Peculiaridades de la neumonía en el embarazo

Una de las prioridades en el desarrollo de la salud nacional es la provisión de maternidad segura y la infancia. Este problema es extremadamente relevante debido a la disminución en la población de mujeres parturientas sanas, lo que lleva a un aumento en la patología perinatal.

La formación de patología en el período perinatal en el 99.5% de los casos está asociada a condiciones que surgen durante el embarazo, durante el parto y que aparecen en el momento del parto, y solo en el 0.5% de los casos ocurre durante la primera semana de vida.

Hasta la fecha, se demostró que casi todos los existentes antes del embarazo enfermedades crónicas causan cambios sistémicos en la hemodinámica y la microcirculación en la circulación fetoplacentaria formación, desarrollando así fracaso placentofetal (FHF). Fetoplacentaria fracaso es un síndrome clínico, que es debido a los cambios morfológicos y funcionales en la placenta a fondo Alteraciones del estado corporal de la madre y aparece hipoxia fetal y alteraciones en el crecimiento y el desarrollo. La causa más común de insuficiencia fetoplacentaria es la patología extragenital de la madre.

La patología extragenital es un gran grupo de enfermedades o afecciones que afectan en distinto grado las tasas de mortalidad materna y perinatal, la frecuencia de complicaciones del embarazo, el parto y el período posparto, la morbilidad perinatal.

En la estructura de las causas de la mortalidad materna en Ucrania en 2007, la patología extragenital fue del 27,7%; sangrado: 25.3%; preeclampsia / eclampsia - 14.4%; embolia con líquido amniótico: 10.9%; tromboembolismo de la arteria pulmonar: 12,1%; sepsis: 4.8%; otras razones: 4.8%. Como se puede ver a partir de los datos brindados, casi un tercio de las mujeres muere por patología extragenital.

Entre las causas de muerte materna por patología extragenital, la infección ocupa el primer lugar: 36,3%; más lejos - enfermedades del sistema circulatorio - 31.8%, órganos digestivos - 13.6%; neoplasias malignas - 13,6%.

La mortalidad de las pacientes embarazadas y maternizadas por enfermedades pulmonares (principalmente por neumonía) ocupa el tercer lugar (13%) después de las enfermedades cardiovasculares (28,5%) y la hepatitis viral aguda (18,6%). Entre las causas de muerte por enfermedades infecciosas, la neumonía es en primer lugar.

La prevalencia de extragenital y una variedad de entidades clínicas, lo que complica el embarazo, exigieron una inclusión obligatoria en el clásico de la cadena de interacción "obstetra - ginecólogo - embarazada" nuevo nivel - un médico o un especialista. Esta interacción contribuye a proporcionar a las madres y los niños a un nuevo nivel a través de la elección de la estrategia de tratamiento de patología extragenital teniendo en cuenta los cambios fisiológicos en el cuerpo de la mujer, el desarrollo de tácticas, el momento óptimo y métodos de entrega para la máxima seguridad para la vida de la madre y el niño.

Una de las áreas tópicas de dicha interacción interdisciplinaria es el manejo del embarazo en el contexto de la patología del sistema respiratorio. En una situación donde "la madre respira por dos", la neumonía es el peligro particular como la causa más común del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda (DV) en el embarazo.

La prevalencia de neumonía extrahospitalaria en mujeres embarazadas varía de 1.1 a 2.7 por 1000 nacimientos, que no excede las tasas entre las mujeres no embarazadas de entre 20 y 40 años. El desarrollo de neumonía en el contexto del embarazo aumenta el riesgo de complicaciones de la madre y el feto, mientras que las tasas de mortalidad son comparables con las de la población general.

La situación cambia cuando se trata de períodos de la epidemia de gripe A. La experiencia de las mayores epidemias de influenza en el siglo XX. Mostró que la mayor morbilidad y mortalidad en el período epidémico es típica para las mujeres embarazadas. Las manifestaciones clínicas de las infecciones respiratorias agudas virales (ARI) y la gripe en mujeres embarazadas no difieren de las de la población de la misma edad de las mujeres embarazadas, pero en el tercer trimestre aumenta el riesgo de hospitalización, incluso en mujeres sin factores de riesgo.

