Principios generales del examen clínico de un paciente con dolor

La clave para un diagnóstico verdadero es una historia completa y un examen detallado. Los datos de la encuesta, junto con una revisión de registros de pacientes anteriores y exámenes de diagnóstico, proporcionan la clave para el diagnóstico diferencial y el tratamiento. En la medicina del dolor, la mayoría de los pacientes vieron una variedad de especialistas, se sometieron a varios exámenes de diagnóstico y, finalmente, recurrieron a la clínica del dolor como el último medio de salvación. Con el avance de la investigación científica y la mejora en la capacitación de los socorristas, esta tendencia está empezando a cambiar, y cada vez más pacientes son derivados a especialistas en departamentos de dolor en etapas más tempranas de la enfermedad, con un resultado más favorable como resultado

• Encuesta de pacientes

Anamnesis del dolor: localización del dolor, tiempo de inicio del ataque, intensidad, naturaleza, síntomas concomitantes, factores que agravan y reducen el dolor.

Es importante saber cuándo y cómo ha ocurrido el dolor. El ataque de dolor debe describirse con precisión (por ejemplo, repentino, gradual o impetuoso). Si se conoce el factor provocador, el momento y las circunstancias del inicio de un ataque de dolor, entonces la causa es más fácil de establecer. En casos de lesiones en el trabajo y en accidentes automovilísticos, la condición de los pacientes antes y después de la lesión debe interpretarse correctamente y documentarse.

La duración del dolor es muy importante. Si el episodio de dolor no dura mucho, como el dolor agudo, el tratamiento debe dirigirse a eliminar la causa. En caso de dolor crónico, la causa raíz generalmente ya está eliminada y el tratamiento debe enfocarse en una terapia óptima.

Para determinar la intensidad del dolor utiliza una variedad de métodos. Debido a que las quejas de dolor son completamente subjetivas, solo pueden compararse con el dolor de la persona que alguna vez haya experimentado; esto no se puede comparar con la descripción del dolor de otra persona. Varias escalas se utilizan para describir el nivel de dolor que se requiere. La escala más comúnmente utilizada es la escala analógica-visual (VAS) de la intensidad del dolor. Usando esta escala, los pacientes deben colocar un marcador en una línea continua de 100 mm entre el significado "sin dolor" y "dolor máximo imaginable". La marca se evalúa usando una regla estándar y se registra como un valor digital entre 0 y 100. Un "método de estimación del dolor" alternativo es el uso de una escala de evaluación digital verbal. El paciente determina inmediatamente el número de 0 (sin función) a 100 (el dolor más imaginable). La escala de evaluación digital verbal a menudo se usa en la práctica clínica. Otro método de uso frecuente es la escala de rango verbal, donde la intensidad está en orden desde la ausencia de dolor a leve, moderado y fuerte a máximo tolerable.

La descripción del paciente sobre la naturaleza del dolor es bastante útil cuando se consideran varios tipos de dolor. Por ejemplo, arder o disparar a menudo describe dolor neuropático, mientras que los calambres se denominan comúnmente dolor visceral nociceptivo (por ejemplo, espasmo, estenosis o bloqueo). El dolor, descrito como pulsátil o golpeteo, asume la presencia de un componente vascular.

También se debe notar la evolución del dolor desde el inicio de un ataque. Algunos tipos de dolor cambian de localización o se diseminan más allá del foco primario de lesión o trauma. La dirección de la propagación del dolor brinda importantes pistas sobre la etiología y, en última instancia, [el diagnóstico y el tratamiento de esta afección. Como raspador, puede citar un síndrome de dolor regional complejo (CRPS), que puede comenzar en un área restringida. Tales como las secciones distales de las extremidades y luego se extienden proximalmente y en algunos casos incluso al lado contralateral.

Es necesario preguntar al paciente sobre la presencia de síntomas concomitantes, que incluyen entumecimiento, debilidad, trastornos intestinales y / o genitourinarios, edema, sensibilidad al frío y / o disminución de la capacidad motora de la extremidad debido al dolor.

