado el aumento de los casos de sífilis en los últimos años, especialmente entre los MSM infectados por el VIH, la profilaxis de sífilis y el diagnóstico temprano de neurosifilis son críticos para prevenir el desarrollo y la progresión de esta enfermedad. Es importante evaluar a fondo a los pacientes con sífilis para síntomas y signos neurológicos, oftalmológicos y audiológicos, así como un umbral bajo para la punción lumbar diagnóstica para excluir el diagnóstico de neurosifilis para garantizar un tratamiento adecuado y adecuado.

6. Neurosyfilis de inicio tardío

La neurosifilis tardía es una forma de neurosifilis que puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad de la sífilis, incluidas las primeras etapas. Las formas tempranas de neurosifilis afectan principalmente las membranas cerebrales, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos del cerebro o la médula espinal. Las formas tardías de neurosifilis afectan predominantemente el parénquima del cerebro y la médula espinal. La uveítis y la pérdida auditiva asociada con la sífilis son más comunes en las primeras etapas de la enfermedad y pueden acompañar a la neurosifilis temprana. El tratamiento de la enfermedad ocular y la pérdida auditiva asociada con la sífilis es el mismo que el de la neurosifilis. La neurosifilis es más común en pacientes infectados con el VIH, y gran parte de la literatura reciente se refiere a este grupo en riesgo. Este artículo proporciona una revisión crítica de la literatura reciente sobre el diagnóstico, los hallazgos clínicos, los factores de riesgo y el manejo de la neurosifilis (Marra, 2009).

Se describen casos de neurosifilis en una población con altas tasas de coinfección con sífilis y VIH en San Francisco de 1985 a 1992. Neurosyphilis se definió por la nueva reactividad del líquido cefalorraquídeo VDRL; Se identificaron 117 pacientes con neurosifilis. La edad media era de 39 años, el 91%eran hombres, 74 (63%) eran blancas y 75 (64%) estaban infectados por el VIH. Treinta y ocho (33%) presentaron síndromes de neurosifilis sintomáticos tempranos. Seis (5%) tenían neurosifilis tardía (Flood et al., 1998).

Se presentan casos de neurosifilis con síntomas neuropsiquiátricos graves en pacientes sin compromisos, lo que demuestra que incluso con el tratamiento antibiótico temprano es posible desarrollar formas tardías de la enfermedad, lo que requiere una cuidadosa elección de tratamiento y diagnóstico en las etapas tardías (Jantzen et al., 2012).

Estos estudios enfatizan la necesidad de conciencia de la neurosifilis de inicio tardío como un posible diagnóstico en pacientes con una presentación clínica apropiada, especialmente en personas infectadas con el VIH, y la importancia del diagnóstico y el tratamiento temprano para prevenir secuelas graves.

7. Neurosifilis latente

La neurosifilis latente es una forma de sífilis que afecta el sistema nervioso central (SNC) sin síntomas clínicos abiertos. Esta condición puede desarrollarse en personas con sífilis latente, incluidas las infectadas con el VIH. Es importante tener en cuenta que la neurosifilis puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad, incluso en las primeras etapas. El diagnóstico y el tratamiento de la neurosifilis latente requieren una atención cuidadosa, incluido el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico. Aquí hay algunos puntos clave de la investigación actual sobre este tema:

1. Un estudio mostró que en pacientes infectados con VIH con sífilis latente, la prevalencia de la prueba reactiva de neurosifilis confirmada (Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venereales (VDRL) en líquido cefalorraquídeo) fue del 9,1%. Esto enfatiza la necesidad de una cuidadosa detección y diagnóstico de neurosifilis en este grupo de pacientes (Holtom et al., 1992).
2. Se han descrito casos de neurosifilis después del tratamiento de la sífilis latente con benzathinpenicilina. Esto respalda los datos de que las dosis estándar de benzathinpenicilina ni protainpenicilina proporcionan concentraciones treeponemicidas de penicilina en el LCR. La administración de bencilpenicilina intravenosa (Jørgensen et al., 1986).
3. El espectro clínico actual de neurosifilis en pacientes sin inmunodeficiencia incluye formas paralíticas meningovasculares, meníngeas y paralíticas generales. En comparación con la era preantibiótica, hay una disminución en la incidencia de formas tardías de neurosifilis, principalmente Tabes dorsal. Los hallazgos inespecíficos de neuroimagen y un mejor resultado para las formas tempranas enfatizan la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano (Conde-Sendín et al., 2004).

