Absceso cerebeloso otogénico: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Según las estadísticas resumidas de la segunda mitad del siglo XX, el 98% de las enfermedades purulentas del cerebelo se deben a un absceso cerebeloso otogénico.

En la patogenia de la enfermedad se distinguen las siguientes vías de infección:

1. La vía laberíntica (60%) es la más frecuente, causada por un foco de infección purulenta en el canal semicircular posterior; con menor frecuencia, la infección se propaga por el acueducto vestibular y por el saco endolinfático, y aún con menor frecuencia por el canal semicircular posterior y el canal facial;
2. La vía hematógena es la segunda vía de infección más común en el desarrollo del absceso cerebeloso otogénico; con mayor frecuencia, la infección se propaga a través de las venas relacionadas con los senos sigmoideos y petrosos; la vía arterial de infección es extremadamente rara;
3. a lo largo de la longitud (per continuitatem); este camino se forma durante la exacerbación de un proceso purulento crónico en el oído medio, desarrollándose en las células del proceso mastoideo, células intersinofaciales profundas y retrolaberínticas, con la participación de las meninges de la fosa craneal posterior en el proceso patológico.

Anatomía patológica. Un absceso cerebeloso otogénico puede localizarse dentro del cerebelo sin dañar su corteza; si el absceso es superficial, se localiza en la sustancia gris y parcialmente en la blanca del cerebelo, y, por regla general, se comunica con el foco primario de infección mediante una fístula peduncular. Un absceso cerebeloso otogénico puede ser solitario o múltiple, con un tamaño que varía desde una avellana hasta una nuez. La densidad de su cápsula depende de la duración de la enfermedad: desde poco diferenciada y frágil en casos recientes hasta muy engrosada y robusta en abscesos antiguos.

Síntomas del absceso cerebeloso otogénico. El período inicial del absceso cerebeloso otogénico queda enmascarado por el cuadro clínico de la enfermedad subyacente y dura aproximadamente entre el final de la primera semana de exacerbación del proceso purulento en el oído medio y puede durar hasta 8 semanas, manifestándose únicamente por signos generales del proceso infeccioso. Durante este período, no es fácil sospechar la presencia de un absceso cerebeloso otogénico, y solo en la segunda mitad del período es posible hacerlo con una exploración exhaustiva del paciente realizada por un neurólogo experimentado.

El período de intervalo "leve" crea la ilusión de recuperación y puede durar varias semanas. Durante este tiempo, el estado del paciente es satisfactorio; solo se pueden observar algunos trastornos del movimiento en el lado del absceso.

El período pico se caracteriza por síndromes tóxicos generales, hidrocefálicos y focales. Los signos más tempranos y pronunciados son el aumento de la presión intracraneal. La cefalea se localiza en la región occipital, y a menudo se presentan vómitos, mareos y pérdida de consciencia; en el 20-25% de los casos se observa bradicardia y congestión del nervio óptico. Los síntomas focales se caracterizan por alteración de la deglución, disartria, aparición de reflejos patológicos, hemiplejía, parálisis de pares craneales y nistagmo cerebeloso espontáneo. Los síntomas cerebelosos suelen ir acompañados de:

1. signos de trastorno de la marcha (marcha de borracho, tambaleo desordenado con tendencia a caer hacia atrás y hacia la zona afectada);
2. trastornos de los movimientos voluntarios (temblores intencionales durante las pruebas de señalar, hipermetría, adiadococinesia, habla escaneada, etc.);
3. Los trastornos vestibulares pueden manifestarse como síntomas periféricos y centrales.

Los síntomas periféricos se presentan cuando el foco primario de infección se localiza en el laberinto auricular (conducto semicircular posterior), luego preceden al absceso otogénico del cerebelo y se manifiestan por nistagmo vertical espontáneo hacia arriba en la etapa inicial de la laberintitis serosa, con laberintitis purulenta - nistagmo espontáneo hacia abajo o diagonal u horizontal-rotatorio (circular) hacia el laberinto sano. Cuando el laberinto está apagado, la prueba calórica (prueba calórica bitérmica) en él no causa ningún cambio en el nistagmo espontáneo, mientras que la misma prueba, si es fría, conduce a una disminución en la intensidad del nistagmo espontáneo, con una prueba de calor aumenta. Estos cambios en el nistagmo espontáneo indican su génesis periférica, es decir, laberíntica. Al mismo tiempo, se producen alteraciones armónicas de las pruebas de coordinación de movimientos, mareos sistémicos consistentes con la dirección y los componentes del nistagmo espontáneo, y reacciones vestibulovegetativas. Las alteraciones vestibulares centrales (¡ausencia de laberintitis!) ocurren con la compresión del tronco encefálico en el área donde se ubican los núcleos vestibulares, es decir, debido al aumento de la presión en la fosa craneal posterior, que puede ser causada por la oclusión de las vías del líquido cefalorraquídeo y la presión del cerebelo sobre el bulbo raquídeo. En este caso, el nistagmo espontáneo es de naturaleza central y cambia cuando el laberinto auricular se irriga solo con estímulos calóricos de frío o calor (cambios en el nistagmo espontáneo en la dirección).

