Resumen de información sobre hipospadias

Hipospadias - malformación congénita del pene, que se caracteriza por la división de la pared posterior de la uretra en el intervalo desde la cabeza hasta el perineo, la escisión prepucio borde ventral, la curvatura del pene ventral del cañón o la presencia de una de las siguientes características.

En los últimos 30 años, la frecuencia de nacimiento de niños con hipospadias aumentó de 1: 450-500 a 1: 125-150 de recién nacidos. Un aumento en la frecuencia de nacimiento de niños con diversas formas de hipospadias y una alta incidencia de complicaciones postoperatorias, que alcanza el 50%, han llevado a la búsqueda de métodos óptimos para el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad urológica en todo el mundo.

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Causas de hipospadias

Las causas de hipospadias son cambios patológicos en el sistema endocrino, como resultado de lo cual los órganos genitales masculinos del feto no están suficientemente virilizados. En la actualidad, se ha demostrado la participación del factor hereditario en el desarrollo de hipospadias en niños. Según los urólogos, la frecuencia de hipospadias familiares varía entre 10-20%. En la actualidad, se conocen muchos síndromes en los que esta o aquella forma de violación de la diferenciación sexual de los órganos genitales externos conduce a la formación de hipospadias en los niños.

A veces, la formulación del diagnóstico correcto no es una tarea fácil, la decisión equivocada puede llevar a tácticas erróneas en el proceso médico y conducir, en algunos casos, a una tragedia familiar. En relación con esto, revelar el nivel en el que se produjo un error en el complejo proceso de formación de órganos genitales es el momento decisivo en la etapa de diagnóstico en un paciente con hipospadias.

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Formas

Las gónadas primarias se forman entre la cuarta y la quinta semana de desarrollo fetal. La presencia del cromosoma Y asegura la formación de los testículos. Se sugiere que el cromosoma Y codifique la síntesis de la proteína del antígeno Y, que promueve la transformación de la gónada primaria en el tejido testicular. Las diferencias fenotípicas embriogénicas se desarrollan en dos direcciones: los conductos internos y los genitales externos se diferencian. En las primeras etapas de desarrollo, el embrión contiene tanto femenino (parameconeural). Y conductos masculinos (meso-neurales).

Los órganos genitales internos están formados por el lobo y los conductos mullerianos, que en las primeras etapas del desarrollo embrionario en ambos sexos se encuentran uno al lado del otro. En los embriones masculinos, los canales de lobo dan lugar al epidídimo, los conductos deferentes y las vesículas seminales, y los conductos de Müller desaparecen. Los embriones femeninos de los conductos de Müller desarrollan los tubos uterinos, el útero y la parte superior de la vagina, y los canales del lobo retroceden. Los genitales externos y la uretra de los frutos de cualquier sexo se desarrollan a partir de un marcador común: el seno urogenital y el tubérculo genital, los pliegues y las elevaciones genitales.

Testículos fetales son capaces de sintetizar la sustancia de naturaleza proteica (antimyullerov factor de), una reducción de conductos paramezonefralnye en feto masculino. Además, a partir de la 10ª semana del desarrollo fetal fetal testicular por primera vez bajo la influencia de la gonadotropina coriónica humana (hCG), y luego propia hormona luteinizante (LH) sintetiza grandes cantidades de testosterona que afecta a los genitales externos indiferentes, haciendo que la masculinización. Tubérculo genital, creciendo, transformado en el pene, seno urogenital - la próstata y la uretra prostática, y los pliegues genitales se fusionan. Formando la uretra masculina. Meatus formado por vtjazhenija tejidos epiteliales de la cabeza y se funde en el extremo distal de la uretra formado en la fosa navicular. Por lo tanto, al final del primer trimestre, los órganos genitales finalmente se forman.

Cabe señalar que para la formación de los genitales internos masculinos (conductos sexuales) acción suficientemente directa de la testosterona, mientras que para el desarrollo de los genitales externos deben efectuar su metabolito activo, la dihidrotestosterona, formado directamente en la celda bajo la influencia de una enzima específica - 5-a-reductasa.

Actualmente, se han propuesto muchas clasificaciones de hipospadias, pero solo la clasificación de Barcat permite una evaluación objetiva del grado de hipospadias, ya que la evaluación de la forma de la imperfección se lleva a cabo solo después de la corrección quirúrgica del tronco del pene.

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Clasificación de hipospadias por Barcat

• Hipospadias anteriores.
  • Dolor de cabeza
  • Venoso
  • Anteroplegia.
• Hipospadias promedio
  • Medio barril.
• Hipospadias posteriores
  • Zapadstvolovaya.
  • El tallo y el zócalo.
  • Scrotal.
  • Perineal.

A pesar de la ventaja obvia, la clasificación de Barcat tiene un inconveniente importante. No incluye una forma especial de esta anomalía - hipospadias sin hipospadias, que a veces se llama el tipo de hipospadias acorde. Sin embargo, basado en la patogénesis de enfermedades "hipospadias sin hipospadias" - término más apropiado para este tipo de anomalía, porque en algunos casos la causa del eje de desviación ventral del pene es la piel exclusivamente displásico de la superficie ventral sin acordes fibrosos pronunciadas y acorde a veces fibroso combinado con procesos displásicas profundas la misma boca de la uretra.

En este sentido, la clasificación de Barcat es lógica para expandirse, completándola con una unidad nosológica separada: hipospadia sin hipospadias.

A su vez, hay cuatro tipos de hipospadias sin hipospadias:

• Escribo - la desviación ventral del tronco del pene causa piel exclusivamente displásica de su superficie ventral;
• Tipo II: a la curvatura del tronco del pene lleva el cordón fibroso, ubicado entre la piel de la superficie ventral del pene y la uretra;
• Tipo III - a la curvatura del tronco del pene lleva el cordón fibroso, localizado entre la uretra y los cuerpos cavernosos del pene;
• El tipo de IV a la curvatura del tronco del pene conduce a una cuerda fibrosa pronunciada en combinación con un adelgazamiento agudo de la pared de la uretra (displasia de la uretra).

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Diagnostico de hipospadias

El análisis clínico profundo, que incluye un conjunto completo de pruebas urodinámicas, así como los rayos X, el diagnóstico radiológico y endoscópico de hipospadias, nos permiten determinar las tácticas para el tratamiento posterior del paciente.

A veces, en la práctica, urología pediátrica hay situaciones en las que un niño debido a errores de diagnóstico con cariotipo 46 XX, pero con los genitales virilidad se registraron en el campo de los hombres, como un niño con un cariotipo XY 46, pero los órganos sexuales feminizadas - en las mujeres. La causa más común de problemas en este grupo de pacientes es el cariotipo erróneo o incluso su ausencia. El cambio del sexo del pasaporte en los niños a cualquier edad se asocia con un trauma psicoemocional severo de los padres y del niño, especialmente si la orientación psicosexual del paciente ya ha tenido lugar.

Hay casos en que las niñas con hiperplasia suprarrenal congénita y la hipertrofia del clítoris se diagnostica "hipospadias", con todas las consecuencias que se derivan, y, por otro lado, el niño con el síndrome de feminización testicular criado como una niña antes de la pubertad. A menudo se encuentra en la falta de la menstruación la pubertad oportuna señaló a la atención de los expertos, pero en ese momento el niño ya ha formado la identidad sexual, o de otra manera - sexo social.

Por lo tanto, cualquier niño con anomalías de los genitales externos debe ser examinado en una institución especializada. Además, incluso en niños con genitales inalterados, es necesario realizar una ecografía de los órganos pélvicos inmediatamente después del nacimiento. Actualmente, más de 100 síndromes genéticos están asociados con hipospadias. Partiendo de este hecho, es aconsejable consultar a un genetista, que en una serie de casos ayuda a aclarar el diagnóstico y centrar a los urólogos en las peculiaridades de la manifestación de un síndrome particular en el curso del tratamiento.

En la solución de este problema, el aspecto más importante endocrinología, debido a que la base de la causas hipospadias, son trastornos del sistema endocrino, que a su vez explica la combinación de hipospadias con microespuma, hipoplasia del escroto, las diversas formas de criptorquidia y violaciónes de la destrucción del proceso vaginal del peritoneo (hernia inguinal y varias formas de hidropesía y testículo).

En una serie de casos, a los niños con hipocadia se les diagnostican malformaciones congénitas de los riñones y del tracto urinario, por lo que se debe realizar una ecografía del sistema urinario en pacientes con cualquier forma de hipospadias. Los urólogos a menudo se encuentran con la PMR, hidronefrosis, ureterohidronefrosis y otras anormalidades del sistema urinario. Cuando las hipospadias se combinan con hidronefrosis o ureterogilonefrosis, inicialmente se realiza la plastia del segmento ureteral afectado, y solo después de 6 meses. Es aconsejable realizar un tratamiento con hipospadias. Sin embargo, si un paciente con hypocadia tiene reflujo vesicoureteral, es necesario aclarar su causa y eliminarla. 

