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Accidente cerebrovascular hemorrágico
Último revisado: 19.11.2023
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Accidente cerebrovascular hemorrágico: cualquier hemorragia espontánea (no traumática) en la cavidad del cráneo. Sin embargo, el término "accidente cerebrovascular hemorrágico" en la práctica clínica se utiliza generalmente para referirse a la hemorragia intracerebral causada por las enfermedades cerebrovasculares más comunes: la hipertensión, la aterosclerosis y la angiopatía amiloide.
Epidemiología
Epidemiología del accidente cerebrovascular hemorrágico
El accidente cerebrovascular hemorrágico es del 8 al 15% de todos los accidentes cerebrovasculares.
Etiología poli de accidente cerebrovascular hemorrágico hace que la posibilidad de su desarrollo a cualquier edad, incluidos los niños, sin embargo, si tenemos en cuenta los factores etiológicos más comunes, la hemorragia cerebral más común transferido edades comprendidas entre 50-70 años.
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Causas de ataque hemorrágico
Causas del accidente cerebrovascular hemorrágico
La causa del accidente cerebrovascular hemorrágico es la liberación de sangre más allá del lecho vascular hacia la sustancia del cerebro, los ventrículos o debajo de las membranas del cerebro. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan hasta el 15% del número de trastornos de la circulación cerebral.
Causa accidente cerebrovascular hemorrágico puede ser diversas enfermedades y condiciones patológicas: hipertensión de diversas génesis, angiopatía amiloide, malformaciones vasculares y aneurismas del SNC, enfermedades de la sangre (eritremia, trombofilia), vasculitis, enfermedades del tejido conectivo sistémicos. Las hemorragias pueden ocurrir durante el tratamiento con anticoagulantes y agentes fibrinolíticos, así como el abuso de otras drogas (por ejemplo, anfetamina, cocaína).
Las causas más comunes de accidente cerebrovascular hemorrágico son la hipertensión y la angiopatía amiloide. La patogénesis de la hemorragia en estas enfermedades asociadas con cambios patológicos de las arterias y arteriolas del parénquima cerebral, por lo que el más típico de ellos, con la formación de la hemorragia intracerebral hematomas intracerebrales.
Las causas del accidente cerebrovascular hemorrágico son las siguientes:
- En 60-70% de los pacientes, la causa es la hipertensión arterial.
- En 20% de los casos - aneurisma arterial o malformación arteriovenosa.
- Aproximadamente en 8-10% - varias lesiones vasculares en el contexto de la aterosclerosis.
- La hemorragia espontánea en el espacio subaracnoideo en 70-80% de los casos es causada por rupturas de aneurismas arteriales (AA), en 5-10% - malformaciones arteriovenosas (MVI).
- Romper el sistema de coagulación de la sangre y tomar anticoagulantes rara vez son la causa de la hemorragia subaracnoidea (HSA).
- En 15% de los casos, la fuente de sangrado permanece sin establecer.
Síntomas de ataque hemorrágico
Síntomas del accidente cerebrovascular hemorrágico
El cuadro clínico de una hemorragia intracerebral es bastante típico. El accidente cerebrovascular hemorrágico tiene un inicio brusco y repentino, a menudo en un contexto de presión arterial alta. Característica de dolor de cabeza intenso, mareos, náuseas y vómitos, el rápido desarrollo de síntomas focales, seguido de una disminución progresiva en el nivel de vigilia, desde el aturdimiento moderado hasta el coma. La opresión de la conciencia puede estar precedida por un breve período de agitación psicomotora. Las hemorragias subcorticales pueden comenzar con una convulsión epileptiforme.
Los síntomas neurológicos focales del accidente cerebrovascular hemorrágico dependen de la localización del hematoma. Los síntomas focales típicos, teniendo en cuenta la localización más frecuente de los hematomas intracerebrales son la hemiparesia, los trastornos del habla y la sensibilidad, los síntomas frontales en forma de trastornos de la memoria, la crítica, el comportamiento.
La gravedad del estado del paciente inmediatamente después de la hemorragia y en los días siguientes depende principalmente de la gravedad de los síntomas cerebrales y de la dislocación, a su vez debido al volumen del hematoma intracerebral y su localización. Con hemorragias extensas y hemorragias de localización profunda, un síntoma clínico secundario aparece bastante rápido en el cuadro clínico, debido a la dislocación del cerebro. Para las hemorragias en el tallo cerebral y los extensos hematomas del cerebelo, es característica una rápida alteración de la conciencia y las funciones vitales. El sangrado más severo ocurre con un avance en el sistema ventricular. Se caracterizan por la aparición de convulsiones hormonales, hipertermia, síntomas meníngeos, supresión rápida de la conciencia, desarrollo de síntomas del tallo.
