Adenocarcinoma de próstata

El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia maligna más común de este órgano (más del 95 % de los casos de cáncer de próstata), en la que se produce una proliferación patológica de células epiteliales glandulares. La neoplasia epitelial puede limitarse a la cápsula de la glándula o extenderse a estructuras cercanas. Al penetrar en la linfa, las células tumorales atípicas afectan los ganglios linfáticos ilíacos y retroperitoneales, y las metástasis en el tejido óseo se propagan por vía hematógena.

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Causas del adenocarcinoma de próstata

Numerosos estudios han demostrado que las causas del adenocarcinoma de próstata, así como su hiperplasia benigna, tienen su origen en el desequilibrio hormonal y en la alteración de su interacción en el organismo masculino.

En la mayoría de los casos, el desequilibrio de las hormonas sexuales se debe al envejecimiento natural, la andropausia. Hasta hace poco, se creía que se debía a una disminución de los niveles de testosterona. Sin embargo, a pesar de la importancia de este andrógeno principal, cabe destacar que el producto del metabolismo de la testosterona, la dihidrotestosterona (DHT), que se supone que se acumula en las células del tejido glandular y activa su división, está implicada en la aparición del adenocarcinoma de próstata. Además, los científicos han descubierto que un aumento en los niveles de ciertas hormonas se asocia principalmente con una disminución en la tasa de su inactivación y catabolismo, así como con un aumento en la actividad de la enzima 5-alfa-reductasa, que convierte la testosterona en DHT.

Pero, como es sabido, los hombres también tienen hormonas femeninas (progesterona y estrógeno), que deben ser equilibradas por su antagonista, la testosterona. Con los desequilibrios hormonales relacionados con la edad, el aumento de los niveles de estrógeno comienza a tener un efecto cancerígeno sobre los receptores de estrógeno alfa del tejido prostático. Por ello, dos tercios de los casos clínicos de cáncer de próstata se presentan en hombres mayores de 60-65 años.

Sin embargo, el adenocarcinoma de próstata también puede presentarse a una edad más temprana. Los médicos asocian las causas de su desarrollo con:

• con insuficiencia suprarrenal (como resultado de lo cual se altera la síntesis de la enzima aromatasa, que secreta la transformación de testosterona en estrógeno, lo que conduce a una disminución de los andrógenos);
• con obesidad (el tejido adiposo contiene aromatasa, bajo cuya influencia se sintetiza estrógeno a partir del colesterol, por lo que el exceso de grasa conduce a su exceso en los hombres);
• con exceso o deficiencia de hormonas tiroideas;
• con alteración de la función hepática, que participa en el metabolismo de la mayoría de las hormonas sexuales;
• con el abuso del alcohol y el tabaco;
• con el consumo excesivo de alimentos que tienen un impacto negativo en los niveles hormonales;
• con factores hereditarios y predisposición genética;
• con la influencia de factores ambientales nocivos y condiciones de producción.

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Síntomas del adenocarcinoma de próstata

Muchos problemas con la atención médica oportuna están relacionados con el hecho de que al principio los síntomas del adenocarcinoma de próstata simplemente están ausentes.

En este caso, el proceso patológico está latente y su desarrollo en etapas posteriores de la enfermedad, cuando el tumor comienza a presionar la uretra, se evidencia por quejas de aumento o disminución de la necesidad de orinar, micción más frecuente o, por el contrario, micción rara con disminución del chorro. Muchos pacientes se quejan de falta de sensación de vaciado completo de la vejiga y dolor al orinar. También es posible la incontinencia urinaria, asociada a la penetración del adenocarcinoma en el cuello de la vejiga.

A medida que la neoplasia crece y afecta las estructuras y órganos cercanos a la próstata, se presentan signos de adenocarcinoma de próstata, como sangre en la orina (hematuria) y en el esperma (hemospermia); disfunción eréctil; dolor persistente de intensidad variable en el ano, la ingle y la parte baja del abdomen, que se irradia hacia la zona sacra. Si las piernas se hinchan, los huesos pélvicos, la parte baja de la columna vertebral y las costillas duelen, esto indica metástasis. Las quejas de los pacientes sobre falta de apetito, pérdida de peso, sensación de debilidad constante y fatiga rápida, así como una disminución del nivel de glóbulos rojos en un análisis de sangre general, indican a los médicos una intoxicación general.

Los problemas iniciales con la micción pueden estar asociados tanto a la inflamación de la glándula prostática (prostatitis) como a un adenoma (tumor benigno de próstata), por lo que solo un examen completo le permitirá hacer un diagnóstico correcto.

