Las tácticas de administración y reeducación del embarazo en un paciente con una válvula cardíaca protésica

En las últimas dos décadas ha habido una tendencia hacia un aumento en el número de mujeres embarazadas con válvulas cardíacas protésicas. En obstetras, internistas, cardiólogos tienen problemas con el mantenimiento de estos pacientes, debido a las características fisiológicas del embarazo (una tendencia a la hipercoagulabilidad), la posibilidad de desarrollar el sangrado uterino durante el parto, las dificultades de la corrección de la anticoagulación en el fondo de una cesárea. En los pacientes con válvulas cardíacas protésicas están en riesgo de complicaciones tromboembólicas, endocarditis bacteriana, trastornos de la función protésicos debido a la formación de fístulas alrededor del implante debido a un fallo de sutura o la trombosis de una válvula protésica. Según las estadísticas mundiales, la mortalidad materna en mujeres con válvulas cardíacas artificiales es del 2,9%.

Durante mucho tiempo no hubo estándares uniformes o recomendaciones clínicas para el manejo de mujeres embarazadas con válvulas cardíacas artificiales. En 2003, hubo recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association para el tratamiento de pacientes con cardiopatías adquiridas, revisada en 2006 y 2008, donde hay un capítulo separado sobre el manejo del embarazo y las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en mujeres embarazadas. En 2010 en nuestro país hubo recomendaciones nacionales "Diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares en el embarazo", desarrolladas por el comité de expertos de la Sociedad Científica de Cardiología de toda Rusia. Estas directrices detalle los posibles protocolos para las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas protésicas, dependiendo del tipo de válvula, su posición, y factores de riesgo adicionales, tales como trastornos tromboembólicos o ritmo del corazón anteriores, los beneficios y posibles complicaciones en la aplicación de un registro.

En la literatura sobre la cuestión del embarazo con válvulas cardíacas artificiales, se hace hincapié en la necesidad de planificar el embarazo, una explicación detallada de las alternativas de embarazo la mujer y su pareja, así como dotarla de información sobre los beneficios y riesgos de cada uno de los protocolos de terapia anticoagulante tanto para la madre como para el feto.

El riesgo de embarazo con válvulas cardíacas artificiales depende del tipo de prótesis y su posición, así como de la presencia de una patología concomitante. Por lo tanto, el embarazo con prótesis de válvula aórtica representa un riesgo menos trombogénico que con una válvula protésica mitral, pulmonar o tricúspide o con prótesis multiválvulas. La trombogenicidad inicial de la prótesis depende de su tipo. Prótesis tales como Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals tiene baja trombogenicidad, mientras que las prótesis Starr-Edwards son altamente trombogénicas. El riesgo de complicaciones durante el embarazo también aumenta si hay antecedentes de tromboembolismo previo, fibrilación auricular, estenosis mitral, hipercoagulación. Hasta la fecha, muchas preguntas siguen siendo controvertidas. No hay consenso sobre el tipo de válvula más preferido cuando es necesario instalarla en mujeres que planean un embarazo. Las bioprótesis tienen un bajo riesgo trombogénico, pero se degeneran rápidamente. Las válvulas mecánicas son duraderas, pero requieren terapia anticoagulante de por vida y tienen un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. La cuestión de la selección de la válvula debe decidirse individualmente en cada caso individual.

Actualmente, para la terapia anticoagulante con válvulas cardíacas artificiales, warfarina y otros antagonistas de la vitamina K, se usan heparinas (heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular). El uso de warfarina proporciona una anticoagulación confiable, pero a menudo conduce a complicaciones del feto (como la embriopatía, el aborto espontáneo en los primeros años de vida y el nacimiento prematuro). El riesgo total de embriopatía por cumarina es de aproximadamente 5-10% en pacientes que toman warfarina a las 5-12 semanas de gestación. Se indica la posible conexión entre la frecuencia de la embriopatía y la dosis de la droga. Por lo tanto, la dosis de warfarina de más de 5 mg por día conduce al desarrollo de embriopatía en casi el 50% de los casos. El control del sistema de coagulación sanguínea cuando se toma warfarina está controlado por el INR (nivel objetivo 2.0-3.5, dependiendo de la posición de la prótesis valvular).