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Tratamiento de hipospadias

Comprender la patogénesis de la hipospadias determina las tácticas correctas del cirujano y contribuye al tratamiento exitoso de la hipospadias.

El tratamiento de hipospadias se lleva a cabo exclusivamente de forma operativa. Antes de la cirugía, es necesario realizar un examen exhaustivo del paciente, lo que permite diferenciar el hipospadias de otros trastornos de la formación sexual. Para este propósito, además de un examen general del paciente, el cariotipo es obligatorio (especialmente en los casos en que las hipospadias se combinan con criptorquidia).

El tratamiento quirúrgico de hipospadias tiene los siguientes objetivos:

• expansión completa de los cuerpos cavernosos curvados que proporcionan una erección suficiente para el acto sexual;
• la creación de una uretra oficial a partir de tejidos que carecen de folículos pilosos de suficiente diámetro y longitud sin fístulas y estenosis;
• uretroplastia utilizando el propio tejido del paciente con un suministro adecuado de sangre, proporcionando el crecimiento de la uretra creada como crecimiento fisiológico de los cuerpos cavernosos;
• mover la abertura externa de la uretra hasta el ápice del pene del glande con la ubicación longitudinal del meato;
• la creación de la micción libre sin desviación y la pulverización del chorro;
• la eliminación máxima de los defectos cosméticos del pene con el objetivo de la adaptación psicoemocional del paciente en la sociedad, especialmente al entrar en relaciones sexuales.

Después de la introducción de los últimos logros científicos en la medicina moderna, hay amplias oportunidades para revisar una serie de conceptos en la cirugía plástica del pene. La presencia de instrumentos microquirúrgicos, el aumento óptico y el uso de material de sutura inerte permitió minimizar el trauma operacional y realizar operaciones exitosas en niños a partir de los 6 meses. La mayoría de los urólogos modernos de todo el mundo prefieren una corrección de hipospadias en un solo paso a una edad temprana. Los intentos de algunos urólogos para realizar una operación de una etapa en niños recién nacidos o en niños de 2-4 meses no se justificaron. Muy a menudo, la corrección de hipospadias se realiza a los 6-18 meses. Porque a esta edad, la relación entre el tamaño del cuerpo cavernoso y el stock de material plástico (en realidad, la piel del pene) es óptima para realizar el beneficio operacional.

Además, a esta edad, realizar operaciones correctivas afecta mínimamente la psique del niño. Como regla general, un niño olvida rápidamente los aspectos negativos del tratamiento postoperatorio, que en el futuro no afecta su desarrollo personal. En pacientes que han sufrido múltiples intervenciones quirúrgicas para hipospadias, a menudo se forma un complejo de inferioridad.

Todos los tipos de tecnologías desarrolladas de intervenciones quirúrgicas se pueden dividir en tres grupos:

• métodos que usan el tejido del pene;
• métodos que usan los tejidos del paciente localizados fuera del pene;
• métodos que utilizan los logros de la ingeniería de tejidos.

La elección del método a menudo depende del equipo técnico de la clínica, la experiencia del cirujano, la edad del paciente, la efectividad de la preparación preoperatoria y las características anatómicas de los órganos genitales.

Algoritmo para elegir el método de tratamiento quirúrgico de hipospadias

La elección del método de tratamiento quirúrgico depende directamente del número de métodos que el cirujano tiene un control perfecto, ya que se pueden usar diversas técnicas con la misma forma de defecto con el mismo éxito. A veces para resolver el problema hay suficiente meatotomía, y algunas veces es necesario realizar operaciones complejas de microcirugía, por lo tanto, los momentos decisivos para elegir el método son los siguientes:

• ubicación del meato hipospádico;
• estrechamiento del meato;
• tamaño de la bolsa de prepucio;
• la relación del tamaño de los cuerpos cavernosos y la piel del pene;
• displasia de la piel de la superficie ventral del pene;
• grado de curvatura de los cuerpos cavernosos;
• el tamaño del pene del glande;
• profundidad del surco en la superficie ventral del pene del glande;
• grado de rotación del pene;
• el tamaño del pene;
• presencia de sinequias del prepucio y grado de su severidad;
• tema del tronco del pene, etc.

Ahora se conocen más de 200 métodos de corrección quirúrgica de hipospadias. Sin embargo, este artículo presenta operaciones que tienen una dirección fundamentalmente nueva en cirugía genital plástica.

El primer intento de corrección quirúrgica de hipospadias en 1837 fue realizado por Dieffenbach. A pesar de la interesante idea de la operación en sí, desafortunadamente no fue exitosa.

El primer intento exitoso de uretroplastia fue realizado por Bouisson en 1861 utilizando piel rotatoria del escroto.

En 1874, Anger usó un colgajo asimétrico desplazado de la superficie ventral del tronco del pene para crear una uretra oficial.

En el mismo año, Duplay utilizó un colgajo de piel ventral tubular para la plastia de la uretra según el principio de Thiers, propuesto para la corrección de las epispadias del tronco en los años 60 de ese siglo. La operación se llevó a cabo en una o dos etapas. En la forma distal de hipospadias, la operación se realizó en una etapa, en casos con formas proximales, la uretra plástica se realizó unos meses después de la dilatación preliminar del tronco del pene. Esta operación se ha generalizado en todo el mundo, y ahora muchos cirujanos que no conocen la técnica de una corrección de hipospadias en una etapa usan esta tecnología.

En 1897, Nove y Josserand describieron el método para crear una uretra oficial utilizando un colgajo de piel libre autólogo. Retirado de la parte no peluda de la superficie del cuerpo (superficie interna del antebrazo, abdomen).

En 1911, L. Ombredan intentó corrección polnoetapnoy de hipospadias distales en el que la uretra artificial fue creado en el principio de flip-flap con la piel de la superficie ventral del pene. El defecto de la herida resultante se cubrió con un colgajo precutial dividido desplazado de acuerdo con el principio desarrollado por Thiersch.

En 1932, el Sr. Mathieu. Utilizando el principio de Bouisson. Realizó una corrección exitosa de la forma distal de hipospadias.

En 1941, Humby propuso usar una mejilla mucosa para crear una nueva uretra.

En 1946, Cecil, usando el principio de Duplay y Rosenberger 1891 realiza uretra plástico de tres etapas cuando forma stvolomoshonochnoy usando anastomosis stvolomoshonochnogo en la segunda etapa de los beneficios operacionales.

Memmelaar en 1947 describió el método para crear una uretra oficial utilizando un colgajo libre de la mucosa de la vejiga. En 1949, Browne describió el método uretroplastia distal sin zona del circuito interno de una uretra artificial, apoyándose en la superficie netubulyarizirovannoy auto-epitelización de la uretra artificial.

El fundador de una serie de operaciones destinadas a crear una uretra oficial utilizando un paquete vascular fue Broadbent, quien en 1961 describió varias variantes de tales operaciones.

En 1965, Mustarde desarrolló y describió un método inusual de uretroplastia utilizando un colgajo de piel ventral tubular y rotatorio con túnel del pene del glande.

En los años 1969-1971. N. Hodgson y Asopa desarrollaron la idea de Broadbent y crearon una serie de tecnologías originales que permiten realizar la corrección de formas graves de hipospadias en una etapa.

En 1973, Durham Smith desarrolló e implementó el principio de un colgajo epipédico mixto, que más tarde se convirtió en ampliamente utilizado en todo el mundo en la corrección de hipospadias y la escisión de fístulas uretrales.

En 1974 g. Ciudades y MacLaughlin utilizó por primera vez y se describen prueba erección artificial en el que se añadió cloruro de sodio después de la mezcla vnutrnkavernozno torniquete para la base del pene (cloruro de sodio solución isotónica de 0,9% para inyección). Esta prueba permitió evaluar objetivamente el grado de curvatura del tronco del pene.

En 1980, Duckett describió la opción de una corrección de hipospadias en una etapa usando la piel de la hoja interna en el pedículo vascular. En 1983, Koyanagi describió el método original de una corrección en una etapa de la forma proximal de hipospadias con una doble sutura uretral vertical.

En 1987, Snyder desarrolló un método para la uretroplastia utilizando la lámina interna de la preproducción en el pedículo vascular sobre el principio de dos colgajos, o onlay-uretroplastia.

En 1989, Rich ha aplicado el principio de una incisión longitudinal de la aleta ventral con hipospadias distal en combinación con la tecnología de Mathieu, realizando uretroplastia con menos tela de la tensión, reduciendo así la probabilidad de complicaciones postoperatorias.