Es necesario identificar los factores que aumentan el dolor, ya que a veces revelan el mecanismo fisiopatológico del dolor. Factores mecánicos molestos como diversas posturas o actividades como sentarse, pararse, caminar, flexionar, levantar cosas pueden ayudar a diferenciar una causa de dolor de otra. Los cambios bioquímicos (por ejemplo, glucosa y electrolitos o desequilibrio hormonal), psicológicas (por ejemplo, depresión, estrés y otros problemas emocionales) y factores ambientales (influencia de la dieta y los cambios de clima, incluidos los cambios de presión atmosférica) pueden ser claves diagnósticas importantes. También es necesario establecer factores que alivien el dolor. Cierta postura puede aliviar el dolor más que otros (por ejemplo, en la mayoría de los casos, la claudicación neurógena, una posición sentada - un factor facilitador, de pie o andando aumentar el dolor) Efectos farmacológicos y "bloqueo nervioso" para ayudar al clínico a establecer un diagnóstico y para seleccionar el tratamiento apropiado

Se le debe preguntar al paciente sobre el tratamiento anterior. La información sobre la eficacia analgésica, la duración del tratamiento, las dosis y los efectos secundarios de los medicamentos ayuda a evitar la recurrencia de métodos o el uso de medicamentos que han demostrado ser ineficaces la última vez. La lista debe incluir todas las terapias, incluidas fisioterapia, terapia ocupacional, terapia manual, acupuntura, tratamiento psicológico y visitar otras clínicas para el dolor.

Anamnesis de la vida

• Evaluación de sistemas.

La evaluación de los sistemas es una parte integral de la evaluación completa de los pacientes con dolor crónico y agudo. Algunos sistemas, directa o indirectamente, pueden ser relevantes para los síntomas del paciente, otros pueden ser importantes para las tácticas de manejo o tratamiento de una condición mórbida. Un ejemplo es un paciente con coagulabilidad sanguínea reducida, que no puede inyectarse; o alguien con insuficiencia renal o hepática, que necesita ajustar la dosis de los medicamentos.

• Enfermedades transmitidas previamente

Se deben describir los problemas de salud previos, incluidas las condiciones ya resueltas. Es necesario registrar las lesiones anteriores y los trastornos psicológicos o del comportamiento del pasado o del presente.

• Anamnesis de intervenciones quirúrgicas.

Es necesario hacer una lista de operaciones y complicaciones, preferiblemente en orden cronológico, ya que algunos casos de dolor crónico son el resultado de procedimientos quirúrgicos. Esta información es necesaria para diagnosticar y determinar las tácticas de tratamiento.

Historial médico

Bpac debe limitar y corregir la admisión de medicamentos por parte del paciente, ya que es necesario tener en cuenta las complicaciones, las interacciones y los efectos secundarios de estos medicamentos. La encuesta debe incluir analgésicos, medicamentos de venta libre y mutuamente excluyentes (por ejemplo, acetaminofeno, aspirina, ibuprofeno y vitaminas). Debe señalarse la alergia y los medicamentos y cualquier otro (por ejemplo, sobre el látex, los alimentos, los factores ambientales). Es necesario describir en detalle la naturaleza de una reacción alérgica específica a cada medicamento o agente.

Anamnesis social

• Anamnesis social general

En el análisis de los factores psicológicos, es necesario comprender el estado social del paciente, el apoyo material y la motivación del comportamiento. Importa si el paciente está casado, si tiene hijos y trabaja. El nivel de educación, la satisfacción laboral y la actitud ante la vida en general son importantes. Fumar y tener antecedentes de dependencia del alcohol o las drogas son importantes para evaluar y desarrollar una estrategia de tratamiento. Las preguntas sobre la forma de vida, cuánto tiempo se tarda en llegar al trabajo o cuánto tiempo pasa frente a la televisión, las actividades de ocio y pasatiempos favoritos, los deportes y el sueño le dan al practicante una imagen más completa del paciente.

• Historia familiar

Una historia familiar detallada, que incluya la salud de los padres, hermanos y descendientes del paciente, proporciona pistas importantes para comprender el perfil biológico y genético del paciente. Cabe señalar la presencia de enfermedades raras. Debe establecerse un historial de dolor crónico, abuso de alcohol o drogas y discapacidad de los miembros de la familia (incluido el cónyuge). Las claves que no tienen una base genética o biológica directa pueden ayudar a detectar mecanismos hereditarios y comportamientos codependientes.