La heparina no representa un riesgo para el feto, pero no es tan efectiva con respecto a la anticoagulación. La incidencia de complicaciones tromboembólicas con heparina durante todo el embarazo es del 33% (en comparación con el 3,9% cuando se usa warfarina). Pero hay complicaciones serias del uso de heparina del lado de la madre: sangrado, osteoporosis, trombocitopenia inducida por heparina, complicaciones tromboembólicas, lo que limita su uso en la práctica obstétrica. La conducta de una mujer embarazada con heparina no fraccionada es problemática, ya que es difícil monitorear constantemente el APTTV y mantener su nivel constante. El uso de heparinas de bajo peso molecular en tales casos sigue siendo un tema controvertido: su uso durante el embarazo con válvulas cardíacas protésicas aún no está lo suficientemente estudiado.

Hay varios informes de embarazo por válvulas cardíacas artificiales: la alternativa del embarazo sobre la warfarina es cancelación warfarina antes de la concepción con el reemplazo para el peso molecular no fraccionada o heparina de bajo a 13 semanas con el fin de reducir el riesgo embriopaty. Luego, la warfarina se prescribe nuevamente hasta las 34 semanas de gestación con la posterior transferencia del paciente a heparina no fraccionada o de bajo peso molecular antes del parto. También es posible reemplazar la warfarina con heparina no fraccionada de 5 a 12 semanas, seguido de la reanudación de la warfarina hasta las 35 semanas. Desde las 36 semanas hasta el nacimiento, la warfarina se reemplaza con heparina. Existe un protocolo de mantenimiento a una dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo bajo el control de anti-Xa (se recomienda que el valor máximo recomendado de anti-HA sea recomendado por el fabricante 4 horas después de la inyección subcutánea). Finalmente, es posible mantener todo el embarazo en heparina no fraccionada, manteniendo el nivel de APTTV a un nivel 1.5-2 veces mayor que sus valores normales (normalmente 24-34 segundos). 8 horas antes de la operación de cesárea, la heparina se cancela con la reanudación después del nacimiento en un día junto con warfarina hasta alcanzar el nivel de INR 2.0. Entonces la heparina se cancela.

En el caso de una situación obstétrica que requiera un parto de emergencia mientras toma warfarina, se necesita plasma fresco congelado para reducir la pérdida de sangre, ya que el efecto de la vitamina K se logra solo en 24 horas. Decidir sobre el método de la terapia anticoagulante durante el embarazo debe incluir la evaluación del riesgo de tromboembolismo, incluyendo el tipo y la posición de la válvula, trastornos tromboembólicos en la historia, como la elección de la terapia también debe afectar a las preferencias del paciente.

En la literatura, hay descripciones del trabajo de parto en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. En GAZU RKB MZ RT desde 1981, el parto se realizó en 13 pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Sin embargo, en la literatura disponible para nosotros, no hemos encontrado una descripción de la administración repetida en un paciente con una válvula cardíaca protésica. Dada la relevancia y el escaso conocimiento de este tema, proporcionamos nuestra propia observación clínica.

En octubre de 2007, A. Embarazada 24 años matriculados en el departamento de patología del embarazo Gause RCH RT Ministerio de Salud con el diagnóstico de embarazo es 37-38 semanas, el estado después de la sustitución de la válvula aórtica en la válvula aórtica insuficiencia aórtica pronunciada con dos hojas en 1996, el ritmo cardiaco perturbación en la anamnesis (taquicardia ventricular), ensanchamiento de la aorta ascendente, CHF0, FK1.