En 1994, Snodgrass desarrolló la idea, utilizando el mismo método de disección de la superficie ventral en combinación con el método Duplay.

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Técnica de operación

Para proporcionar ayuda técnica para la corrección quirúrgica de urólogo hipospadias debe poseer un conocimiento profundo de la anatomía del pene Este conocimiento permite propagación óptima cuerpo cavernoso, hacerse un colgajo de piel para ser utilizado para crear una uretra artificial, preservando el haz vascular, y cerrar la superficie de la herida sin dañar las estructuras anatómicas importantes . La subestimación de este problema puede conducir a complicaciones graves, hasta la discapacidad. En muchos aspectos, el tratamiento exitoso de hipospadias depende del equipo técnico. Típicamente, para la corrección quirúrgica de los urólogos hipospadias con lupa binocular con aumento 2.5 a 3.5 veces o un microscopio y los instrumentos de microcirugía. Urna utiliza bisturí bryushisty 15. Fórceps anatómicas y quirúrgicas con un tamaño mínimo de los tejidos de agarre soporte de la aguja no traumática, tipo fórceps "Hummingbird", ganchos unidentados y bidentados pequeño y atraumático sutura monofilamento absorbible 6 0-8 0 La operación debe evitarse trituración de los tejidos utilizados para crear una uretra oficial. Para este fin, debe usar ganchos pequeños o retractores microquirúrgicos. Para la fijación a largo plazo de tejido en una posición determinada apropiado utilizar hilo grabado sin causar daños en el colgajo de piel.

Al corregir cualquier forma de hipospadias, es deseable realizar una movilización completa de los cuerpos cavernosos en el espacio entre la fascia superficial del pene y la fascia de Buck. Esta manipulación permite llevar a cabo una auditoría completa de los cuerpos cavernosos y los impuestos especiales cuidadosamente la cuerda fibrosa que incluso con hipospadias distales pueden ser colocados en la cabeza para penoskrotalnogo ángulo, lo que limita el crecimiento adicional del pene. La piel movilizada del pene permite realizar más libremente la etapa de cierre de los cuerpos cavernosos, excluyendo la posibilidad de tensión tisular. Uno de los principales principios de la cirugía plástica de los órganos genitales, que contribuye a la consecución de un resultado exitoso, sigue siendo el principio de colgajos flojos sin tensión de los tejidos.

A veces, después de la movilización de la piel del pene, se observan signos de perturbación de la microcirculación en el colgajo. En estos casos es necesario posponer los plásticos paso uretra para la próxima vez o mediante la realización de tejido isquémico uretra zona de cambio de plástico en la dirección del pedículo alimentación de la uretra para evitar la trombosis.

Después de la etapa de cirugía plástica de uretra, es deseable cambiar la línea de suturas posteriores para evitar la formación de fístulas uretrales en el período postoperatorio. Este método hace más de 100 años fue utilizado por Thiersch al corregir el triceps epispadia.

La mayoría de los urólogos coinciden en que, en el proceso de llevar a cabo un manual operativo, es necesario minimizar el uso de un electrocoagulador o aplicar regímenes mínimos de coagulación. Algunos cirujanos usan una solución de epinefrina al 0.001% (epinefrina) para reducir el sangrado tisular. El espasmo de los vasos periféricos impide en algunos casos una evaluación objetiva del estado de los colgajos de piel y puede conducir a tácticas erróneas durante la operación. Es mucho más efectivo usar un torniquete superpuesto en la base de cuerpos cavernosos para lograr el mismo efecto. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que es necesario extraer el torniquete de los cuerpos cavernosos cada 10-15 minutos durante un tiempo. Durante la operación, se recomienda irrigar la herida con soluciones antisépticas. A veces los urólogos con un objetivo profiláctico usan una única inyección de una dosis diaria de un antibiótico de amplio espectro en una dosis apropiada para la edad.

Al final de la tolerancia operativa, se aplica una venda aséptica al pene. La mayoría de los cirujanos tienden a usar vendajes con glicerol (glicerina) en combinación con un vendaje elástico poroso. Un punto importante: la imposición de un vendaje de gasa suelta, impregnado con glicerol estéril (glicerina), en una capa en espiral desde la cabeza hasta la base del pene. Luego, se aplica un vendaje delgado, poroso y elástico sobre el vendaje de gasa (por ejemplo, un vendaje de M M C Mon). Se corta una tira de 20-25 mm de ancho del vendaje. Luego, de acuerdo con el mismo principio, se aplica una capa de vendaje en espiral desde la cabeza hasta la base del pene. En el proceso de aplicar el vendaje, no debe haber tensión de vendaje. Él solo debería repetir los contornos del tronco del pene. Esta técnica le permite mantener un suministro adecuado de sangre en el período postoperatorio, al tiempo que limita la hinchazón del pene. Entre el quinto y séptimo día del período postoperatorio, la hinchazón del pene disminuye gradualmente y el vendaje se acorta debido a sus propiedades elásticas. El primer cambio de apósitos se realiza, por regla general, el séptimo día en caso de que no esté impregnado con sangre y conserve su elasticidad. El estado de los apósitos se evalúa visualmente y con la ayuda de la palpación. El vendaje, impregnado con sangre o linfa, se seca rápidamente y no cumple su función. En este caso, debe cambiarse, humedecerse previamente con solución antiséptica y remojar durante 5-7 minutos.

La eliminación de la orina en el período postoperatorio

Un aspecto importante en la cirugía plástica de los órganos genitales sigue siendo la derivación de la orina en el período postoperatorio. Para una larga historia de cirugía genital, este problema fue resuelto por varios métodos, desde los sistemas de drenaje más complicados hasta las anormalidades transepóricas. Hasta la fecha, la mayoría de los urólogos consideran necesario drenar la vejiga por un período de 7 a 12 días.

Muchos urólogos usan el drenaje cistostómico en el período postoperatorio, a veces en combinación con la derivación transuretral. Algunos autores consideran que el método óptimo para resolver este problema es la uretrostomía por punción, que proporciona un drenaje adecuado de la orina.

La inmensa mayoría de los urólogos considera la derivación urinaria efectiva, que permite preservar el vendaje del pene sin contacto con la orina durante mucho tiempo, un componente obligatorio de un conjunto de medidas destinadas a prevenir posibles complicaciones.

La experiencia a largo plazo de la corrección quirúrgica de hipospadias demuestra objetivamente la racionalidad del uso de la derivación transuretral de orina en pacientes con cualquier forma de defecto.

Una excepción pueden ser los pacientes que han utilizado los logros de la ingeniería de tejidos con el propósito de crear una uretra oficial. En este grupo de pacientes, es lógico usar un desvío combinado de orina: cistostomía por punción en combinación con un cable transuretral por hasta 10 días.

Como un catéter óptimo para el drenaje de la vejiga, se recomienda el uso de un catéter uretral con un extremo y orificios laterales Nº 8 CH. El catéter debe insertarse en la vejiga a no más de 3 cm para evitar la contracción involuntaria del detrusor y la pérdida de orina.

No recomiendo usar catéteres con un globo que cause irritación del cuello de la vejiga y una reducción constante del detrusor. Además, la extracción de un catéter de tipo Foley aumenta el riesgo de daño a la uretra oficial. La razón de esto es que el globo, hinchado dentro de 7-10 días, en el período postoperatorio no puede decaer a su estado original. La pared sobre estirada del globo conduce a un aumento en el diámetro del catéter extraído, lo que puede contribuir a la ruptura parcial o completa de la uretra oficial.

En algunos casos, se mantiene la fuga de orina además del catéter uretral, a pesar de la ubicación óptima del drenaje. Esta circunstancia generalmente se asocia con la ubicación posterior del cuello de la vejiga, lo que produce una irritación constante de la pared de la vejiga con un catéter. En estos casos, puesto eficientes en la uretra proximal del stent zavedonny gipospadicheskogo meato, en combinación con el drenaje de la vejiga a través de la cistostomía punción [Fayzulin AK .. 2003].

El catéter uretral se fija a la cabeza del pene a una distancia (15-20 mm) para facilitar el cruce de la ligadura cuando se retira el catéter. Es aconsejable aplicar una sutura nodal duplicada sobre el borde del vendaje y conectarlo con un nódulo adicional con un catéter uretral. Por lo tanto, el catéter uretral no tirará detrás del pene del glande, causando dolor al paciente. El extremo externo del catéter está conectado al receptor urinario o llevado a un pañal o pañal.