De acuerdo con el Departamento de Salud Pública de California en abril-agosto de 2009 (el período de la epidemia de gripe "California" H1N1), el 10% de 1.088 hospitalizados estaban embarazadas, el 57% de ellos en el tercer trimestre.

El desarrollo de la gripe A en el contexto del embarazo siempre ha aumentado el riesgo de complicaciones como el nacimiento prematuro, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y el aumento de las tasas de mortalidad materna e infantil.

Las mujeres embarazadas representan solo el 1-2% de la población total, y entre los pacientes hospitalizados durante la pandemia de influenza H1N1, del 7 al 10%. Según la FDA para el período del 14 de abril al 21 de agosto de 2009, todos los pacientes con influenza confirmada H1N15% estaban embarazadas.

Es importante destacar el hecho de que el embarazo como un estado fisiológico del cuerpo femenino no es un factor de riesgo para el desarrollo de la neumonía, pero se asocia con un gran número de complicaciones de la enfermedad. Para entender las características del curso de la neumonía en este grupo de pacientes, es necesario considerar con más detalle una serie de cambios fisiológicos en su sistema respiratorio, intercambio de gases e inmunidad.

Características fisiológicas del sistema respiratorio durante el embarazo. Los cambios en el sistema respiratorio comienzan con la primera semana de embarazo. Debido a la secreción de progesterona, hay un cambio en los volúmenes respiratorios y, a veces, la frecuencia de los movimientos respiratorios. Fenómenos similares se pueden observar en mujeres no embarazadas en la fase lútea del ciclo o en el nombramiento de progesterona.

Debido al útero embarazado, el diafragma aumenta 4 cm, mientras que su recorrido no cambia. La capacidad residual funcional de los pulmones se reduce en un 20%. La ventilación máxima de los pulmones aumenta durante el embarazo y al momento del parto aumenta en un 20-40%, la ventilación alveolar aumenta en un 50-70% para compensar la alcalosis respiratoria, que se desarrolla bajo la influencia de la progesterona.

Composición de gas de sangre. Durante el embarazo, el consumo de oxígeno aumenta en un 33%.

La hiperventilación fisiológica conduce al desarrollo de alcalosis respiratoria: Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Mientras que Pa O2 debe mantenerse a 105 mm Hg. Art. Los cambios menores en la composición del gas en sangre de la madre conducen a cambios significativos en la oxigenación del feto. La necesidad del cuerpo de oxígeno durante el embarazo aumenta en un 15-20%, mientras que el volumen pulmonar de reserva disminuye. Por lo tanto, el aumento del consumo de oxígeno y la disminución de la capacidad compensatoria del sistema respiratorio son factores que predisponen al desarrollo de DV grave. El riesgo de transferencia a la ventilación artificial de los pulmones con el desarrollo de neumonía en pacientes de este grupo aumenta en un 10-20%. El desarrollo de hipoxia severa contra la neumonía es la tercera indicación más común de intubación entre todos los pacientes obstétricos.

Inmunidad En el contexto del embarazo, la actividad citotóxica de los linfocitos disminuye, la cantidad de T-helper disminuye y la actividad del NK-killer disminuye, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones virales y fúngicas. Para las mujeres embarazadas con la presencia de focos de infección aguda y crónica, la supresión de la célula y la falta de una respuesta adecuada del lado de la inmunidad humoral son características. El embarazo aumenta el riesgo de complicaciones de la gripe en un 50%.

El aumento de la incidencia de la gripe entre las mujeres embarazadas se asocia no solo con cambios fisiológicos e inmunológicos en el cuerpo de la madre, sino también con la estructura antigénica del virus en constante cambio.

La pandemia de influenza H1N1 mostró que los pacientes en el tercer trimestre del embarazo y las mujeres en el período posparto temprano son más susceptibles a este virus. Según el Grupo de trabajo de la pandemia de California (H1N1), el 22% del número total de pacientes (102 mujeres) necesitaban ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y apoyo respiratorio. La mortalidad entre las mujeres embarazadas después de la pandemia de 2009 fue de 4.3 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.