La gravedad de los síntomas focales en las hemorragias parenquimatosas depende principalmente de la localización del hematoma. Los hematomas pequeños en el área de la cápsula interna pueden conducir a un síndrome focal mucho más grueso que los hematomas más grandes ubicados en partes del cerebro funcionalmente menos significativas.
El curso del accidente cerebrovascular hemorrágico
El período más severo de hemorragia, especialmente con hematomas extensos, son las primeras 2-3 semanas de la enfermedad. La gravedad de la condición del paciente en esta etapa está determinada tanto por el propio hematoma como por el edema del cerebro que crece en los primeros días de la enfermedad, que se manifiesta en el desarrollo y la progresión de los síntomas cerebrales y de la dislocación. El edema y la dislocación del cerebro se convierten en la principal causa de muerte de los pacientes en el período agudo de la enfermedad. Para este período, la adición o descompensación de complicaciones somáticas previamente existentes (neumonía, disfunción del hígado y los riñones, diabetes mellitus, etc.) también son típicas. En relación con la inmovilidad del paciente, la embolia pulmonar es un gran peligro en esta etapa de la enfermedad. Al final de la semana 2-3 de la enfermedad, la recurrencia de los síntomas cerebrales comienza en los pacientes que sobreviven, las consecuencias de las lesiones cerebrales focales pasan a primer plano, lo que posteriormente determina el grado de discapacidad del paciente.
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Clasificación del accidente cerebrovascular hemorrágico
La hemorragia intracraneal en función de la localización de la sangre extravasada se divide en intracerebral (parénquima), subaracnoidea, ventricular y mixto (parenquimatosa-ventricular, subaracnoideo-parenquimatosa, subaracnoidea-parenquimatosa-ventricular et al.). El tipo de hemorragia depende en gran medida del factor etiológico.
Hematomas intracerebrales
Códigos ICD-10:
I61.0-I61.9. Hemorragia intracerebral
Los hematomas intracerebrales, además de la etiología, se subdividen según la localización y el volumen. En la gran mayoría de los casos (hasta 90%), los hematomas se localizan en las regiones supratentoriales del cerebro. Hay hematomas intracerebrales lobares, laterales, mediales y mixtos.
- Las hemorragias lobar son hemorragias en las que la sangre no va más allá de la corteza y la sustancia blanca del lóbulo o lóbulos correspondientes del cerebro.
- Las hemorragias en núcleo subcortical (hacia el exterior de la cápsula interna) se pueden designar como la carrera lateral, y hemorragia en el tálamo - tanto accidente cerebrovascular medial (hacia el interior de la cápsula interna).
- En la práctica, los hematomas intracerebrales mixtos se encuentran con mayor frecuencia cuando la sangre se está diseminando por varias estructuras anatómicas.
Los hematomas de la fosa craneal posterior representan aproximadamente el 10% de todos los hematomas intracerebrales. Muy a menudo se localizan en el cerebelo, con menos frecuencia, en el tallo cerebral, donde su localización "favorita" es el puente.
Las hemorragias en las partes mediales de los hemisferios cerebrales, así como los hematomas de la fosa craneal posterior, son aproximadamente el 30% de los casos acompañados de un avance de la sangre en el sistema ventricular.
El volumen de hematomas intracerebrales con accidente cerebrovascular hemorrágico puede variar dentro de límites muy amplios, de algunos mililitros a 100 ml o más. Hay diferentes formas de determinar el volumen del hematoma. El más simple de ellos es el método para calcular el volumen a partir de los datos de TC usando la siguiente fórmula: altura máxima x longitud máxima x anchura máxima: 2. La distribución de hematomas por volumen es muy condicional. Se acepta dividir en hematomas pequeños (hasta 20 ml), medianos (20-50 ml) y grandes (> 50 ml). Los hematomas pequeños, medianos y grandes se producen aproximadamente a la misma frecuencia.
Diagnostico de ataque hemorrágico
Diagnóstico de accidente cerebrovascular hemorrágico
El principal método de diagnóstico para el deterioro agudo de la circulación cerebral es la TC o la RM. Estos métodos permiten diferenciar el tipo de accidente cerebrovascular, determinar la localización y el volumen del hematoma intracerebral, el grado de edema concomitante y la dislocación del cerebro, la presencia y prevalencia de hemorragia ventricular. La investigación debe realizarse tan pronto como sea posible, ya que sus resultados determinan en gran medida las tácticas de manejo y tratamiento del paciente. También se necesitan estudios repetidos de TC para rastrear la evolución del hematoma y el estado del tejido cerebral en la dinámica. Esto último es especialmente importante para la corrección oportuna de la terapia farmacológica. La evaluación de los datos de TC, como regla general, no presenta dificultades, independientemente del período que ha transcurrido desde el inicio de la enfermedad. La interpretación de los datos de MRI parece más complicada, debido al cambio en la señal de MP dependiendo de la evolución del hematoma. El diagnóstico erróneo más frecuente es "hinchazón intracerebral con hemorragia".
Diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico
El accidente cerebrovascular hemorrágico debe diferenciarse fundamentalmente en isquémico, lo que constituye el 80-85% de todos los accidentes cerebrovasculares. El diagnóstico preciso es necesario que tan pronto como sea posible para comenzar la terapia apropiada. Diagnóstico diferencial de los datos clínicos no siempre es posible, por lo que es preferible hospitalizar a los pacientes con un diagnóstico de "golpe" en los hospitales, equipado con CT o MRI equipos. Para el ictus isquémico se caracteriza por un crecimiento más lento de los síntomas cerebrales, ausencia de síntomas meníngeos, en algunos casos - la presencia de precursores en forma de ataques isquémicos transitorios, alteraciones del ritmo cardíaco en la historia. Liquor tomada a través de la punción lumbar, en el ictus isquémico tiene una composición normal en hemorrágica - puede contener una mezcla de sangre. Debe hacerse hincapié en que la grave condición general de la punción lumbar del paciente es mejor no hacer o llevar a cabo con mucho cuidado, ya que la excreción CSF puede causar dislocación del cerebro. Origen hipertensivo hematomas intracerebral también debe diferenciarse de hematomas de diferente etiología, así como de la hemorragia en el corazón de la isquemia o tumor. De gran importancia en este caso tiene un historial de la enfermedad, la edad del paciente, la localización del hematoma en la materia del cerebro. La hemorragia a partir de un hematomas aneurisma tiene típico localization - secciones mediobasal del lóbulo frontal de los aneurismas cerebrales anterior / arteria comunicante anterior y partes basales de los lóbulos frontales y temporales, adyacentes a raja Sylvian, aneurismas de la carótida interna o la arteria cerebral media. La RM también puede verse muy aneurisma o vasos sanguíneos anormales malformación arteriovenosa. Si se sospecha de una ruptura del aneurisma o malformación arteriovenosa, en la que en primer lugar puede indicar una edad temprana del paciente es necesario llevar a cabo el examen angiográfico.
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Tratamiento de ataque hemorrágico
Tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico
El tratamiento de pacientes con hematoma intracerebral puede ser conservador y quirúrgico.
La cuestión de las tácticas de tratamiento debe resolverse sobre la base de los resultados de una evaluación clínica e instrumental integral del paciente y la consulta obligatoria de un neurocirujano.
Medicación para el accidente cerebrovascular hemorrágico
Los principios del tratamiento conservador de pacientes con hematomas intracerebrales corresponden a los principios generales del tratamiento de pacientes con cualquier tipo de accidente cerebrovascular. Las disposiciones para el tratamiento de un paciente con sospecha de hematoma intracerebral deben iniciarse en la etapa prehospitalaria, donde primero se debe evaluar la adecuación de la respiración externa y la actividad cardiovascular. Con signos de insuficiencia respiratoria, es necesaria la intubación con la conexión de ventilación. En la corrección del estado del sistema cardiovascular, lo más importante es la normalización de la presión sanguínea: por regla general, en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico aumenta bruscamente.
En el hospital se debe continuar asegurando la adecuada respiración externa y la oxigenación de la sangre, la normalización de las funciones del sistema cardiovascular, manteniendo el equilibrio agua-electrolito. El evento más importante es la provisión de terapia dirigida a reducir el edema del cerebro. Uso recomendado de medicamentos hemostáticos y medicamentos que reducen la permeabilidad de la pared vascular. Es necesario prevenir la tromboembolia. El cuidado cuidadoso del paciente es muy importante.
Al corregir la presión arterial, debe evitar su disminución aguda y significativa, ya que esto puede conducir a una disminución de la presión de perfusión, especialmente en condiciones de hipertensión intracraneal. Se recomienda mantener una presión arterial media a un nivel de 130 mm Hg. Para reducir la presión intracraneal, se usan los osmio-diuréticos en combinación con saluréticos, siempre que se controlen electrolitos sanguíneos al menos 2 veces al día, barbitúricos y soluciones coloidales intravenosas. El uso de glucocorticoides es ineficaz. La terapia médica debe realizarse en condiciones de monitorización de los principales indicadores que caracterizan el estado del sistema cerebrovascular y las funciones vitales. La cantidad de monitoreo depende de la gravedad del paciente.
Cuando se trata a un paciente con un hematoma intracerebral, es necesario tener en cuenta que la hipertensión conduce a la derrota no solo del sistema vascular cerebral, sino también de otros órganos y sistemas. Los pacientes con hipertensión a menudo tienen varias enfermedades concomitantes (diabetes, aterosclerosis, obesidad), por lo tanto, los pacientes con hematoma intracerebral se caracterizan por la rápida adhesión de diversas complicaciones somáticas.