Por lo general, el catéter uretral se retira en el intervalo de 7 a 14 días, prestando atención a la naturaleza del chorro. En algunos casos, es necesario boogie una uretra oficial. Dado que esta manipulación es extremadamente dolorosa, se realiza bajo anestesia. Después de que el paciente es dado de alta del hospital, se debe realizar una revisión de seguimiento después de 1, 2 semanas, después de 1, 3 y 6 meses. Y luego, una vez al año hasta el final del crecimiento del pene, haciendo hincapié en la atención de los padres a la naturaleza del chorro y la erección.

Drenaje de heridas

Drenaje de la herida postoperatoria produce sólo en aquellos casos en los que es imposible aplicar un vendaje de compresión en toda la zona de la intervención quirúrgica: por ejemplo, si la anastomosis de la uretra proximal aplica penoskrotalnogo ángulo.

Para este fin, use un tubo delgado No. 8 CH con múltiples orificios laterales o un graduado de caucho que se retira del costado de la línea de costura de la piel. Por lo general, el drenaje se elimina al día siguiente de la operación.

Características de los métodos individuales de corrección quirúrgica de hipospadias

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Método MAGPI

La indicación para el uso de esta técnica es la ubicación del meato hipospádico en la región del surco coronal o el pene del glande sin deformación ventral de este último.

La operación comienza con una incisión fronteriza alrededor del pene del glande, retirándose a 4-5 mm del surco coronal, y en la superficie ventral, la incisión se realiza 8 mm proximal al meato hipospádico.

Al realizar la incisión, se debe tener el máximo cuidado en relación con el adelgazamiento del tejido de la parte distal de la uretra, sobre el cual se realiza la incisión, y con la amenaza de la formación de la fístula uretral en el período postoperatorio.

Cortar la piel hasta el grosor completo antes del fascia Buck. Después de esto, moviliza la piel del pene, lo que te permite conservar los vasos que nutren la piel. Después de la disección de la piel del pene con unas pinzas, levante la fascia superficial y diseccione con tijeras vasculares. Las telas se diluyen sin rodeos entre la fascia superficial y la fascia de Buck. Con la disección correcta de la fascia, la movilización de la piel ocurre prácticamente sin sangre.

Luego, utilizando suavemente tijeras vascular criado tejido blando en el curso de miembro de incisión en la piel genital, pasando gradualmente en la superficie dorsal de los lados del pene en el espacio interfascial. Particular atención se debe dar en la superficie ventral de la manipulación, porque aquí es donde la piel del pene, fascia superficial y la túnica (Buck fascia) fusionado íntimamente, que puede conducir a una lesión de la pared de la uretra.

La piel se retira del tronco del pene a la base, como una media, lo que permite eliminar el torso dérmico que acompaña a las formas distales de hipospadias, así como crear un colgajo de piel móvil.

En el siguiente paso produce una sección longitudinal del pene fosa navicular, incluyendo la pared dorsal meato gipospadicheskogo meatotomía el propósito, ya que es a menudo acompañado por la estenosis hipospadias meatalnym distal.

La incisión se hace bastante profunda para cruzar el puente de tejido conectivo, que se encuentra entre el meato hipospádico y el borde distal de la fosa escafoide. Por lo tanto, el cirujano logra suavizar la superficie ventral de la cabeza, eliminando la desviación ventral del chorro durante la micción.

La herida en la pared dorsal del meato asume una forma romboidal, que asegura la eliminación de cualquier constricción de la comida. Coser la herida ventral 2-3 suturas transversales con un hilo de monofilamento (PDS 7/0).

Para utilizar el glanuloplastiki gancho de un solo dentada o pinzas de microcirugía, con la que la piel proximal meato gipospadicheskogo borde levantado hacia la cabeza de modo que el borde ventral de la herida quirúrgica se parecía invertida letra V.

Las suturas laterales de la herida en la cabeza se suturan con 2-3 suturas en forma de U o nodales sin tensión en el catéter uretral del tamaño relacionado con la edad.

Cuando se cierra el defecto de la piel herida permanece movilizada no existe un único método que se adapte a todos los casos de plastia de la piel, ya que el grado de displasia de la piel ventral, la cantidad de plástico en el tronco del pene y el prepucio tamaños varían ampliamente. La mayoría utiliza un método de cerrar el defecto de la piel propuesto Smith, que la escisión produce prepucio con una hendidura longitudinal en la superficie dorsal de la última. Luego, los colgajos de piel formados se envuelven alrededor del tronco del pene y se suturan en la superficie ventral entre ellos o uno debajo del otro.

En la mayoría de los casos, la piel restante es suficiente para liberar el cierre del defecto sin ningún movimiento del tejido, y un momento obligatorio desde el punto de vista cosmético es la extirpación de los restos del prepucio.

En algunos casos, para cerrar el defecto de la herida ventral utilizar principio Tiersh-Nesbit, en el que en la zona avascular de la solapa de piel dorsal crea una abertura a través del cual el glande del pene se mueve dorsal y defecto de la superficie ventral sobre el tejido cierre de prepucio fenestrado. Entonces heridas de la piel de borde coronal se cosen al borde de este orificio y se enrolla en la superficie ventral del tronco del pene se sutura sutura longitudinalmente continuo.

El método de uretroplastia con un megalominato sin el uso de una preparación (MIP)

Indicación para el uso de esta tecnología es la forma coronaria de hipospadias sin deformación ventral del tronco del pene, confirmada por la prueba de una erección artificial.

El principio de funcionamiento se basa en la tecnología Tiersch-Duplay sin el uso de prepucio de tejido. La operación se inicia desde la incisión en forma de U a lo largo de la superficie ventral del pene del glande con el borde del mega meato a lo largo del margen proximal (figura 18-89a). Las tijeras afiladas secretan cuidadosamente las paredes laterales de la futura uretra sin cruzar el cuerpo esponjoso dividido de la uretra. Muy a menudo, no hay necesidad de un aislamiento profundo de las paredes, ya que la fosa navicular profunda permite la formación de una nueva uretra sin la menor tensión.

La uretra se forma en el catéter uretral. El catéter transuretral debe moverse libremente en la luz del canal creado. Como material de sutura, el uso de un hilo monofilamento absorbible 6 / 0-7 / 0 es óptimo.

Para la prevención de torundas de orina parauretrales, se utiliza una sutura uretral de precisión continua en el postoperatorio. De manera similar, se aplica una sutura dérmica.

Movimiento de la uretra con glanuloplastia y plastia en las formas distales de hipospadias

Las indicaciones para el uso de este método son la cabeza y las formas coronarias de hipospadias sin signos de displasia de la uretra distal. Al comienzo de la operación, la vejiga se cateteriza. La operación comienza con una incisión en submeal creciente de la piel, que se produce 2-3 mm por debajo del meato.

Esta incisión se prolonga verticalmente, bordeando el meato en ambos lados y continuando hacia arriba hasta que se fusionan en la punta del pene del glande. Meatus se excreta de manera aguda y roma, luego se moviliza la sección distal de la uretra. Detrás de la uretra está la capa fibrosa. Es muy importante no perder la capa en el proceso de asignación de la uretra y no dañar su pared y cuerpos cavernosos. En esta etapa de la operación, se presta especial atención al mantenimiento de la integridad de la uretra y la piel fina del pene, lo que reduce el riesgo de formar fístulas postoperatorias. La movilización de la uretra se considera completa cuando el meato uretral llega a la punta del pene del glande sin tensión. Para la excisión del cordón restante, se hacen dos incisiones cerca del surco coronal, cada una de las cuales tiene aproximadamente 1/4 de su circunferencia. Después de la movilización completa de la uretra, se reconstruye. Meatus se sutura a la punta del pene del glande con una sutura discontinua. La cabeza se cierra sobre la uretra desplazada con suturas nodales. La piel del prepucio adquiere un aspecto natural al cortar transversalmente su parte ventral desde ambos lados y la articulación vertical. Por lo tanto, la cabeza se cierra con un prepucio restaurado. Después de la operación, el pene adquiere una apariencia normal, el meato está en la punta de la cabeza, la piel del prepucio rodea la cabeza. El catéter transuretral se retira el séptimo día después de la operación.

El método de la uretroplastia del tipo Mathieu (1932)

Las indicaciones para la aplicación de esta tecnología - forma hipospadias capitatum sin deformación del cuerpo cilíndrico del pene con buena fosa navicular, donde el defecto uretral es 5-8 mm en combinación con una superficie ventral de la rueda completa que tiene no hay signos de displasia.

La operación se realiza en un solo paso. Producir dos cortes longitudinales paralelas a lo largo de los bordes laterales de la fosa navicular lateral meato gipospadicheskogo y el último de la longitud proximal de la deficiencia tubo uretral. El ancho del colgajo de piel es la mitad de la circunferencia de la uretra creada. Los extremos proximales de los cortes están conectados entre sí.