De la anamnesis: en 1996 fue operada con insuficiencia valvular aórtica con una válvula aórtica bicúspide (prótesis de la válvula aórtica con la prótesis Carbomedics). En el período postoperatorio, tomé phenylin 1,5 tabletas por día, mientras se mantenía el nivel de PTI 63-65%. Durante el embarazo (2007), tomó phenilin hasta 14-15 semanas, luego se transfirió a warfarina 2,5 mg. (ajuste de la dosis bajo el control de INR en el nivel de 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

El curso del embarazo: el primer y tercer trimestres sin características. En el segundo trimestre del ultrasonido, hubo una violación del flujo sanguíneo fetoplacentario del grado IA. El tratamiento se llevó a cabo para mejorar el flujo sanguíneo fetoplacentario en un hospital de día. En Echocs: la prótesis AK funciona normalmente. Las dimensiones de las cavidades del corazón están dentro de los límites normales. Expansión de la aorta ascendente. Regurgitación mitral y tricúspide moderada. Válvula de la arteria pulmonar sin signos de insuficiencia.

Teniendo en cuenta la patología extragenital, se decidió completar el embarazo mediante la operación de una cesárea de forma planificada.

Warfarin se prescribe 2.5 mg. 1 vez por día, con ajuste de dosis para mantener los niveles de INR objetivo en el rango de 2.0-3.0 y PTI en el rango de 50-70% (norma 80-100%). 9 días antes de la administración de warfarina, la heparina se interrumpió a una dosis de 5000 DE por vía subcutánea 3 veces al día bajo el control de APTTV (nivel objetivo de 45 segundos). En el período de 38-39 semanas de embarazo, la paciente se sometió a una operación planificada por cesárea, se tomó una niña de 2890 pesos, por 8-9 puntos en la escala de Apgar. La duración de la operación es de 51 min. La pérdida de sangre fue de 700 ml. La operación fue sin complicaciones. La terapia antibacteriana se inició intraoperatoriamente (después de pinzar el cordón umbilical) y continuó en el período postoperatorio. 10 horas después de la operación, se inyectaron 5.000 unidades de heparina por vía subcutánea 3 veces al día bajo el control de APTT para alcanzar el nivel objetivo de APTT. El tercer día después del parto, se tomaron 2,5 mg de warfarina cada uno. 1 vez por día. Al mismo tiempo, la dosis de heparina se redujo a 2500 unidades 3 veces al día. El día 5 después del parto, se interrumpió la administración de heparina. Durante dos días, la dosis de warfarina se ajustó con monitorización diaria de MNO y PTI. El período de posparto transcurrió sin complicaciones. El día 12 después de la cirugía en el contexto de tomar warfarina en una dosis de 5 mg. Por día en el coagulograma estabilizado.

El paciente es dado de alta el día 13 después del parto en un estado satisfactorio bajo la supervisión de un cardiólogo. Control recomendado de PTI e INR en la primera semana 3 veces, en la segunda semana 2 veces, en la tercera semana 1 vez, en las siguientes semanas 1 vez en 2 semanas. En el período posparto tardío, no se observaron complicaciones de la madre y el niño. Por el momento, la niña tiene 4 años, crece y se desarrolla normalmente. De los pares en el desarrollo no se queda atrás.

En febrero de 2011, en el contexto de tomar una dosis alta de warfarina (5 mg por día), se produjo un segundo embarazo no planificado, que dio lugar a un aborto espontáneo completo a las 11 semanas. En agosto del mismo año, a la edad de 29 años, hubo un tercer embarazo, también no planeado, que el paciente decidió mantener.

En mayo de 2012, ingresó al Departamento de Patología del Embarazo GASU RKB MZ RT con el diagnóstico: embarazo de 36 semanas, una cicatriz en el útero; condición después de la sustitución de la válvula aórtica en 1996 debido a una falla pronunciada de la válvula aórtica con una válvula aórtica bicúspide, la expansión moderada de la aorta ascendente. CHF 0. FC 1. Anomalía cromosómica del feto (según el ultrasonido). Forma asimétrica de retraso del crecimiento intrauterino. Abrumado por una anamnesis familiar.