Tipos de adenocarcinoma de próstata

Dependiendo de la localización, grado de desarrollo y características histológicas de la neoplasia se distinguen:

• adenocarcinoma acinar (acinar pequeño y acinar grande);
• adenocarcinoma poco diferenciado;
• adenocarcinoma moderadamente diferenciado;
• adenocarcinoma altamente diferenciado;
• adenocarcinoma de células claras;
• adenocarcinoma papilar;
• adenocarcinoma trabecular sólido;
• adenocarcinoma quístico glandular, etc.

Por ejemplo, el adenocarcinoma acinar de la próstata se presenta en numerosos ácinos (lobulillos separados por tabiques conectivo-musculares [estroma]); la secreción de la glándula se acumula en los ácinos y existen conductos excretores tubulares rodeados de tejido glandular. El adenocarcinoma acinar de próstata, diagnosticado con mayor frecuencia, se diferencia del adenocarcinoma acinar grande en el tamaño de las formaciones: suelen ser diminutas, y el análisis bioquímico del contenido de las células afectadas muestra un aumento del nivel de mucoproteínas en el citoplasma.

El adenocarcinoma de células claras de la próstata se caracteriza por una tinción menos intensa de las células afectadas (durante el examen histológico) que las normales. En la forma glandular-quística, se encuentran inclusiones similares a quistes en el epitelio glandular de la próstata.

Cabe señalar que, además de la clasificación internacional de los estadios de los tumores cancerosos (Clasificación TNM de Tumores Malignos), en oncourología clínica durante el último medio siglo se ha utilizado un sistema de clasificación pronóstica del adenocarcinoma de próstata basado en su especificidad histológica: la clasificación de Gleason (desarrollada por Donald F. Gleason, patólogo del hospital americano para veteranos de guerra en Minneapolis).

Adenocarcinoma bien diferenciado de próstata gastrointestinal (1-4 puntos): Las neoplasias de pequeño tamaño contienen una cantidad suficiente de células inalteradas; este adenocarcinoma se detecta con mayor frecuencia en la uretra durante la cirugía de hiperplasia prostática benigna. El desarrollo de la patología corresponde al estadio T1 según el TNM; con un diagnóstico oportuno, su tratamiento es exitoso.

El adenocarcinoma de próstata moderadamente diferenciado GII (5-7 puntos) corresponde al estadio T2 según el TNM: suele localizarse en la parte posterior de la glándula y se detecta durante el tacto rectal o mediante la prueba del antígeno prostático específico (PSA). En la mayoría de los casos, este tumor puede tratarse.

Adenocarcinoma de próstata poco diferenciado GIII (8-10 puntos): todas las células tumorales presentan alteraciones patológicas (neoplasia polimórfica); es imposible determinar las células inicialmente afectadas; el tumor afecta las estructuras adyacentes del sistema genitourinario y metastatiza a otros órganos. Corresponde a los estadios T3 y T4 según el TNM; el pronóstico es desfavorable.

En 2005, gracias a la labor de destacados especialistas de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP), se modificó ligeramente el sistema de Gleason y se aclararon los criterios de clasificación basándose en nuevos datos clínicos y patológicos: GI ≤ 6 puntos, GII ≤ 7-8 puntos, GIII 9-10 puntos. En Alemania, los especialistas en urología oncológica clasifican el adenocarcinoma de próstata según el estadio de la enfermedad, y el criterio principal para evaluar el desarrollo de la patología es el tamaño del tumor, su extensión o no más allá de la próstata, así como la presencia y localización de metástasis.

Diagnóstico del adenocarcinoma de próstata

En la urología oncológica práctica, el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata se realiza mediante:

• Recopilar la anamnesis del paciente (incluyendo la historia familiar);
• examen rectal de la próstata mediante palpación;
• análisis clínicos de sangre y orina;
• análisis de suero sanguíneo para PSA (antígeno prostático específico, una proteína específica sintetizada por las células tumorales de los conductos excretores de la glándula);
• encuesta y urografía excretora;
• uroflujometría (medición de la frecuencia de micción);
• TRUS (examen ecográfico transrectal de la glándula prostática);
• Ecografía de la cavidad abdominal;
• Resonancia magnética (RM) (incluida RM dinámica con contraste, espectroscopia RM y RM ponderada por difusión);
• estudio radioisotópico de la estructura de las neoplasias en la glándula;
• linfografía;
• linfadenectomía laparoscópica;
• Examen histológico de una biopsia de la glándula prostática y de los ganglios linfáticos.