Con el fin de ocultar de manera confiable la uretra creada, movilizar el tejido esponjoso del pene del glande. Esta es una tarea muy delicada, que se lleva a cabo mediante una cuidadosa disección del puente de conexión entre el cuerpo cavernoso de la cabeza y los cuerpos cavernosos hasta el momento para girar la aleta no se encuentra en el nicho de nueva creación, y los bordes de la cabeza libre cerrado formado por la uretra.

El extremo proximal de un injerto de piel para movilizar meato gipospadicheskogo y de rotación distal, la superposición de la aleta de base de manera que la solapa de ángulos de picos secciones seleccionadas coinciden con los vértices de la aleta de base por tipo flip-flap. Remiendos se cosen juntos costura lateral precisión intradérmica continua desde la parte superior la cabeza a la solapa de fondo en el catéter uretral.

En la siguiente etapa, los bordes movilizados del glande se cosen con suturas nodulares sobre la uretra formada. Los excedentes de tejido prepucial se resecan a nivel del surco coronal. La operación se completa con la aplicación de un vendaje compresivo con glicerol (glicerina). El catéter se retira el día 10-12 después de la operación.

El método de la uretroplastia del tipo Tiersch-Duplay

La indicación para esta operación es una forma de hipospadias coronaria o craneal en presencia de una cabeza del pene bien desarrollada con un surco escafoides pronunciado.

El principio de funcionamiento se basa en la creación de un colgajo tubular en la superficie ventral del pene y, por lo tanto, tiene contraindicaciones bien fundamentadas. Esta cirugía es indeseable en pacientes con vástago y formas proximales de hipospadias. Porque la uretra creada por el principio de Tiersch y Duplay. Está prácticamente privado de los principales vasos de alimentación y, en consecuencia, no tiene perspectivas de crecimiento. Los niños con formas proximales de hipospadias, operados con esta tecnología, sufren del síndrome de "uretra corta" en el período puberal. Además, la frecuencia de complicaciones postoperatorias después de usar esta técnica es máxima.

La operación comienza con una incisión en forma de U a lo largo de la superficie ventral del pene con un borde del meato hipospádico a lo largo del margen proximal. Luego movilice los bordes de la herida en la cabeza, penetrando el tabique del tejido conectivo entre el tejido esponjoso de la cabeza y los cuerpos cavernosos. A continuación, el colgajo se cose en un tubo sobre el catéter № 8-10 CH precisión sutura continua y los bordes de la cabeza entre una reticulados suturas interrumpidas formadas a lo largo de la uretra. La operación se completa con la aplicación de un vendaje compresivo con glicerol (glicerina).

Método de la uretroplastia utilizando la membrana mucosa de la mejilla En 1941, GA Humby propuso por primera vez el uso de la membrana mucosa de la mejilla como material plástico en la corrección quirúrgica de la hipospadias. Muchos cirujanos utilizaron este método, pero J. Duckett promovió activamente el uso de la mejilla mucosa para reconstruir la uretra. Muchos cirujanos evitan usar esta tecnología debido a la alta frecuencia de complicaciones postoperatorias, que varía de 20 a 40%.

Hay operaciones de una etapa y de dos etapas en la reconstrucción de la uretra con el uso de la membrana mucosa de la mejilla. A su vez, las operaciones de una etapa se dividen en tres grupos:

• plástico uretral por un colgajo tubularizado de la mucosa bucal;
• uretra de plástico según el principio del "parche";
• método combinado

En cualquier caso, inicialmente, se retira la mejilla mucosa. Incluso en un adulto, es muy posible obtener un colgajo que mida 55-60x12-15 mm. Es más conveniente tomar un colgajo desde la mejilla izquierda, si el cirujano es diestro, de pie a la izquierda del paciente. Se debe recordar que el colgajo debe tomarse estrictamente desde el tercio medio del lado de la mejilla para evitar dañar los conductos de las glándulas salivales. Una condición importante se debe considerar la distancia desde la esquina de la boca, ya que la cicatriz postoperatoria puede conducir a la deformación de la línea de la boca. Ransleu (2000), por la misma razón, no recomienda el uso del labio inferior para la mucosa. En su opinión, la cicatriz postoperatoria conduce a la deformación del labio inferior y una violación de la dicción.

Antes de tomar el colgajo, inyecte 1% con una solución de regaliz ay un 0.5% con una solución de procaína (novocaína) debajo de la membrana mucosa de la mejilla. La trayectoria afilada corta un colgajo y el defecto de la herida suturada con suturas nodulares, usando hilos catgut veteados con cromo 5/0. Entonces. También por una trayectoria aguda, quite los restos de los tejidos subyacentes de la superficie interna de la mucosa. Luego use la aleta tratada para el propósito previsto. En aquellos casos en que la uretra está formada por el principio de un colgajo tubular, este último se forma en el catéter mediante una sutura continua o nodular. Luego, la uretra formada se cose con el meato hipospádico de extremo a extremo y crea un meato, cerrando los bordes de la cabeza diseccionada sobre la uretra.

Al crear la uretra según el principio del "parche", se debe recordar que el tamaño del colgajo mucoso implantable depende directamente del tamaño del colgajo cutáneo subyacente. Totalmente deben corresponder al diámetro de la edad de la uretra formada. Las solapas se unen mediante una costura lateral continua utilizando hilo absorbible 6 / 0-7 / 0 en el catéter uretral. La herida se cierra con los restos de la piel del tronco del pene.

Con menor frecuencia, use la membrana mucosa de la mejilla con un déficit formado de material plástico. En tales situaciones, parte de la uretra artificial se forma por uno de los métodos descritos, y el déficit del tubo uretral se elimina con la ayuda de un colgajo libre de la membrana mucosa de la mejilla.

Operaciones similares en pacientes con crecimiento completo de cuerpos cavernosos son ciertamente de interés. Sin embargo, con respecto a la práctica urológica pediátrica, la pregunta permanece abierta, ya que es imposible excluir el retraso en el desarrollo de la uretra oficial del crecimiento de los cuerpos cavernosos del pene. En pacientes con hipospadias, operados a temprana edad por esta tecnología, es posible el desarrollo de un síndrome de la uretra corta y una deformación ventral secundaria del tronco del pene.

Método de la uretroplastia utilizando una lámina interna tubularizada Preparación del pedículo vascular

El método de Duckett se usa para una corrección en un paso de las formas posterior y media de hipospadias, dependiendo del stock de material plástico (el tamaño del prepucio). La tecnología también se usa en formas graves de hipospadias con un déficit grave de la piel con el fin de crear una uretra oficial en el escroto y el hueso escrotal. Un punto importante - la creación de tubo uretral fragmento proximal de la piel desprovista de los folículos pilosos (en este caso, la capa interna del prepucio), con la perspectiva de los tejidos locales uretroplastia distal. El momento decisivo es el tamaño de la bolsa de prepucio, que limita la plasticidad de la uretra artificial.

La operación comienza con una incisión fronteriza alrededor de la cabeza del pene que se retira a 5-7 mm del surco coronal. La piel se moviliza a la base del pene de acuerdo con el principio descrito anteriormente. Después de la movilización de la piel del pene y la escisión del cordón fibroso, se realiza una evaluación del verdadero déficit de la uretra. Luego se corta un colgajo de piel transversal de la lámina interna del prepucio. La incisión en la superficie interna del prepucio se lleva a cabo a la profundidad de la piel de la lámina interna del prepucio. La longitud del colgajo depende del tamaño del defecto del tubo uretral y está limitado por el ancho del saco prepucial. El colgajo se cose en el tubo del catéter mediante una sutura intradérmica de precisión continua utilizando filamentos reabsorbibles de monofilamento atraumático. Los restos de las hojas interna y externa del prepucio se exfolian en la zona avascular y se utilizan posteriormente para cerrar el defecto de la herida de la superficie ventral del pene. Una etapa importante de esta operación es una movilización cuidadosa de la uretra oficial desde la placa epitelial externa sin dañar el pedículo vascular. Entonces movilizado tubo uretral se hace girar en la superficie de los vieneses a la derecha oa la izquierda del eje del pene, dependiendo de la ubicación del pedículo a fin de minimizar la inflexión alimentación de los vasos. La uretra formada se sutura con el meato hipospádico por el tipo de extremo a extremo con una sutura nodal o continua.