Estos estudios enfatizan la importancia del monitoreo cuidadoso y el diagnóstico de neurosifilis, especialmente en pacientes con sífilis latente y aquellos infectados con el VIH. La detección temprana y el tratamiento adecuado pueden prevenir el desarrollo de secuelas neurológicas graves e irreversibles.

8. Neurosyfilis Gummous.

Gummo Neurosyphilis es una forma de sífilis terciaria caracterizada por inflamación progresiva lentamente y formación de granuloma, que va desde lesiones microscópicas hasta grandes masas de tumor. Aunque las lesiones cutáneas, la mucosa y la gummose ósea no son infrecuentes, la neurosifilis en forma de gummas es rara. El uso de la tomografía de emisión de positrones (PET) F18-2-Fluoro-2-De-Glucosa (FDG) es efectivo para evaluar la actividad metabólica de las masas cerebrales, particularmente para guiar la biopsia y la clasificación de los gliomas. Sin embargo, la naturaleza inflamatoria de las lesiones como las gummas neurosifilíticas plantea desafíos a las modalidades de diagnóstico, incluidas CT, MRI y PET. Debido a que FDG no es un marcador específico para la neoplasia maligna, la gumma neurosifilítica puede imitar un glioma de alto grado al mostrar una captación intensa de FDG, que es un posible error de diagnóstico (Lin et al., 2009).

También se ha descrito un caso de lesión de neurosifilis gummatosa del tercer nervio craneal, confirmado por los hallazgos de la RM. Una mujer de 44 años presentó una visión doble y dolores de cabeza del lado derecho. La resonancia magnética mostró lesiones mejoradas de contraste del tronco encefálico superior y el tercer nervio craneal. Las pruebas serológicas y la punción lumbar revelaron la presencia de sífilis activa. Después del tratamiento intravenoso de penicilina G, las IRM de control mostraron una reducción en el tamaño de la lesión con una resolución completa dentro de los 3 meses (Vogl et al., 1993).

El diagnóstico y el tratamiento de la neurosifilis en forma de gummas requieren un enfoque integral, que incluye pruebas serológicas, resonancia magnética y, en algunos casos, para evaluar la actividad metabólica de las lesiones. La necesidad de detección temprana y tratamiento adecuado se enfatiza en estos estudios, ya que la neurosifilis puede imitar otras enfermedades y causar complicaciones neurológicas graves.

Diagnostico Neurosífilis

El diagnóstico de neurosifilis es un desafío, especialmente en pacientes infectados con el VIH. La detección del ADN de treponema pallidum en el líquido cefalorraquídeo (LCR) por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un aspecto importante, aunque la PCR no siempre detecta de manera confiable la neurosifilis, incluso con el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venerales Reactivos (VDRL) Test For LCR (Marra et al., 1996). Además, el diagnóstico de neurosifilis en pacientes infectados con VIH con sífilis temprana implica la evaluación de varias pruebas de laboratorio, incluida la aglutinación de partículas de treponema pallidum (TPPA), la absorbancia de antibuerpos treponemales fluorescentes (FTA-ABS) e Inno-Lia-Lia-Lia Lineal Inmunoassay para el análisis de las muestras de CSF. Los predictores importantes de la neurosifilis son el dolor de cabeza, los síntomas visuales, el recuento de CD4 menos de 500 células/μl y la viremia según lo definido por el recuento de ARN VIH-1 ≥50 copias/ml (Dumaresq et al., 2013).

A pesar de las dificultades, la determinación de los criterios serológicos y de LCR sigue siendo clave en el diagnóstico de neurosifilis. Es importante enfatizar que el diagnóstico de neurosifilis sintomática requiere el cumplimiento de los criterios clínicos, serológicos y SMW, mientras que los criterios serológicos y SMW son suficientes para diagnosticar neurosifilis asintomática (González et al., 2019). Neurosyphilis es más común en pacientes infectados con VIH, y gran parte de la literatura actual se centra en este grupo en riesgo.