• Anamnesis profesional

Es necesario establecer si el paciente ha completado la educación superior y obtenido títulos científicos. Preste atención a los detalles de este trabajo y la profesión anterior. La cantidad de tiempo dedicado a cada trabajo, las razones del despido, cualquier historia sobre el ensayo, la satisfacción laboral, pero la información sobre si el paciente está trabajando a tiempo completo o a tiempo parcial es importante para la evaluación profesional. Es importante establecer si el paciente tenía un grupo de discapacidades, discapacidad, ya sea capacitación vocacional para personas con discapacidades

Examen del paciente

El examen clínico es la principal y valiosa herramienta de diagnóstico. Durante las últimas décadas, los avances en la medicina y la tecnología, y una mejor comprensión de la fisiopatología del dolor se métodos para evaluar el estado de los diversos sistemas mejoró significativamente, pero las fallas en el diagnóstico preciso en la mayoría de los pacientes remitidos a la clínica del dolor subrayar la necesidad de realizar estudios se centraron en el estudio de los detalles y los detalles.

Tipos de encuestas incluyen tanto la investigación general de múltiples sistemas (sistemas de diez de órganos: musculoesquelético, nervioso, cardiovascular, respiratorio, oído / garganta / nariz, visual, genitourinario, circulatorio linfático / / inmunológico, mentales y de la piel) y la investigación de un sistema. En la medicina del dolor, los sistemas más frecuentemente examinados son musculoesqueléticos y nerviosos

Si parte de los procedimientos de diagnóstico o terapéuticos son invasivos, el estudio debe mostrar si el paciente no tiene factores de riesgo para estas manipulaciones que deben tenerse en cuenta. Se debe observar coagulopatía, una infección no tratada y una disfunción neurológica constitucional antes de la introducción de la aguja o el catéter, o antes de la implantación de cualquier dispositivo. Particular se debe tener precaución en el caso del destino anestésico local para pacientes con anestesia de conducción paroxística no especificado etiología en pacientes con baja tolerancia a la vasodilatación o glucocorticoides en pacientes con diabetes.

La inspección comienza con la evaluación de los sistemas individuales y generalmente se mueve de la cabeza a los pies.

Inspección general

• Factores constitucionales

El peso, el peso y los indicadores principales de la condición del cuerpo (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura corporal e intensidad del dolor) deben medirse y registrarse. Preste atención a la apariencia, el desarrollo, la deformación, la nutrición y el cuidado de la superficie del cuerpo. Es necesario estudiar cuidadosamente los dispositivos que trae el paciente. De los pacientes que abusan del alcohol o de los fumadores, puede surgir un olor específico. Al observar a un paciente que no sabe que lo están mirando, puede encontrar inconsistencias que no se notan durante la encuesta.

• Comportamiento doloroso

Presta atención a las expresiones faciales, el color y las muecas. Las características del habla muestran la presencia de factores emocionales, así como la intoxicación por alcohol o drogas. Algunos pacientes están tratando de convencer al médico que sufren de dolor muy intenso, lo que confirma sus gemidos denuncia verbal, el llanto, movimientos convulsivos, agarrando la zona dolorida, haciendo hincapié excesivamente marcha antiálgica o la postura, o el esfuerzo de los grupos de músculos. Desafortunadamente, esto complica el examen objetivo.

• Cubiertas de piel.

Evalúe el color, la temperatura, la erupción y la hinchazón de los tejidos blandos. Los cambios en la piel trófica, las uñas y el cabello a menudo se observan en el síndrome de dolor regional complejo. En los pacientes con diabetes, enfermedad vascular periférica y neuropatía, daño a ser buscado, que puede causar bacteriemia crónica, que requiere tratamiento antes de la implantación de estructuras metálicas (por ejemplo, estimulador de la médula espinal o la unidad de bomba de infusión).