Se realiza una anastomosis entre la uretra y la cabeza del pene usando el método de Hendren. Para producir esta disección de la capa epitelial a los cuerpos cavernosos, lo que el extremo distal de la uretra creado se colocan en el hueco formado y cosido a los bordes de la fosa navicular suturas interrumpidas formadas a lo largo de la uretra. A veces, los niños con una pequeña cabeza del pene no pueden cerrar los bordes de la cabeza. En estos casos, se utiliza la tecnología de Browne, descrita en 1985 por V. Belman. En la versión clásica, se utilizó la tunelización del pene del glande para crear una anastomosis de la parte distal de la uretra oficial. Según el autor, la estenosis de la uretra se produjo con una frecuencia de más del 20%. El uso del principio de Hendren y Browne permite reducir la frecuencia de esta complicación postoperatoria de 2 a 3 veces. Para cerrar el cuerpo cavernoso del pene utilizando previamente movilizó a la capa externa de la piel prepucio seccionada en la superficie dorsal y la superficie ventral se hace girar sobre la base de Culp.

Método de uretroplastia de islote en el pedículo vascular según el principio del parche Snyder-III

Esta tecnología se usa en pacientes con formas de hipospadias coronarias y tronco (formas anterior y media según Barcat) sin curvatura del tronco del pene o con curvatura mínima. Los pacientes con una pronunciada curvatura del tronco del pene necesitan con mayor frecuencia la intersección de la vía ventral de la piel para la diseminación completa de los cuerpos cavernosos. Un intento de enderezar el pene con una cuerda fibrosa pronunciada por plicatura dorsal conduce a un acortamiento significativo de la longitud del tronco del pene.

La operación no está indicada en pacientes con prepucio hipoplásico. Antes de la operación, es necesario evaluar la correspondencia entre las dimensiones de la lámina interna del prepucio y la distancia desde el meato hipospádico hasta la parte superior de la cabeza.

La operación comienza con una incisión en forma de U a lo largo de la superficie ventral del pene con un borde del meato hipospádico a lo largo del margen proximal. El ancho del colgajo ventral se forma no menos de la mitad de la circunferencia de la uretra. Luego, la incisión se prolonga hacia los lados, bordeando la cabeza del pene, retirándose a 5-7 mm del surco coronal. La movilización de la piel se realiza de acuerdo con el método descrito anteriormente. La cuerda fibrosa se extirpa a los lados del colgajo ventral. En el caso de una curvatura restante del tronco del pene, la plicatura se realiza a lo largo de la superficie dorsal.

El siguiente paso desde la lámina interna del prepucio es un colgajo cutáneo transversal que corresponde al tamaño del colgajo ventral. La incisión se realiza en la profundidad de la piel de la hoja interna del prepucio, luego se moviliza el colgajo precutáneo en la zona avascular, estratificando las láminas del prepucio. La "isla" cutánea se moviliza hasta que se mueve a la superficie ventral sin tensión. Los colgajos se cosen juntos mediante una sutura subcutánea continua en el catéter uretral. Inicialmente, suture el margen mesentérico y luego el opuesto. Los bordes movilizados de la cabeza se cosen con suturas nodulares sobre la uretra formada. Los cuerpos cavernosos desnudos están cubiertos con restos de piel movilizada.

Método combinado de uretroplastia según el método FIII-Duplau

Las indicaciones para la operación - forma escrotal y perineal hipospadias (parte posterior de clasificación Vagsat), en la que el orificio originalmente situado en el escroto o en el perineo al menos 15 mm proximalmente.

La operación comienza con una incisión fronteriza alrededor del pene del glande, retirándose a 5-7 mm del surco coronal. En la superficie ventral, la incisión se prolonga longitudinalmente hasta el ángulo de la península. Luego, la piel del pene se moviliza antes de la transición al escroto a lo largo de la superficie ventral. En las superficies dorsal y lateral, la movilización de la piel se realiza en un espacio sinfísico de espuma con un lig. Pene de suspensorio

En la siguiente etapa, la uretroplastia se produce utilizando la tecnología F III, y la brecha desde el meato hipospádico hasta el ángulo de la península se realiza mediante el método Duplay. N. Hodgson ofrece fragmentos de la uretra oficial para coser de extremo a extremo en el catéter uretral n. ° 8 CH. Se sabe que el número de complicaciones postoperatorias con el uso de anastomosis terminales alcanza el 15-35%. Para minimizar las complicaciones, el principio de onlay-tube o onlay-tube-onlay, descrito a continuación, se utiliza actualmente. El defecto de la herida se sutura con una costura de sutura continua. La operación se completa tradicionalmente mediante la aplicación de vendajes con glicerol (glicerina).

Combinado uretroplastia principio para las formas hipospadias proximales también puede constar de colgajo de piel islote tubulyarizirovannogo de la capa interna del prepucio (principio Duckett) y el método Duplay, y la tecnología Asopa en combinación con el método de Duplay.

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Método de uretroplastia F-II

Este método de corrección operativa de hipospadias se basa en el principio desarrollado por N. Hodgson (1969-1971). Pero la esencia es una modificación del método conocido. Se usa en las formas frontal y media de hiposodio.

En el 50% de los pacientes con una forma distal de hipospadias, se diagnostica una estenosis congénita del meato. La cirugía se inicia con una meatotomía lateral bilateral según Duckett. La longitud de las incisiones varía de 1 a 3 mm, dependiendo de la edad del paciente y la gravedad de la estenosis. Línea de corte pre-aplastamiento tipo pinza hemostática "mosquito", y después de la disección de meato imponen costura nodal en el sitio de la incisión, pero sólo en el caso cuando la fuga marca de la sangre a partir de los bordes de la herida. Después de la eliminación de la estenosis, el meato pasa a la etapa principal de la ayuda operacional.

En la superficie ventral del pene, se realiza una incisión en forma de U con borde del meato a lo largo del margen proximal. En la versión clásica, el ancho del flap base se hace igual a la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra. La incisión modificada en la superficie ventral se realiza a lo largo del borde de la fosa escafoide, que no siempre corresponde a la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra. Muy a menudo, la forma de esta incisión se asemeja a un jarrón con una garganta agrandada, un cuello estrecho y una base agrandada.

En estos casos, el colgajo opuesto (colgajo) se forma de tal manera que cuando se aplica un parche, se obtiene un tubo perfectamente liso. En aquellos lugares donde se formó la extensión en el colgajo de la base, se crea un estrechamiento en el colgajo del donante, y viceversa.

Incisión en forma en la superficie ventral se hace para maximizar la retención de los tejidos de la cabeza para el glanuloplastiki etapa final y el acceso más conveniente al surco mezhkavernoznoy conectivo que separa el tejido esponjoso del pene y corpora cavernosa glande.

La movilización de la piel del pene se realiza mediante tecnología estándar hasta el ángulo escrotal de la espuma. En aquellos casos en que la vena dorsal profunda del pene tiene un vaso perforante asociado con el colgajo de piel, los cirujanos intentan no cruzarlo. La máxima conservación de la angioarquitectura venosa del pene permite reducir la estasis venosa y, en consecuencia, reducir el grado de edema del pene en el postoperatorio. Para este propósito, el recipiente de perforación se moviliza al nivel donde el colgajo dorsal no se ajusta libremente, sin la menor tensión después de que el colgajo de piel se mueve hacia la superficie ventral. En casos donde la movilización del colgajo no es posible debido a la tensión del vaso, la vena se vendará y se diseccionará entre las ligaduras sin coagulación. La coagulación del vaso perforante puede provocar una trombosis de los troncos venosos principales.

Se preparó un preplanche para la formación de la uretra para el grosor de la piel de la hoja externa del prepucio. Disección exclusiva de la piel sin dañar los tejidos subcutáneos, rica en vasos sanguíneos que alimentan el colgajo prequirúrgico.

El tronco del pene se mueve según la técnica de Tiersch-Nesbit. Dada la presencia de incisiones meatotómicas, se hizo necesario modificar el principio de costura de colgajos de piel. En el que el nodo base es aplicada a la costura de 3 horas de línea condicional desde el borde derecho del orificio, y luego durante la reticulación solapas uretrales aleta dorsal sutura a la túnica albugínea en estrecha proximidad con el borde ventral. Esta técnica le permite crear una línea de sutura uretral sellada sin complicaciones técnicas y evitar las vetas de orina.

De acuerdo con el método propuesto por N. Hodgson, la superficie ventral del pene del glande sigue siendo una piel prefabricada, lo que crea un defecto cosmético obvio con un buen resultado funcional. Más tarde, cuando el paciente entra en la vida sexual, este tipo de cabeza causa preguntas sin tacto e incluso censura de las parejas sexuales, que, a su vez. A veces conduce a crisis nerviosas y al desarrollo de un complejo de inferioridad en un paciente que se sometió a cirugía.

En la modificación de la etapa final de esta operación (F-II) ofrecemos una solución a este problema. La esencia radica en la uretra distal deepitelizatsii artificial utilizando tijeras de microcirugía y grapar los bordes del glande de la uretra formada, esta técnica permite simular la apariencia natural del glande del pene.