Entre los factores de riesgo de neumonía no relacionada con la fisiología del embarazo, los más importantes son el VIH, fibrosis quística, anemia, el uso de esteroides, incluyendo, por indicaciones obstétricas, asma (identificado en 16% de las hospitalizaciones por neumonía embarazada durante la epidemia de gripe H1N1 California) y el tercer trimestre del embarazo (de acuerdo con diversos estudios, del 50 al 80% de los casos de neumonía se producen en este período).

Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria, las complicaciones más graves de la neumonía son sufrimiento fetal agudo, muerte fetal prenatal, partos prematuros con el nacimiento de niños con bajo peso corporal (menos de 2500 g en el 36% de los casos).

En los neonatos nacidos de madres con la gripe H1N1 neumonía fondo con más frecuencia las neumonías intrauterinos, isquemia cerebral, hemorragia intraventricular, gritando y síndrome vegetativo-visceral, la disfunción miocárdica transitoria. Las complicaciones que surgen en el contexto de esta patología conducen a un aumento en las tasas de mortalidad infantil; según los estudios, es de 1.9 a 12% o.

El objetivo de este estudio fue determinar las características de la neumonía en el embarazo y las escalas de eficacia PSI, CURB-65 y Coopland en la evaluación de la condición de las mujeres embarazadas, y resaltar el grupo de factores de riesgo para los casos graves DN, desarrollar el algoritmo de los pacientes con síntomas de SARS desde la posición del médico de cabecera.

Se seleccionaron 25 historias clínicas de mujeres embarazadas que han pasado por cuidados intensivos y / o patología del embarazo (OST) durante el período comprendido entre octubre de 2009 y marzo de 2011. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: los que pasaron por la UCI (n = 18) fueron el primer grupo y el segundo grupo tratado en el BOR (n = 7). La edad promedio de las mujeres embarazadas en el primer grupo fue de 29 ± 3,3 años, en el segundo grupo, de 23 ± 6,7 años.

El análisis de los datos mostró que el 88% de los pacientes en el momento de la enfermedad se encontraban en el tercer trimestre del embarazo. Al igual que en el primero y en el segundo grupo, predominaron las mujeres con patología extragenital: 67% y 72%, respectivamente. Todos los pacientes que se sometieron a tratamiento en la UCI fueron hospitalizados durante la epidemia de influenza 2009-2010, solo en 3 casos confirmados de gripe A H1N1.

Según mandamiento del Ministerio de Salud de Ucrania del 19.03.2007 Número 128 "Sobre la aprobación de los protocolos clínicos de la atención, la especialidad" Neumología "" para otsenki patsyenta la gravedad de estado con la neumonía y las definiciones urovnja prestar ayuda medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI y frenar-65.

En el análisis retrospectivo de las mujeres embarazadas en el momento del ingreso en la UCI o OPB mostró que de acuerdo a la escala CURB-65 el 50% de los pacientes hospitalizados en la UCI, fueron sometidos a un tratamiento ambulatorio, el 48,2% - hospitalización y sólo el 1,8% cumplía los criterios para el tratamiento en la UCI El 100% de los pacientes del segundo grupo en CURB-65 obtuvieron 0 puntos, es decir, fueron sometidos a tratamiento ambulatorio.

Se obtuvo una imagen similar usando la escala PSI. De 18 pacientes ingresados en la UCI, 16 obtuvieron menos de 70 puntos (I y II de riesgo) - indicación para el tratamiento del paciente, el paciente 1 asignado al grupo III (tratamiento hospitalario) y 1 - a IV (tratado en la UCI). Todas las mujeres embarazadas tratadas con OPB se clasificaron como un grupo de riesgo de acuerdo con la escala de PSI.

Según mandamiento del Ministerio de Salud de Ucrania de 28.12.2002 número 503 "en la mejora de la atención obstétrica ambulatornoi en Ucrania" beremennыe otsenyvalys Escala Coopland para las definiciones urovnja medytsynskoy prestar ayuda. Todos los pacientes remitieron a grupos de alto o muy alto riesgo de desarrollo de patología perinatal o materna. En el primer grupo, la mayoría (62%) de las mujeres embarazadas estaban en grupos de muy alto riesgo, en el segundo grupo, esta categoría de pacientes era del 42%.