En pacientes con neurosifilis, el líquido cefalorraquídeo (LCR) a menudo es anormal, con la pleocitosis y las concentraciones elevadas de proteínas. El ensayo de fluido cefalorrajes de la investigación de enfermedades venéreas (VDRL) generalmente se considera el estándar de oro para la especificidad, pero se reconoce que tiene una sensibilidad limitada. [10], [11]

Otras pruebas de líquido cefalorraquídeo, incluidos ensayos serológicos, como el reagado de plasma rápido (RPR) [12], adsorción de anticuerpos treeponemales fluorescentes (FTA-ABS) [13] y treponema pallidum ensayo[14] y ensayos moleculares que incluyen PCR [

En el contexto de antibióticos y coinfección por VIH, las manifestaciones clínicas de la neurosifilis pueden variar, lo que hace que el diagnóstico sea particularmente desafiante. La etapa avanzada de la enfermedad puede ser irreversible, por lo que la detección y el tratamiento temprano son ideales. También es importante considerar la necesidad de antibióticos neuropenetrativos en el tratamiento (Hobbs et al., 2018).

Estos datos enfatizan la necesidad de una alta sospecha de neurosifilis y cribado serológico de rutina en pacientes con síntomas neurológicos y psiquiátricos, especialmente en individuos [16] Infectado con el VIH.

Pinchazos para neurosifilis

La punción lumbar (LP) juega un papel clave en el diagnóstico de neurosifilis, especialmente en pacientes con infección por VIH y sífilis sin síntomas neurológicos. Un estudio de Ghanem et al. (2009) mostraron que los criterios basados en el título de reagado plasmático rápido (RPR) y el recuento de células CD4, en lugar de los criterios basados en la etapa de la enfermedad, mejoraron la capacidad de identificar neurosifilis asintomática. Ciertos criterios, como LP en pacientes con sífilis o sífilis latente tardía de duración desconocida, independientemente del recuento de células CD4 o el título de RPR, pueden mejorar el diagnóstico de neurosifilis asintomática (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) encontraron que las manifestaciones neurológicas y el RPR en suero se asociaron con neurosifilis. En el análisis multivariado, LOG2RPR permaneció asociado con la neurosifilis. En pacientes sin manifestaciones neurológicas, el riesgo de neurosifilis aumentó progresivamente con el aumento de LOG2RPR. Se identificó un RPR en suero de 1/32 como el mejor punto de corte para decidir si realizar LP (sensibilidad 100%, especificidad 40%) (Libois et al., 2007).

Estos estudios enfatizan la necesidad de LP para diagnosticar neurosifilis, especialmente en pacientes con infección por VIH y sífilis, incluso si no tienen síntomas neurológicos. La definición de criterios precisos para realizar LP puede ayudar a identificar la neurosifilis asintomática y prevenir las complicaciones neurológicas posteriores. [17]

Los pacientes deben ser seguidos después del tratamiento con 3, 6, 9, 12 y 24 meses con pruebas en serie no treponemales. Una disminución de 4 veces en estos parámetros indica un tratamiento exitoso. [18]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de neurosifilis incluye la consideración de una serie de enfermedades cuyos síntomas y manifestaciones pueden superponerse con los de la neurosifilis. Esto es necesario para hacer un diagnóstico preciso y recetar un tratamiento adecuado. Estas son algunas de las afecciones y enfermedades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de neurosifilis:

1. Encefalitis viral y meningitis

Estas condiciones pueden tener una presentación clínica similar a la neurosifilis meningovascular, incluidos dolores de cabeza, fiebre, conciencia deteriorada y signos meníngeo.

2. Esclerosis múltiple (EM)

La EM puede imitar la neurosifilis mediante síntomas neurológicos como trastornos visuales, ataxia, parestesia y debilidad en las extremidades.

3. Manifestaciones neurológicas de la infección por VIH

Especialmente en las últimas etapas de la infección por VIH, cuando se puede desarrollar demencia o encefalopatía del VIH asociada al VIH, cuyos síntomas pueden parecerse a la neurosifilis.