El curso de este embarazo: el embarazo se produjo de forma no planificada a una dosis de warfarina 5 mg. Por día Después de revelar el hecho del embarazo, la dosis de warfarina se redujo a 3.125 mg. (objetivo INR 2.5-3.5) con el fin de reducir el efecto teratogénico de la droga sobre el feto. En el segundo trimestre del ultrasonido se reveló una violación del flujo sanguíneo fetoplacentario IA st., Se llevó a cabo un tratamiento para mejorar el flujo sanguíneo fetoplacentario. En el período de 33 semanas de embarazo con ultrasonido, se encontraron marcadores de anormalidad cromosómica - ventriculomegalia, acortamiento de los huesos tubulares (ZVUR asimétrico). La historia familiar está cargada: el segundo marido del paciente tiene hipocondroplasia, un tipo de herencia autosómica dominante con un riesgo para la descendencia del 50%. La mujer embarazada rechazó la cordocentesis que se le ofreció.

En la víspera del parto, se realizó una ecografía fetal, una cabeza del feto de 37-38 semanas de tamaño, un estómago de 35-36 semanas de edad, huesos tubulares de 31-32 semanas, ventrículos laterales de 7 mm. Peso de fruta 2620 g. Un único cordón alrededor del cuello del feto. El miometrio en la proyección de la cicatriz es de 3,4-3,8 mm.

Durante Echo CS, no hubo anormalidad en la función de la prótesis valvular aórtica. Se observó una expansión moderada de la aorta ascendente.

Tratamiento: la dosis de warfarina se reduce a 2,5 mg. Por día 9 días antes del parto, la mujer embarazada fue transferida a heparin 5000 ED 3 veces al día, luego la dosis de heparina se incrementó a 5000 ED 4 veces al día bajo el control de APTT después de cada inyección. 8 horas antes del parto, se cancela la heparina.

A la edad gestacional de 38 semanas, se realizó una cesárea programada, una hembra viva con un peso de 2450 gramos y una altura de 47 cm, fue recogido por 8-9 puntos en la escala de Apgar. La duración de la operación es de 40 minutos. Pérdida de sangre de 500 ml. Las complicaciones no fueron Para prevenir la endocarditis bacteriana intraoperatoriamente y en el postoperatorio, se prescribe una terapia antibacteriana. El niño fue examinado por un neonatólogo, se realiza el diagnóstico: hipotrofia intrauterina de primer grado. No se identificó ninguna otra patología.

La administración de heparina se reanudó 12 horas después del parto a 5.000 unidades 3 veces al día. Un día después de la cesárea, se canceló la heparina y se administraron 0,6 mg de fractiparina. 2 veces al día, por vía subcutánea (bajo el control de D-dímeros), el mismo día, se reanudó el uso de warfarina en una dosis de 2.5 mg. Con la posterior corrección de la dosis a 5 mg y más a 6.5 mg (para alcanzar el INR objetivo). El día 5 después de la cirugía, INR 2.3; PTI 50%. Período posparto sin complicaciones.

El paciente fue dado de alta el día 9 después de la operación con el niño en un estado satisfactorio bajo la supervisión de un cardiólogo para corregir la dosis de la terapia anticoagulante bajo el control de los parámetros del sistema de coagulación de la sangre.

De acuerdo con la literatura, no se recomienda el inicio y la prolongación del embarazo en mujeres con una válvula cardíaca artificial. El interés de la observación clínica radica en el hecho de que el paciente con la válvula cardíaca protésica se libera de nuevo con un resultado favorable con una terapia anticoagulante adecuadamente seleccionada.

Candidato de Ciencias Médicas, Asistente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Nigmatullina Nigina Amonovna. Manejo del embarazo y tácticas de parto repetido en un paciente con válvula cardíaca protésica // Medicina práctica. 8 (64) diciembre de 2012 / volumen 1

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