Las mujeres embarazadas que pasaron por la UCI se dividieron en 2 grupos: pacientes cuya primera solicitud de atención médica coincidió con la fecha de hospitalización en la UCI (n = 12); Pacientes que han ingresado en hospitales especializados (FBS, departamento de obstetricia de CRH) (n = 7).

Características del grupo de mujeres embarazadas, inicialmente hospitalizadas en la UCI:

• 84% de las mujeres tenían entre 30 y 40 años;
• De acuerdo con la escala de Coopland, 4 pacientes eran altos y 8 tenían un riesgo muy alto (7 a 17 puntos);
• en cuatro pacientes con los puntos más bajos en el grupo en la escala de Coopland (5-6 puntos) se registró la última solicitud de atención médica, en el día 3-4 después de la aparición de la enfermedad;
• El 50% de los pacientes en el grupo de muy alto riesgo en Coopland están hospitalizados en la UCI 24-48 horas después del inicio de la enfermedad, lo que indica que este grupo de mujeres embarazadas está predispuesto a desarrollar DV aguda;
• en la estructura de la patología extragenital en todo el grupo de pacientes, inicialmente hospitalizados en la UCI, pielonefritis crónica, vaginosis bacteriana, anemia I-II st.

La indicación principal para la hospitalización en la UCI fue una disminución del SatO2 al 95%. El análisis de la composición del gas de la sangre venosa mostró que incluso con SatO2 en 90-95%, la presión parcial de O2 de la sangre venosa (Pv O2) se reduce significativamente. Por ejemplo, con Sat O2 igual a 94%, Pv O2 es 26 mm Hg. Art. A una velocidad de 37-42 mm Hg. St, que indica la presencia de "hipoxia latente", que está asociada con las características de la curva de disociación de la hemoglobina.

La oxigenación se caracteriza por dos factores: la saturación de oxígeno de la hemoglobina y la tensión de oxígeno en la sangre. Estos parámetros se encuentran entre ellos en una relación determinada por la forma y posición de la curva de disociación de hemoglobina (Figura). La parte empinada de la curva indica la posibilidad de que el oxígeno se una a la hemoglobina en los pulmones y su retorno a los tejidos con pequeños cambios en la presión parcial de oxígeno (Pv O2). Una sección plana de la curva indica una disminución en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en la región de valores altos de PvO2.

La hipoxemia moderada se caracteriza principalmente por una disminución en Pv O2, mientras que la saturación de oxígeno con sangre cambia poco. Por lo tanto, con una disminución de Pv O2 de 90 a 70 mm Hg. Art. La saturación disminuye solo un 2-3%. Esto explica la llamada hipoxia "latente" o "latente", señalada por algunos autores, cuando la hipoxemia, a juzgar por la saturación de la sangre con oxígeno, no se detecta en las violaciones graves de la respiración pulmonar.

Estos datos sugieren que el uso de la pulsoximetría solo para determinar el grado de hipoxia, especialmente en pacientes con patología extragenital, puede conducir a una subestimación de la gravedad de la condición de la mujer embarazada. Por lo tanto, en el plan de examen de pacientes con patología respiratoria en el contexto del embarazo con un valor de saturación de menos del 95%, es necesario incluir un análisis de la composición del gas de la sangre.

Por lo tanto, los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía grave, especialmente durante la epidemia de influenza, incluyen: III trimestre del embarazo; edad de 30 a 40 años; presencia de patología extragenital, especialmente anemia y focos de infección crónica (pielonefritis crónica, vaginosis bacteriana); alto y muy alto riesgo en la escala Coopland; más tarde en busca de ayuda médica, lo que lleva a un deterioro en el pronóstico del curso de la enfermedad, incluso en pacientes sin patología extragenital.

Ante estos hechos, las mujeres en el II y III trimestre del embarazo debe ser animado a vacunarse contra la gripe, así como para llevar a cabo la oximetría de pulso para todos los pacientes con neumonía en todas las etapas de la atención seguido de la determinación de gases en sangre en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento de la neumonía en mujeres embarazadas, independientemente de la edad gestacional y la presencia o ausencia de patología extragenital, requiere un seguimiento dinámico por parte del obstetra y el ginecólogo y el terapeuta. Por lo tanto, el régimen de tratamiento óptimo para esta categoría de pacientes es estacionario.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Peculiaridades de la neumonía durante el embarazo // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]