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Historia vital y enfermedad actual
Último revisado: 06.07.2025
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La historia de vida (anamnesis vitae) incluye información de carácter biográfico general: lugar de nacimiento, educación, lugar y condiciones de vida en el pasado y el presente, seguridad financiera, estado civil, aficiones, hábitos, actividades de ocio, nivel de actividad física.
La actividad profesional se caracteriza teniendo en cuenta los posibles riesgos laborales y la presencia de manifestaciones clínicas similares en otros trabajadores de esta producción.
Entre los factores profesionales, es necesario tener en cuenta la inhalación de polvo, incluyendo el que contiene dióxido de silicio, amianto, etc., las vibraciones, la exposición a la radiación, la exposición al plomo, mercurio, vapores de disolventes, monóxido de carbono y berilio. En este caso, es necesario aclarar la disponibilidad de medidas de protección, la implementación de medidas preventivas y la realización de exámenes médicos periódicos, así como su exhaustividad.
Se presta especial atención a las enfermedades previas y su evolución. Es posible identificar procesos patológicos crónicos, cuya información debe transferirse al historial de la enfermedad actual. Es especialmente necesario preguntar sobre cirugías previas, complicaciones preoperatorias y postoperatorias, hemorragias, transfusiones sanguíneas y donaciones, lo cual aumenta considerablemente la probabilidad de infección por los virus de la hepatitis B y C (causantes de numerosas lesiones viscerales).
Un tema importante son los llamados malos hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol). Siempre es necesario investigar sus características cuantitativas, ya que el tabaquismo y el consumo de alcohol son factores de riesgo importantes para diversas patologías. Los pacientes proporcionan características bastante objetivas del tabaquismo (edad de inicio, número de cigarrillos consumidos, etc.). Sin embargo, los pacientes suelen subestimar el consumo de alcohol. En este sentido, es necesario interrogar adicionalmente a los familiares y amigos del paciente y prestar atención a algunos de los llamados marcadores de alcoholismo (incluso al evaluar su apariencia). Es necesario tener en cuenta los periodos de estancia del paciente en países con clima y condiciones de vida inusuales (zonas tropicales) y la posibilidad de invasiones parasitarias.
La anamnesis general debe incluir información sobre la función sexual. Se pregunta a las mujeres sobre el curso de la menstruación (regularidad, abundancia, dolor), la evolución de los embarazos y partos, el momento del cese de la menstruación (menopausia) y sus manifestaciones acompañantes (sofocos, manifestaciones de neurosis). Estos datos son importantes para explicar algunos síntomas, en particular el dolor cardíaco. También se debe preguntar sobre métodos anticonceptivos, en particular sobre el uso de medicamentos hormonales, cuyo uso prolongado puede provocar complicaciones graves.
La herencia puede ser un factor predisponente a una enfermedad, que suele desarrollarse bajo la influencia de factores externos. La información sobre enfermedades y causas de fallecimiento de padres y familiares cercanos puede ser valiosa para el diagnóstico y, especialmente, para el pronóstico. Por ejemplo, la enfermedad, y especialmente el fallecimiento de uno de los padres a una edad relativamente temprana por cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular, son de gran importancia, así como la presencia de enfermedades en familiares como diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, hipertensión, gota o tuberculosis. Se determina el estado civil del paciente, el tipo de relaciones familiares, quién se encarga del hogar y quién le brinda asistencia en la vida diaria si es necesario.
La enfermedad puede manifestarse en familiares del mismo sexo. Así, solo los hombres padecen hemofilia, pero la enfermedad se transmite de abuelo a nieto únicamente a través de una hija aparentemente sana.
Al evaluar el estado psicológico del paciente, su forma de narrar (inhibición o, por el contrario, excitación, verbosidad), su reacción a diversos tipos de estrés psicológico, incluida una enfermedad real, ya sea que provoque miedo excesivo y aprensión a un pronóstico desfavorable o si existe una subestimación de la gravedad de la situación, lo que conlleva una violación del régimen, administración descuidada o incluso la interrupción encubierta de la medicación, etc. Es aconsejable procurar la conversación más franca posible con el paciente, creando al mismo tiempo un ambiente psicológico de confianza, seguridad en la necesidad e importancia de las medidas diagnósticas y terapéuticas que se están llevando a cabo, y fe en el médico.
La relación del paciente con el estudiante de medicina asignado a su supervisión puede ser especial. En cualquier caso, incluso una reunión breve debe comenzar con una presentación, averiguando el nombre y el patronímico del paciente, información básica sobre él, sus molestias y, preferiblemente (al menos brevemente), una anamnesis de la enfermedad. A continuación, se realiza una exploración, a veces selectiva de uno u otro órgano. En cualquier caso, el paciente debe ver al estudiante como uno de los médicos que intentan ayudarlo.
Historia de la enfermedad actual
El estudio de las quejas del paciente está estrechamente relacionado con la historia del desarrollo de la enfermedad actual (anamnesis morbi).
Los objetivos del estudio de la historia clínica del paciente:
- Establecer contacto con el paciente.
- Obtener la información necesaria para el diagnóstico.
- Evaluar la probable gravedad de la enfermedad.
- Identificar otras posibles fuentes de información (familiares, otros médicos, etc.).
- Evaluar la personalidad del paciente y su reacción (actitud) ante la enfermedad en desarrollo (es decir, la imagen interna de la enfermedad).
"¿Desde cuándo se considera enfermo?", suele ser la primera pregunta. El médico y el paciente intentan rastrear la evolución de la enfermedad desde la aparición de los primeros signos hasta la actualidad. Se caracterizan los periodos de exacerbación y se incluye información sobre los resultados de la exploración y el tratamiento, incluyendo extractos de la historia clínica. Todo esto, por supuesto, merece una atención minuciosa, pero también una actitud crítica y una verificación rigurosa.
Es especialmente importante evaluar los resultados de la terapia, siendo deseable conocer las dosis efectivas de ciertos medicamentos, por ejemplo, un diurético como la furosemida.
Es importante aclarar con el paciente las posibles causas de la enfermedad o su exacerbación (infecciones previas, errores dietéticos, insolación, enfriamiento). Siempre se pregunta sobre la tolerancia a los medicamentos y posibles reacciones alérgicas.
Es aconsejable resumir los datos de la anamnesis y presentarlos junto con las quejas en forma de gráfico.
Al igual que con el estudio de las quejas del paciente, aclarar la anamnesis requiere un conocimiento suficiente de la patología correspondiente y los patrones de su desarrollo. A menudo, especialmente con un diagnóstico difícil e incierto, es necesario revisar la historia clínica de la enfermedad actual en busca de nueva información que pueda ser decisiva. Durante la familiarización con la anamnesis, el médico debe brindar al paciente la oportunidad de expresarse, pero su relato siempre debe ir acompañado de preguntas, cuyas respuestas son importantes para el médico. Se presta especial atención al período previo a la hospitalización, sus motivos y propósito. El estudio de la anamnesis, al igual que el interrogatorio en general, no es solo una lista de preguntas y respuestas. La compatibilidad psicológica, que determina en gran medida el objetivo final (aliviar la condición del paciente), depende del estilo de conversación entre el médico y el paciente.
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