Inspección del sistema

• Sistema cardiovascular

Proliferación ruido sistólica indica estenosis aórtica, y el paciente puede tener una tolerancia reducida a la hipovolemia y la taquicardia que acompañan a la vasodilatación rápida (por ejemplo, después de la aplicación de anestésicos locales y bloqueo simpático espinal o plexo solar). Un paciente con arritmia puede tener fibrilación auricular y puede tomar anticoagulantes. Es necesario comprobar la pulsación de las arterias (diabetes, síndrome de dolor regional complejo y síndrome torácico), el llenado venoso, la presencia de varices y de la red capilar. La cojera vascular debe distinguirse de la cojera neurogénica en los pacientes. A quienes se les diagnosticó estenosis del canal espinal en la región lumbar. El aumento en el número de procedimientos cardíacos invasivos, como el injerto de derivación de la arteria coronaria, aumentó el número de pacientes jóvenes que recibieron agentes antiplaquetarios.

• Sistema pulmonar.

El examen de pulmón puede detectar ruidos respiratorios, como sibilancia en húmedo, que puede servir como un signo de insuficiencia cardíaca congestiva y una disminución de la reserva cardíaca. Las sibilancias altas con sibilancia pueden indicar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se debe tener cuidado con bloqueos en el área del tórax debido al riesgo de neumotórax.

• Sistema musculoesquelético.

La inspección del sistema musculoesquelético incluye la evaluación de caminar y la postura. Se estiman las deformaciones y las asimetrías. Después de recolectar una anamnesis, el médico generalmente ya tiene una idea de la parte del cuerpo donde surgieron los síntomas de la lesión. De lo contrario, se requiere un breve examen del área clínicamente relevante. Las pruebas positivas son la base para un examen más profundo del segmento afectado. La palpación de tejidos blandos, estructuras óseas, articulaciones inactivas y móviles puede revelar la diferencia de temperatura, la presencia de hinchazón, acumulación de líquido, grietas, crepitantes, chasquidos y dolor. La comparación funcional de los lados derecho e izquierdo, la medición de los pliegues espinales normales y la provocación de los síntomas típicos mediante la manipulación pueden ayudar a determinar el mecanismo y la localización del proceso patológico. La medición de la amplitud de los movimientos ayuda a identificar la hiper e hipomovilidad de las articulaciones. Controlar los movimientos activos determina la flexibilidad, la fuerza de los músculos y la disposición del paciente para cooperar. Los movimientos pasivos, por otro lado, en caso de ejecución correcta, permiten revelar la presencia de dolor, para determinar la amplitud y el volumen. La mayoría de las dificultades surgen cuando se examinan pacientes con dolor persistente, ya que tienden a responder positivamente a la mayoría de las manipulaciones, lo que hace que la especificidad de la prueba sea baja.

• Pruebas especiales

Aumento de la extremidad inferior enderezada (síntoma de Laceg): determina la movilidad de la duramadre y el saco dural en el nivel de L4-S2. Sensibilidad de esta prueba en el diagnóstico de discos herniados 0.6-0.97, especificidad 0.1-0.6.

La tensión del nervio elástico, comenzando desde 15 a 30 grados, se evalúa en posición supina. Esto conduce a la tensión de las raíces de los nervios de L4 a S2 y la duramadre. Normalmente, la amplitud está limitada por la tensión de los isquiotibiales a un nivel de 60 a 120 grados. Un aumento de más de 60 grados causa movimiento en la articulación sacroilíaca y, por lo tanto, puede ser doloroso en presencia de una disfunción de esta articulación.

Las principales pruebas de la articulación sacroilíaca, que causan dolor en la región glútea: (estas pruebas se llevan a cabo para determinar cuándo se produce el dolor en la nalga):

• en la posición del paciente, el manguito en su espalda con los brazos cruzados, empuja los huesos ilíacos hacia afuera y hacia abajo. Si hay dolor y glúteos, repita la prueba con el antebrazo del paciente debajo de la columna lumbar para estabilizar las vértebras lumbares.
• el paciente se acuesta del lado enfermo, el investigador presiona con fuerza el hueso ilíaco en la dirección de la línea media, estirando los ligamentos sacros.
• el paciente se acuesta sobre su estómago, presiona el centro del sacro en el centro.
• Patrick prueba (dolor causado por los cables de tensión) - flexión, abducción y la rotación hacia fuera del fémur en la articulación de la cadera con presión simultánea de la espina ilíaca superior frontal de los lados contralaterales, lo que conduce a la tensión del ligamento sacroilíaca frontal.
• rotación lateral forzada de la cadera para doblar en la articulación de la rodilla en 90 ° en la posición del paciente acostada en la espalda.