Por esta tijeras de microcirugía curvadas en un plano producido escindiendo epidermis sin capturar el tejido subyacente con el fin de mantener vasos de injerto de piel, saliendo 1-2 mm desde el meato artificial, para producir nivel meepitelizatsiyu proyección surco coronal. A continuación, los bordes laterales de las heridas en la cabeza del pene están reticuladas entre sí a través de la uretra establecido suturas interrumpidas sin tensar el tejido de la piel, por lo que se las arregla para cerrar la superficie ventral del glande del pene, lo que permite aproximar la apariencia del glande del pene al estado fisiológico. La etapa final de la operación no difiere del método estándar descrito anteriormente.

El método de la uretroplastia con hipospadias sin hipospadias de tipo IV (F-IV, FV)

Una corrección de realización hipospadias sin tipo hipospadias IV - sustitución tecnología fragmento uretra displásico basado en el tipo de operaciones de N. Hodgson (F-IV) y ducken (F- V). El principio de funcionamiento es el de mantener la porción de vástago uretra y sustitución fragmento displásico bulbosa de la uretra desde la superficie dorsal de inserción piel del pene o el prepucio para la capa interior pediculado doble uretral anastomosis onlay-tubo-onlay.

La operación F-IV comienza con una incisión en el borde alrededor del pene del glande. La piel de la superficie ventral con hipospadias sin hipospadias a menudo no está alterada, por lo tanto, no se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la superficie ventral. La piel del pene se elimina como una media hasta la base del tronco. La escisión de cordones fibrosos superficiales se realiza. Luego se resecó el tubo uretral displásico, desprovisto del cuerpo cavernoso, desde el surco coronario hasta el comienzo del cuerpo esponjoso de la uretra. En algunos casos, la cuerda fibrosa se encuentra entre la uretra displásica y los cuerpos cavernosos. Chordu se extirpa sin problemas debido al amplio acceso. El grado de rectificación del tronco del pene se determina con la ayuda de una prueba de erección artificial.

El siguiente paso en la superficie dorsal de la aleta de la aleta de la piel cortada de forma rectangular, la longitud de los cuales corresponde con el tamaño de la anchura de defecto uretral - la longitud de la circunferencia de la uretra en vista de la edad del paciente.

Luego, en la parte proximal y distal del colgajo creado, se forman dos aberturas para mover aún más el tronco del pene. El colgajo epitelial se cose en el catéter mediante una sutura continua, retirándose a 4-5 mm de los extremos del colgajo. Esta técnica permite aumentar el área de la sección transversal de las anastomosis de extremo y por lo tanto reducir la incidencia de estenosis de la uretra, como la experiencia del tratamiento quirúrgico de hipospadias mostró que en casi todos los casos, el estrechamiento de la uretra se produce precisamente en la zona de las juntas de los extremos.

Luego, el pene se mueve a lo largo del Nesbit dos veces: inicialmente a través de la abertura proximal a la superficie dorsal, y luego a través de la abertura distal al lado ventral. El último movimiento está precedido por la aplicación de una anastomosis del tipo de onlay-tube entre el extremo proximal de la uretra oficial y el meato hipospádico. Después se aplica la segunda pene barril en movimiento a través de la abertura distal de la anastomosis distal entre el extremo de descarga de la uretra y el nuevo extremo delantero de la propia uretra de la tarjeta capitate de tubo-onlay principio similar a la primera. Las anastomosis uretrales se aplican al catéter uretral n. ° 8-10 SN.

Para cerrar el defecto de la piel en la superficie dorsal del pene, se realiza una moderada movilización de los bordes laterales de la herida del colgajo dorsal. Luego la herida se cierra al coser los bordes junto con una costura continua. Los restos de piel alrededor de la cabeza se suturan con el borde distal del colgajo movilizado también de forma continua. El defecto en la superficie ventral del pene está cubierto con una sutura intradérmica longitudinal. Al realizar la uretroplastia, se debe evitar la menor tensión del tejido, lo que conduce a una necrosis marginal y a una divergencia de la línea de la costura.

Para corregir el hipospadias sin hipospadias en combinación con la displasia del canal de drenaje, también se puede utilizar una operación de Duckett (FV) modificada.

El factor determinante para esta operación es la presencia de un prepucio bien desarrollado, en el que el ancho de la hoja interna es suficiente para crear el fragmento faltante de la uretra. El punto distintivo de esta operación en comparación con el funcionamiento clásico Duckett - ahorro de uretra capitate doble uretral anastomosis onlay-tubo-onlay después de la creación de un prepucio uretra artificial de la capa interior y moverlo a la superficie ventral del miembro. El cierre del defecto de la piel se lleva a cabo de acuerdo con el principio descrito anteriormente.

Un método de uretroplastia utilizando un colgajo lateral (F-VI)

Esta modificación de la operación Broadbent (1959-1960)). La principal diferencia de esta tecnología radica en la movilización total de los cuerpos cavernosos en pacientes con hipospadias posteriores. El método también implica la separación del colgajo de piel utilizado para crear una uretra oficial con el meato hipospádico. En tecnología, Broadbent utilizó la anastomosis uretral en el principio de Duplay, y en una versión modificada, el principio de onlay-tube o onlay-tube-onlay de extremo a extremo.

La operación comienza con una incisión fronteriza alrededor del pene del glande. Luego, la incisión se extiende a lo largo de la superficie ventral hacia el meato hipospádico con el borde de este último, retrocediendo a 3-4 mm del borde. Después de la movilización de la piel del pene a la base del tronco con la intersección de lig. El pene suspensorio produce una escisión del cordón fibroso.

Estimando el verdadero déficit de la uretra después de enderezar el pene, es obvio que, por regla general, excede considerablemente el stock de material plástico del tronco del pene propiamente dicho. Por lo tanto, para crear una uretra oficial a lo largo de toda la longitud, se utiliza uno de los bordes de la herida cutánea, que tiene signos mínimos de isquemia. Para hacer esto, cuatro soportes se colocan en la zona deseada de la creación del colgajo. Correspondiente a la duración del déficit de la uretra. Luego, el marcador marca los límites de la aleta y realiza cortes a lo largo de los contornos. La profundidad del corte a lo largo de la pared lateral no debe exceder el grosor de la piel misma, para mantener el pedículo vascular. La forma de la aleta se crea mediante la tecnología onlay-tube-onlay descrita anteriormente.

Un punto particularmente importante es el aislamiento del pedículo vascular, ya que el grosor del colgajo en toda regla no siempre permite realizar esta manipulación fácilmente. Por otro lado, la longitud del pedículo vascular debería ser suficiente para la rotación libre de la nueva uretra en la superficie ventral con la inversión de la línea de sutura uretral hacia los cuerpos cavernosos. La uretra está formada por el principio onlay-tube-onlay. Después de mover la uretra a la superficie ventral, a veces se produce una rotación axial del tronco del pene de 30-45 *, que se elimina al rotar el injerto de piel en la dirección opuesta. La operación se completa con la aplicación de un vendaje compresivo con glicerol (glicerina).

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El método de corrección de hipospadias de acuerdo con el principio onlay-tube-onlay y onlay-tube (F-VllI, F IX)

La estenosis de la uretra es una de las complicaciones más formidables que surgen después de su plastia en las formas posterior y media de hipospadias. Buzhirovanie la uretra y la disección endoscópica de la parte estrecha de la uretra a menudo conducen a una recaída de la estenosis y, en última instancia, a una segunda operación.

La estenosis de la uretra generalmente se forma en el área de la anastomosis uretral proximal superpuesta al principio de extremo a extremo. En la búsqueda de un método racional de corrección del defecto, se desarrolló un método que permite evitar el uso de la anastomosis terminal llamada onlay-tube-onlay.

La operación se inicia desde la sección de figuras. Para hacer esto, un colgajo que se parece a la letra y se corta a lo largo de la superficie ventral del pene del glande. El ancho del colgajo se forma de acuerdo con el diámetro de la edad de la uretra, es la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra. Luego, la incisión se extiende a lo largo de la línea media de la superficie ventral del tronco desde la base de la incisión en forma de U hasta el meato hipospádico. Retirando h = 5-7 mm de su margen distal. Un colgajo cutáneo con un ángulo en la dirección distal se corta alrededor del meato. El ancho del colgajo también es la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra. El siguiente paso es la incisión que bordea el pene del glande antes de la fusión de las líneas de incisión en la superficie ventral.

La piel del tronco del pene se moviliza de acuerdo con el principio descrito anteriormente. Luego, la cuerda fibrosa se extirpa hasta que los cuerpos cavernosos se expanden por completo. Después de lo cual comienzan a crear una uretra oficial.