Los expertos destacan que debido al desarrollo bastante largo del proceso patológico en la próstata y la ausencia práctica de síntomas específicos, el diagnóstico precoz de los adenocarcinomas se asocia a grandes dificultades y en algunos casos puede conducir a un diagnóstico incorrecto.

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Tratamiento del adenocarcinoma de próstata

Hoy en día, el tratamiento del adenocarcinoma de próstata se realiza mediante diversos métodos, cuya elección depende del tipo de tumor y del estadio del proceso patológico, así como de la edad de los pacientes y su estado.

Los oncólogos-urólogos emplean métodos quirúrgicos, radioterapia, destrucción tumoral (ablación) mediante ultrasonido (terapia HIFU) o crioterapia, así como tratamiento farmacológico para el bloqueo androgénico de las células prostáticas. La quimioterapia se utiliza como último recurso para combatir el adenocarcinoma y sus metástasis cuando otros métodos resultan ineficaces.

El tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma consiste en la prostatectomía abierta o laparoscópica (extirpación completa de la próstata), que se realiza solo si la neoplasia no se ha extendido más allá de la glándula. La cirugía abdominal para extirpar la próstata se realiza con anestesia general, mientras que la extirpación endoscópica se realiza con anestesia epidural (raquídea).

La cirugía para extirpar los testículos o parte de ellos (orquiectomía bilateral u orquiectomía subcapsular) se utiliza cuando los oncólogos consideran conveniente un bloqueo completo de la producción de testosterona. Sin embargo, para estos fines, se pueden utilizar fármacos hormonales con el mismo efecto terapéutico (véase más adelante «Tratamiento del adenocarcinoma de próstata con agentes hormonales»), por lo que esta operación se realiza en casos excepcionales.

La radioterapia también ofrece su máximo efecto solo en las etapas iniciales de la enfermedad (T1-T2 o GI). Con la radioterapia remota, la próstata y los ganglios linfáticos adyacentes se exponen a rayos X. La radioterapia de contacto intratisular (braquiterapia) se realiza introduciendo una microcápsula con un componente radiactivo (isótopos I₁₂ o Ir₁₂) en el tejido glandular mediante una aguja aplicadora. Según los expertos, la braquiterapia produce muchos menos efectos secundarios que la radioterapia remota. Además, con la radioterapia remota no siempre es posible neutralizar todas las células atípicas.

El tratamiento del adenocarcinoma de próstata localizado mediante ablación por ultrasonido (HIFU) se realiza bajo anestesia epidural por vía transrectal, es decir, a través del recto. Al exponer el tumor a ultrasonidos de alta intensidad bien enfocados, se destruyen los tejidos afectados. Durante la crioablación, al exponer el tumor a argón licuado, el líquido intracelular cristaliza, lo que provoca la necrosis del tejido tumoral. Al mismo tiempo, se evita el daño a los tejidos sanos gracias a un catéter especial.

Dado que la mayoría de los pacientes sobreviven después de este tratamiento y el tumor casi nunca recae, los oncólogos de la Asociación Europea de Urología recomiendan la crioterapia para todos los tumores de cáncer de próstata, aunque como método alternativo.

Tratamiento con agentes hormonales

El tratamiento farmacológico del adenocarcinoma de próstata consiste en quimioterapia (mencionada en la sección anterior) y el uso de fármacos hormonales que afectan la síntesis de testosterona endógena para suprimirla. Sin embargo, no se utilizan para adenocarcinomas hormonorresistentes. Para determinar si la terapia hormonal es necesaria, se deben realizar análisis de sangre para determinar los niveles de testosterona y dihidrotestosterona.

En caso de adenocarcinomas que han trascendido la cápsula prostática y metastatizado a los ganglios linfáticos, se utilizan fármacos con efectos antiestrogénicos y antiandrogénicos como antitumorales, dirigidos a bloquear la hormona liberadora de gonadotropina hipofisaria (que activa la síntesis de hormonas sexuales): triptorelina (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), goselerina (Zoladex), degarelix (Firmagon), leuprorelina (Lupron Depot). Estos fármacos se administran por vía intramuscular o subcutánea una vez al mes o cada tres meses (según el fármaco específico) durante 1-1,5 años. Los pacientes deben estar preparados para los efectos secundarios, como picazón en la piel, dolor de cabeza, dolor articular, dispepsia, impotencia, aumento de la glucemia, cambios en la presión arterial, aumento de la sudoración, cambios de humor, caída del cabello, etc.