4. Enfermedad de Lyme (neuroborreliosis)

Esta enfermedad, causada por la borrelia transmitida por las garrapatas, también puede manifestarse con meningitis, radiculoneuritis y otros síntomas neurológicos.

5. Neurosyphilis en pacientes con sífilis latente

Es necesario distinguir la neurosifilis de la sífilis latente, en la que los anticuerpos contra el patógeno se encuentran en la sangre del paciente, pero los síntomas neurológicos están ausentes.

6. Meningitis tuberculosa

Caracterizado por meningitis crónica con lesiones de las membranas cerebrales, puede imitar neurosifilis meningovascular.

7. Tumores cerebrales primarios y metastásicos

Los tumores pueden causar síntomas neurológicos localizados y cambios de comportamiento, que se asemejan a algunas formas de neurosifilis.

Métodos de diagnóstico diferencial:

Las pruebas serológicas para la sífilis (como RPR y TPHA), análisis de líquidos cefalorraquídeos, resonancia magnética cerebral y pruebas específicas para descartar otras enfermedades (por ejemplo, pruebas de VIH, pruebas de paneliosis) se utilizan para el diagnóstico diferencial.

Tomado de historia exhaustiva, examen clínico y examen integral permiten establecer un diagnóstico preciso y elegir una estrategia de tratamiento adecuada.

Tratamiento Neurosífilis

El tratamiento de la neurosifilis generalmente implica terapia con antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, que es el antibiótico de elección para esta enfermedad. Las recomendaciones pueden variar según los protocolos regionales y las características individuales del paciente, pero las pautas generales de tratamiento incluyen lo siguiente:

1. Penicilina G intravenosa G: El régimen de tratamiento estándar incluye penicilina intravenosa G a altas dosis. Por ejemplo, un régimen comúnmente utilizado implica administrar 18-24 millones de unidades de penicilina G por día, dividido en 3-4 millones de unidades cada 4 horas durante 10-14 días. La dosis exacta y la duración del tratamiento pueden variar.
2. Otros antibióticos: para los pacientes alérgicos a la penicilina, se pueden considerar regímenes alternativos que incluyen doxiciclina o ceftriaxona, aunque la penicilina sigue siendo la opción preferida debido a su alta eficacia.
3. Vigilancia y evaluación de seguimiento: las pruebas serológicas deben realizarse regularmente después del tratamiento para monitorear la respuesta a la terapia. Esto puede incluir pruebas repetidas de sangre y líquido cefalorraquídeo a intervalos después de que se haya completado el tratamiento.
4. Tratamiento de parejas sexuales: también es importante garantizar que las parejas sexuales del paciente sean examinadas y, si es necesario, tratadas para prevenir la propagación de la infección.
5. Pacientes infectados por el VIH: los pacientes con coinfección por coinfección del VIH y la sífilis pueden requerir recomendaciones de tratamiento especiales y un seguimiento más largo porque el VIH puede afectar la progresión y el tratamiento de la sífilis.

La detección temprana y el tratamiento adecuado de la neurosifilis son fundamentales para prevenir el daño neurológico a largo plazo y mejorar los resultados de los pacientes. La consulta con una enfermedad infecciosa o especialista en ETS siempre se recomienda determinar el mejor plan de tratamiento.

Pautas clínicas

Lo más destacado de las directrices alemanas para el diagnóstico y tratamiento de la neurosifilis publicada por la Sociedad Alemana de Neurología (DGN) que pueden ser útiles para comprender los enfoques para el manejo de esta enfermedad:

1. Criterios de diagnóstico: la neurosifilis probable se puede diagnosticar en función de la presencia de:
   • Síntomas neuropsiquiátricos subagudos o crónicos.
   • Aumento de los recuentos celulares en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o evidencia de interrupción de la barrera de Blood-CSF.
   • Efecto positivo de la terapia con antibióticos contra la neurosifilis en el curso clínico y los hallazgos del LCR.
   • Una prueba positiva de TPHA/TPPA o TPPA o FTA.
2. Recomendaciones de tratamiento: se recomienda la penicilina intravenosa o la ceftriaxona durante 14 días para el tratamiento de la neurosifilis. Los datos clínicos, el título de VDRL en suero y los recuentos de células CSF deben usarse como indicadores del efecto terapéutico.
3. Evaluación del efecto terapéutico: la normalización del título de reagado plasmático rápido en suero (RPR) puede predecir con precisión el éxito del tratamiento en la mayoría de los casos, evitando la necesidad de punción lumbar posterior en ciertos casos. Sin embargo, puede ser menos preciso para predecir el éxito del tratamiento en pacientes infectados con el VIH que no reciben terapia antirretroviral en comparación con los que lo son.

Para recomendaciones más detalladas y estrategias de gestión clínica, se debe consultar el texto completo de las pautas. Rusia también puede tener sus propias pautas nacionales para el tratamiento de la neurosifilis, disponible a través de sociedades médicas profesionales o en sitios web de atención médica.

Pronóstico

El pronóstico de la neurosifilis depende de varios factores, incluida la etapa de la enfermedad en el momento del inicio del tratamiento, la presencia de coinfecciones (por ejemplo, VIH) y la puntualidad y adecuación de la terapia. En general, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado pueden mejorar significativamente el pronóstico.

Con tratamiento temprano.

• La detección temprana y el tratamiento de la neurosifilis, especialmente en la etapa asintomática o sintomática temprana, generalmente resulta en una cura completa o una mejora significativa en los síntomas clínicos.
• La recuperación del tratamiento puede completarse, pero algunos pacientes pueden experimentar síntomas residuales, especialmente si el tratamiento se inicia al final del proceso de la enfermedad.

Con tratamiento tardío.

• El inicio tardío del tratamiento puede conducir a un daño neurológico irreversible, que incluye demencia, cambios de personalidad, discapacidad visual y auditiva, coordinación y trastornos del movimiento. En tales casos, el pronóstico se vuelve menos favorable.
• Tabes dorsal y la parálisis progresiva son formas de neurosifilis tardía que son difíciles de tratar y los pacientes a menudo se quedan con limitaciones significativas.

Infección por VIH y neurosifilis

• Los pacientes con VIH y neurosifilis pueden tener un curso de enfermedad más grave y un peor pronóstico debido a la inmunosupresión. En tales casos, es importante un monitoreo médico cuidadoso y la terapia agresiva de antibióticos.

Importancia del monitoreo

• El monitoreo regular de los pacientes después del tratamiento es necesaria para evaluar la eficacia de la terapia y la detección temprana de posibles recaídas.

En general, el pronóstico en la neurosifilis mejora con el diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento. Sin embargo, incluso con un tratamiento oportuno, algunas formas de neurosifilis pueden dejar secuelas neurológicas duraderas o permanentes.

Lista de estudios relacionados con el estudio de la neurosifilis

1. "Neurosyphilis" - Autores: Hemil González, I. Koralnik, C. Marra (2019). Este artículo revisa la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la neurosifilis, y analiza el papel de la punción lumbar en las primeras etapas de la infección.
2. "Actualización sobre Neurosyphilis" - por C. Marra (2009). Este artículo proporciona una revisión crítica de las investigaciones recientes sobre el diagnóstico, las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y el manejo de la neurosifilis.
3. "Neurosyphilis y el impacto de la infección por VIH". - Autores: E HO, S Spudich (2015). Una revisión de la presentación clínica, hallazgos de laboratorio de diagnóstico, tratamiento y manejo de neurosifilis, con un enfoque en el impacto de la infección por VIH.
4. "Neurosyphilis en pacientes con VIH" - por E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Una revisión de las complicaciones de la sífilis, especialmente la neurosifilis, en pacientes con VIH.
5. "Una revisión actualizada de avances recientes en neurosifilis" - Autores: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runczhu Liu, Jun Yu Li (2022). Una revisión actualizada de la neurosifilis, que incluye epidemiología, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio, comorbilidades, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y estudios importantes.

Literatura

• Butov, Y. S. Dermatovenerología. Guía nacional. Breve edición / editado por Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moscú: Geotar-Media, 2020.