Evaluación de la flexibilidad de la columna vertebral: la flexión, la extensión, las pendientes laterales y la rotación pueden ser limitadas y / o dolorosas debido a la patología de las articulaciones arqueadas, discos, músculos y ligamentos.

Recepción de Adson: la recepción de Adson se usa para confirmar el síndrome de la apertura superior del cofre. El médico determina el cambio en el llenado de pulso en la arteria radial en un paciente de pie con los brazos separados. Girar la cabeza ipsilateralmente durante la inspiración puede causar la compresión de los vasos con una escalera anterior. Cuando se realiza la admisión modificada de Adson, la cabeza del paciente gira hacia el lado contralateral. Cambiar el pulso implica la compresión por el músculo de la escalera del medio. Algunos expertos consideran que ambos métodos no son confiables, ya que pueden ser positivos en el 50% de las personas sanas.

La prueba de Tynel consiste en la percusión del túnel carpiano. En caso de un resultado positivo, las parestesias aparecen distales al lugar de la percusión. Se puede llevar a cabo en cualquier otro sitio (por ejemplo, el canal de los nervios cubital o tarsal), donde se supone que el nervio está contraído. La prueba de Fahlen es positiva en caso de síndrome del túnel carpiano en caso de sensación de entumecimiento en menos de 1 minuto después de la flexión pasiva de la muñeca

Examen neurológico

• La evaluación del sistema motor comienza con la evaluación de la masa muscular, el tono muscular, la presencia de espasmo.

La fuerza muscular se mide en las extremidades superiores e inferiores. La debilidad puede deberse a la renuencia del paciente a cooperar, miedo al dolor, esfuerzo insuficiente, supresión refleja de impulsos motores en la extremidad afectada debido al dolor o daño orgánico. Se puede obtener información adicional mediante el examen de reflejos tendinosos profundos, clonus y reflejos patológicos, como el reflejo de Babinsky. La evaluación de la coordinación y las habilidades motoras superiores pueden ayudar a identificar las disfunciones asociadas.

Las funciones de seguridad de los nervios craneales se prueba estudio de los campos visuales, movimientos de los ojos, los alumnos, shtsa sensibilidad, la simetría y la fuerza de los músculos de la cara, las orejas (por ejemplo, utilizando un tenedor, una voz susurrada, o frotar los dedos), espontánea y refleja (velum Vision, y que sobresale lenguaje.

La sensibilidad se determina por toque ligero (fibra ab), pinchazo con aguja (fibra A8) y estímulo caliente y frío (fibras A8 y C). La sensibilidad táctil se puede medir cuantitativamente con el cabello de Frey. El dolor neuropático se observa a menudo síntomas siguientes: hiperestesia, disestesia, alodinia, hiperpatía, suma temporal (aumento gradual de la sensación de dolor por la exposición repetida a extremo afilado de la aguja en el rango de más de 3 segundos).

La evaluación del estado de inteligencia es parte del examen neuropsicológico. Debe evaluar el nivel de habilidades mentales, la orientación en el espacio y el tiempo, el habla, el estado de ánimo, el afecto, la atención, el pensamiento. Un método útil de evaluación es una escala breve para evaluar el estado mental (Mini-Mental Status Exam). Orientación en el lugar y el tiempo, la praxis, la atención, la cuenta, la memoria y el habla son probados. Cada respuesta correcta recibe 1 punto. El número máximo de puntos es 30. Se pueden suponer trastornos cognitivos con una puntuación inferior a 24 puntos.

La anamnesis y el examen objetivo son la base para evaluar el dolor y el tratamiento, son requisitos previos para la terapia efectiva del dolor. Son individuales para cada paciente, lo cual se debe a la complejidad del problema del dolor y al estado del paciente.

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