Tratamiento quirúrgico del accidente cerebrovascular hemorrágico
La decisión de la cuestión de las indicaciones para la intervención quirúrgica en relación con un hematoma intracerebral depende de muchos factores, el más importante de ellos: el volumen, la ubicación de la salida de sangre y el estado del paciente. A pesar de numerosos estudios sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico de los hematomas intracerebrales, no hay consenso sobre este tema. Los ensayos aleatorizados no pudieron probar las ventajas de un método en particular. Los estudios no aleatorizados indican la efectividad de la operación bajo ciertas condiciones y en ciertos grupos de pacientes.
Al fundamentar la operación, el objetivo principal es salvar la vida del paciente, por lo que la mayoría de las intervenciones se realizan tan pronto como sea posible después de la hemorragia. En algunos casos, los hematomas se pueden eliminar para eliminar más eficazmente los trastornos neurológicos focales. Tales operaciones pueden retrasarse.
El análisis comparativo de resultados conservadores y quirúrgicos mostró que cuando hematomas volumen supratentorial hasta 30 ml cirugía poco práctico, independientemente de la localización de hematoma, hematoma desde pequeño volumen raramente causan trastornos vitales. Con un hematoma de más de 60 ml, el resultado generalmente es peor con un tratamiento conservador. En pacientes con hematomas de volumen medio (30-60 ml), es más difícil determinar las indicaciones para la cirugía y elegir el método de intervención quirúrgica. En estos casos, el significado pronóstico del grado de alteración de la conciencia son, de la gravedad de los síntomas de la dislocación, la localización del hematoma, la gravedad de edema cerebral perifocal, presencia de hemorragia ventricular concomitante. La contraindicación para la operación se considera un coma, especialmente con una marcada violación de las funciones del tallo, ya que al tratar de operar a estos pacientes, la letalidad alcanza el 100%. La localización de hematomas en estructuras profundas es desfavorable.
Con los hematomas del cerebelo, la indicación de la cirugía es más amplia, ya que los hematomas de esta localización pueden provocar una rápida alteración de las funciones vitales.
Por lo tanto, las intervenciones quirúrgicas dirigidas a la eliminación del hematoma intracerebral están indicadas principalmente en pacientes con hematomas lobares o laterales con un volumen de más de 50 ml, así como en pacientes con hematomas cerebelosos.
La elección del método de operación depende principalmente de la ubicación y el tamaño del hematoma. Los moretones lobares y laterales se eliminan mejor directamente. En los últimos años, se ha utilizado ampliamente un método de punción-aspiración con fibrinólisis local. Con los accidentes cerebrovasculares medial y mixto, se considera más respetuoso con los estereotáxicos para eliminar los hematomas. Sin embargo, con la eliminación estereotáxica, las recurrencias del sangrado ocurren con mayor frecuencia, ya que durante la operación es imposible realizar una hemostasia completa.
Además de la eliminación de los hematomas con accidente cerebrovascular hemorrágico, puede haber una necesidad de drenaje ventricular. La aplicación de drenaje ventricular externo está indicada en casos de hemorragia ventricular masiva, edema oclusal en pacientes con hematomas cerebelosos, así como para controlar la presión intracraneal.
Prevención
¿Cómo prevenir un accidente cerebrovascular hemorrágico?
Los resultados adversos del accidente cerebrovascular hemorrágico subrayan una vez más la importancia crucial de la prevención de enfermedades. Actividades clave en esta área se encuentran en el hecho de que tan pronto como sea posible para identificar y llevar a cabo un tratamiento médico adecuado sistemática de los pacientes que sufren de hipertensión, lo que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en un 40-50%, así como para eliminar los factores de riesgo de hipertensión y accidente cerebrovascular: el tabaquismo, la recepción grandes dosis de alcohol, diabetes, hipercolesterolemia.
Pronóstico
¿Qué pronóstico tiene el accidente cerebrovascular hemorrágico?
El pronóstico para el accidente cerebrovascular hemorrágico es generalmente desfavorable. La letalidad global alcanza el 60-70%, después de la eliminación de los hematomas intracerebrales, aproximadamente el 50%. Las principales causas de muerte de los pacientes operados y no operados son un aumento del edema y la dislocación del cerebro (30-40%). La segunda causa más frecuente es una recurrencia de hemorragia (10-20%). Aproximadamente 2/3 de los pacientes que sufrieron un derrame cerebral permanecen discapacitados. Los principales factores que determinan el resultado de la enfermedad, de acuerdo con el volumen del hematoma sangre ruptura de acompañamiento en los ventrículos, la localización de hematoma en el tronco cerebral, antes de anticoagulantes que reciben, enfermedades del corazón antes, la vejez.