En la fase terminal, los síntomas bulbares se intensifican, manifestándose por alteraciones de la actividad cardíaca y respiratoria, disfagia, disartria, lesiones de los nervios del grupo caudal y de los nervios de la MMU, incluyendo parálisis del nervio facial, hiperestesia facial y desaparición de los reflejos corneales y pupilares del lado afectado. La muerte se produce por parálisis de los centros vasomotor y respiratorio, causada por edema cerebral y herniación del bulbo raquídeo en el foramen magno.

El pronóstico se determina con los mismos criterios que para el absceso otogénico de la región temporoparietal, pero es más grave debido a que el absceso otogénico del cerebelo se forma cerca de los centros vitales del tronco encefálico y, si no se reconoce a tiempo, puede causar una oclusión repentina del bulbo raquídeo y muerte súbita por paro respiratorio y paro cardíaco.

El diagnóstico del absceso cerebeloso otogénico es difícil en su etapa inicial, cuando los síntomas cerebelosos son leves y el estado general del paciente y la inflamación local en el hueso temporal enmascaran los signos iniciales del absceso. Por lo general, el diagnóstico se establece en su punto máximo, basándose en la presencia de una tríada: mareo, nistagmo espontáneo y estrabismo, en combinación con síntomas cerebelosos característicos.

Actualmente, los principales métodos instrumentales para diagnosticar abscesos cerebrales son la resonancia magnética y la tomografía computarizada (TC), que tienen una alta resolución para determinar la ubicación, el tamaño y la estructura del absceso, como la densidad de su cápsula o el contenido de su cavidad. En ausencia de estos métodos, se utilizan la exploración y el examen tomográfico de rayos X del cráneo y el cerebro, la radiografía de los huesos temporales según Schuller, Mayer y Stenvers, así como algunas proyecciones axiales que permiten evaluar el estado de las partes basales del cráneo y el cerebro. Es posible utilizar otros métodos para examinar el cerebro, como el electroencefalograma (EEG), el diagnóstico por ultrasonido, la reoencefalografía, la angiografía y la ventriculografía, pero con la introducción de la resonancia magnética y la TC en la práctica, estos métodos han conservado solo funciones auxiliares.

El diagnóstico diferencial se realiza entre absceso del lóbulo temporal, laberintitis, empiema del saco endolinfático (el llamado absceso retrolaberíntico) e hidrocefalia otogénica:

• en la laberintitis no hay signos de aumento de la presión intracraneal ni cambios en el líquido cefalorraquídeo, pero hay signos claros de daño periférico en el aparato vestibular (nistagmo espontáneo, alteración armónica de las pruebas de señalización, lateropulsión, etc.) y en la cóclea (pérdida auditiva perceptiva pronunciada o sordera);
• El absceso retrolaberíntico es, en esencia, una etapa intermedia entre la laberintitis y el absceso cerebeloso otogénico, por lo tanto, puede contener signos de laberintitis y la etapa inicial del absceso cerebeloso otogénico;
• La hidrocefalia otogénica se caracteriza por una combinación de inflamación purulenta crónica del oído medio, generalmente complicada por colesteatoma y caries óseas, con dolores de cabeza intensos paroxísticos o constantes, acompañados de congestión pronunciada en el fondo del ojo; La hidrocefalia otogénica se diferencia del absceso cerebeloso por la ausencia de una posición forzada de la cabeza (echar la cabeza hacia atrás), síntomas meníngeos, alteración de la conciencia y síntomas cerebelosos característicos; con la hidrocefalia otogénica, se observa una presión alta del líquido cefalorraquídeo (hasta 600 mm H2O), el contenido de proteínas en el líquido cefalorraquídeo es normal o ligeramente reducido (0,33-0,44 g / l), el número de células es normal.

Tratamiento del absceso cerebeloso otogénico. Si se observan síntomas de absceso cerebeloso otogénico, pero no hay evidencia convincente de su presencia obtenida mediante TC o RMN, se realiza primero una ósmosis inversa extendida en una sola etapa con la extirpación de todo el hueso afectado, las celdillas mastoideas, perisinusales y perilaberínticas. Se abre la fosa craneal posterior y se expone el seno sigmoideo. Se evalúa su estado y el de la duramadre. Si se detecta en esta zona de la fosa craneal posterior, se extirpa y se mantiene una actitud expectante durante 24-48 horas. Durante este tiempo, la herida del oído se trata abiertamente con antibióticos masivos y se toman medidas para estabilizar la presión intracraneal y las funciones de los órganos vitales. Si durante este tiempo no se observa mejoría en el estado general del paciente y los síntomas cerebrales y cerebelosos aumentan, se busca un absceso cerebeloso otogénico y, de encontrarlo, se extirpa. Si se detecta un absceso mediante TC o RMN, no se adopta una actitud expectante y, tras la ósmosis inversa general de la cavidad, se busca y extirpa el absceso. La cavidad postoperatoria del absceso cerebeloso otogénico y el oído medio se lavan constantemente con soluciones antibióticas durante 48 horas y se drenan con turundas de gasa.

En caso de trombosis del seno sigmoideo, se extirpa la parte patológicamente alterada y se abre el absceso cerebeloso otogénico a través del espacio restante tras la extirpación de parte del seno. En caso de daño del laberinto, este se extirpa.

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