Los antiandrógenos se recetan en paralelo o por separado con otros fármacos que bloquean la acción de la dihidrotestosterona (DHT) en los receptores de las células prostáticas. Estos fármacos suelen ser flutamida (Flucinom, Flutacan, Cebatrol, etc.), bicalutamida (Androblok, Balutar, Bikaprost, etc.) o ciproterona (Androcur). Estos fármacos también presentan numerosos efectos secundarios, en particular, la interrupción de la producción de esperma y el aumento del tamaño de las glándulas mamarias, así como la depresión y el deterioro de la función hepática. La dosis y la duración de la administración las determina únicamente el médico tratante, según el diagnóstico específico.

Para reducir la actividad de la enzima aromatasa (véase Causas del adenocarcinoma de próstata), se pueden utilizar sus inhibidores, aminoglutetimida, anastrozol o exemestano. Estos fármacos se utilizan en estadios T2 de la enfermedad según el TNM, así como en casos de recurrencia tumoral tras una orquiectomía.

El medicamento Proscar (dutasterida, finasterida) es un inhibidor de la 5-alfa-reductasa, enzima que convierte la testosterona en DHT. Su administración a pacientes con adenocarcinoma de próstata produce una disminución del tamaño de la próstata y del nivel de PSA (antígeno prostático específico). Entre los efectos secundarios de este medicamento se incluyen disminución de la libido, disminución del volumen de esperma, disfunción eréctil y congestión mamaria.

Según numerosos estudios, el tratamiento hormonal del adenocarcinoma de próstata en estadios T3-T4 (es decir, en presencia de metástasis) inhibe la proliferación de células cancerosas durante un tiempo bastante largo con mínimas complicaciones posibles.

Prevención del adenocarcinoma de próstata

La prevención del adenocarcinoma de próstata, accesible para todos, se relaciona principalmente con la nutrición. Si tiene sobrepeso, come mucha carne roja, como alimentos grasos y dulces, y bebe cerveza regularmente y en grandes cantidades (que contiene fitoestrógenos del lúpulo), tenga en cuenta que el riesgo de padecer esta patología se multiplica por varios.

Expertos de la Sociedad Americana del Cáncer, basándose en un estudio de diversas historias clínicas y casos clínicos de neoplasias malignas de próstata, recomiendan una dieta equilibrada con énfasis en alimentos vegetales: verduras, frutas, cereales integrales, frutos secos, semillas (calabaza, girasol, sésamo), legumbres y guisantes. La carne roja, como fuente de proteína animal, se sustituye mejor por pescado, carne blanca de ave y huevos. Para garantizar un peso corporal saludable, la nutrición debe ser equilibrada en calorías y acorde con el nivel de actividad física. Al mismo tiempo, las proteínas en la dieta diaria no deben representar más del 30% de las calorías, los carbohidratos el 50% y las grasas solo el 20%.

Entre las verduras, los tomates, los pimientos morrones, las zanahorias y la col lombarda son especialmente útiles; entre las frutas y bayas, el pomelo rosado, la sandía, el espino amarillo y el escaramujo. Todas ellas contienen una gran cantidad de licopeno, un pigmento carotenoide, un potente antioxidante. Según estudios preliminares, el consumo de tomates (incluidos sus jugos y salsas) puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Sin embargo, la FDA aún no ha encontrado argumentos convincentes que confirmen el efecto del licopeno en los mecanismos de desarrollo del cáncer de próstata, en particular el adenocarcinoma de próstata. En cualquier caso, un vaso de jugo de tomate es más saludable que un vaso de cerveza…

Pero el papel de la leptina, sintetizada por las células del tejido adiposo, en la producción de hormonas sexuales ya no está en duda; para más detalles, véase ¿Qué es la leptina y cómo afecta al peso?

Según el estadio de la enfermedad y la diferenciación del tumor, el pronóstico del adenocarcinoma de próstata es el siguiente: tras el tratamiento del adenocarcinoma poco diferenciado en estadio T1, el 50 % de los pacientes sobrevive al menos cinco años; en estadio T2, entre el 25 % y el 45 %, y en estadio T3, entre el 20 % y el 25 %. El adenocarcinoma de próstata en estadio T4 causa una muerte rápida, y solo entre 4 y 5 pacientes de cada 100 logran sobrevivir algún tiempo.