En la superficie dorsal de la aleta de la piel, se forma una isla con figuras, que se asemeja a un rodillo de dos manos. La longitud de todo el colgajo dorsal se forma dependiendo del déficit del tubo uretral. El fragmento proximal de un colgajo estrecha en su anchura y longitud debe cumplir con la superficie ventral isla cutánea proximal y un fragmento estrecho distal de la piel movilizado para configurar similar al tallo distal del pene. El momento básico en el proceso de formación de flaps sigue siendo la relación exacta de los ángulos del corte. Es la comprensión espacial de la configuración de la futura uretra que permite evitar las estenosis en el período postoperatorio.

El islote cutáneo, formado en un colgajo cutáneo dorsal, se moviliza con la ayuda de dos pinzas microquirúrgicas. Luego, en la base de la aleta, de forma contundente, se crea una ventana a través de la cual los cuerpos cavernosos desnudos se traducen dorsalmente. El fragmento dorsal estrecho proximal se sutura con la sutura intradérmica continua contigua ventral, continua en el punto indicado en la figura 3. Los puntos iniciales en los colgajos dorsal y ventral deben coincidir. El fragmento principal de la uretra oficial se cose en el tubo también continuamente. La parte distal se forma de manera similar a la proximal en la imagen del espejo. La uretra se crea en el catéter uretral n. ° 8 SN.

El principio de onlay-tube-onlay se usa en la cabeza subdesarrollada del pene, cuando el cirujano tiene dudas sobre la etapa de cierre. En pacientes con una cabeza bien desarrollada, se usa el principio de onlay-tube (figura 18-96).

Para hacer esto, se corta un islote cutáneo en la superficie ventral, bordeando el meato de acuerdo con el principio descrito anteriormente. En la superficie dorsal se crea una solapa que se asemeja a un rodillo con una sola mano, con el mango orientado hacia la base del tronco del pene. Después de la creación del tubo uretral, el departamento distal de la uretra oficial se des-epiteliza lo suficiente como para cerrar los bordes movilizados de la cabeza por encima de la uretra. Los bordes de la cabeza se suturan mediante suturas nodulares sobre la uretra creada. Los cuerpos cavernosos desnudos están cubiertos con la piel movilizada del pene.

El método de la uretroplastia en niños con una forma posterior de hipospadias usando el seno urogenital (F-VII)

A menudo, en los niños con formas graves de hipospadias, se detecta el seno urogenital. Normalmente, durante la formación de los órganos genitales, el seno se transforma en la próstata y la uretra posterior. Sin embargo, en el 30% de los pacientes con formas graves de hipospadias, se retiene el seno. Los tamaños de los senos son variables y pueden oscilar entre 1 y 13 cm, y cuanto mayor es el grado de violación de la diferenciación sexual, mayor es el seno. Prácticamente todos los pacientes con un seno pronunciado carecen de próstata, y los conductos deferentes están completamente obliterados o abiertos hacia el seno. El revestimiento interno del seno urogenital es, por regla general, representado por un urotelio adaptado al efecto de la orina. Dada esta circunstancia, surgió la idea de utilizar tejido del seno urogenital para la cirugía plástica uretral.

Por primera vez, esta idea se implementó en un paciente con hermafroditismo verdadero con un cariotipo de 46 XY y órganos genitales viriles.

En el examen clínico, el niño fue diagnosticado con hipospadias perineales, presencia de gónadas en el escroto a la derecha y gónadas en el canal inguinal a la izquierda. Durante la operación, al revisar el canal inguinal a la izquierda, se revela ovotestis, confirmado histológicamente. Gónada mixta, con células sexuales femeninas y masculinas. La gónada mixta fue eliminada. El seno urogenital es aislado, movilizado y rotado distalmente.

Luego se modela el seno en un tubo de acuerdo con el principio Mustarde hasta el ángulo escrotal de espuma. El departamento distal de la uretra oficial se formó de acuerdo con el método Hodgson-III.

Cirugía del conducto uretral utilizando técnicas de ingeniería de tejidos (FVX)

La necesidad de utilizar material plástico, desprovisto de folículos pilosos, está dictada por la alta frecuencia de complicaciones postoperatorias lejanas. El crecimiento del cabello en la uretra y la formación de concreciones en la luz de la uretra creada crean problemas significativos para la vida del paciente y grandes dificultades para el cirujano plástico.

Actualmente, cada vez más extendida en el campo de la cirugía plástica recibe tecnología basada en los logros de la ingeniería de tejidos. Con base en los principios del tratamiento de pacientes quemados que utilizan queratinocitos alogénicos y fibroblastos, surgió la idea de utilizar células de piel autólogas para la corrección de hipospadias.

Con este fin, el paciente se retira del área de la piel en un área oculta de 1-3 cm2, se sumerge en un conservante y se envía a un laboratorio biológico.

En el uso de queratinocitos humanos, como las relaciones epitelio-mesenquimal no tienen especificidad de especie (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm en tamaño piel Recortes colocado en Dulbecco que contiene gentamicina (0 16 mg / ml) o 2000 unidades / ml de bencilpenicilina y 1 mg / ml de estreptomicina. Solapas de piel preparadas cortadas en tiras de 3x10 mm. Lavado en una solución de tampón se colocaron en una solución de dispasa 0,125% en medio DMEM y se incubaron a 4 ° C durante 16-20 h, o solución de dispasa 2% durante 1 h a 37 "C. A continuación, la epidermis se separó de la dermis por la línea basal membrana. La suspensión resultante se pipeteó queratinocitos epidérmicos se filtró a través de malla de nylon y se sedimentó por centrifugación a 800 revoluciones por minuto durante 10 minutos. A continuación, el sobrenadante se decantó y el sedimento se resuspendió en medio de cultivo y se sembraron en frascos de plástico (Costaf) a una concentración de 200 mil. Adhesivo medio actual / ml después de 3 días queratinocitos cultivados en medio completo :. DMEM: F12 (2: 1) con suero de ternera fetal al 10% 5 ug / ml de insulina soluble (humana por ingeniería genética), 10 "isoproterenol 6M * 3. 5 μg / ml de transferrina. Las células después se cultivaron en medio DMEM: F12 (2: 1) con 5% de suero, 10 ng / ml factor de crecimiento epidérmico, insulina y transferrina y medio que cambia regularmente. Después de formar las células reservorio laminados retirados queratinocitos suprabasal diferenciadas, que se incubó cultura durante tres días en medio DMEM sin Ca. A partir de entonces los queratinocitos de cultivo transferido a medio completo, y un día después, se sembraron en la superficie de equivalentes de tejido formados por los fibroblastos en los prisioneros de gel de colágeno viviente.

Preparación de tejido vivo equivalente

La base mesenquimatosa del gel de colágeno de trasplante con fibroblastos se prepara como se describió anteriormente y se vierte en placas de Petri con esponja Spongostan. La polimerización final del gel con el interior de la esponja y los fibroblastos es a 37 ° C durante 30 minutos en una incubadora de CO2. Al día siguiente, los queratinocitos epidérmicos se plantan en la superficie del equivalente dérmico a una concentración de 250,000 células / ml y se cultivan durante 3-4 días en una incubadora de CO2 en un medio de composición completa. Un día antes del trasplante, el equivalente en vivo se transfiere a un medio completo sin suero.

Como resultado, se obtiene una estructura celular tridimensional en una matriz biodegradable en unas pocas semanas. El equivalente dérmico se administra a la clínica y se forma en la uretra, cosiendo dentro del tubo o usando el principio de onlay para uretroplastia. Muy a menudo, esta tecnología reemplaza las secciones perineal y escrotal de la uretra oficial, donde la amenaza del crecimiento del cabello es mayor. El catéter uretral se retira el décimo día. Después de 3-6 meses, la uretroplastia distal se realiza por uno de los métodos descritos anteriormente.

Al evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la hipospadias, es necesario prestar atención a los aspectos funcionales y cosméticos, que permiten minimizar el trauma psicológico del paciente y adaptarlo de manera óptima a la sociedad.

Prevención

La prevención de esta enfermedad debe considerarse la exclusión de medicamentos, factores ambientales externos y alimentos que impiden el desarrollo normal del feto y se denominan en la literatura como "disruptores". Los disruptores son compuestos químicos que interrumpen el estado hormonal normal del cuerpo.

Estos incluyen todo tipo de hormonas que bloquean la síntesis o sustituyen con sus propias hormonas del cuerpo, tales como la amenaza de ginecólogos aborto espontáneo suele utilizar la terapia hormonal - por lo general las hormonas del cuerpo femenino que, a su vez, bloquean la síntesis de hormonas masculinas responsables de la formación de los órganos reproductivos. También los disruptores incluyen compuestos químicos no hormonales que ingresan al cuerpo de una mujer embarazada con alimentos (verduras y frutas tratadas con insecticidas, fungicidas).

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