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Métodos de exploración del paciente

 
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Último revisado: 05.07.2025
 
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Con el desarrollo de nuevos métodos, principalmente instrumentales, se podría esperar una disminución de la importancia de los principios del examen clásico de un paciente, que necesariamente incluye el uso de métodos de investigación física y preguntas, pero incluso hoy en día, el examen clásico de un paciente es la base para hacer un diagnóstico.

Y aunque cada vez es más frecuente, sobre todo entre los médicos jóvenes, el deseo de dominar rápidamente una especialidad específica (por ejemplo, electrocardiografía o ecocardiografía), lo cual, por supuesto, es mucho más fácil que dominar todo el complejo de métodos de exploración clínica de un paciente, es necesario advertir al futuro médico que no descuide los métodos tradicionales. Solo una formación médica amplia y profunda, con un buen conocimiento del cuadro clínico y de los principales patrones de desarrollo de las enfermedades internas, puede ser la base sobre la que se forme posteriormente un especialista específico.

El examen del paciente, y por lo tanto el proceso diagnóstico, comienza desde el momento de la primera consulta médica, cuando el médico entra en la sala donde se encuentra el paciente o este entra en el consultorio. Esta primera consulta proporciona mucha información importante: el médico ve y escucha al paciente, estudia sus molestias, puede detectar inmediatamente ictericia, cianosis, edema, evaluar su actividad, postura forzada, asimetría facial, dificultad para hablar u otros rasgos del habla, lo que orienta la exploración en una dirección específica. Algunas manifestaciones de la enfermedad (síntomas) pueden ser notificadas inmediatamente por el paciente, pero muchas de ellas son detectadas por el médico durante la exploración mediante pruebas físicas, de laboratorio e instrumentales. A medida que se detectan signos individuales, el médico recurre repetidamente al interrogatorio y la exploración de un órgano o sistema específico. La pulcritud o descuido en la vestimenta y la ansiedad en el comportamiento proporcionan información adicional sobre la personalidad del paciente y, a menudo, sobre su cambio bajo la influencia de la enfermedad. La expresión facial refleja sensaciones desagradables o angustiantes (dolor, ansiedad); un rostro indiferente corresponde a una depresión profunda o un estado comatoso. Es fundamental tener esto en cuenta de inmediato, ya que, por muy vívido que sea el cuadro clínico de la enfermedad, el paciente en su conjunto no puede perderse tras sus síntomas. Un médico perspicaz siempre considera las diversas manifestaciones de la enfermedad como signos relacionados con la patología de un paciente en particular en un momento dado de la misma. Las palabras del destacado patólogo ruso I. V. Davydovsky se han convertido en un aforismo: «No es una enfermedad abstracta la que yace en una cama de hospital, sino un paciente específico, es decir, siempre una refracción individual de la enfermedad». Parafraseando, podemos decir que el patrón (el lienzo) de la enfermedad está definido por la propia enfermedad, su etiología y sus patrones de desarrollo (patogenia), pero el paciente, con sus características somáticas y mentales individuales, crea la imagen de la enfermedad según este patrón.

"Tratar al paciente específico con más atención que a las características específicas de la enfermedad", escribió W. Osler. Y, de nuevo, EM Tareev: "El diagnóstico debe ser la base del tratamiento y la prevención de cada paciente". Por eso es un error estudiar los síntomas de las enfermedades solo con un libro de texto, como suelen hacer los estudiantes. "Observa, razona, compara y saca conclusiones. Pero primero, observa". Estas palabras de W. Osler coinciden sorprendentemente con lo que dijeron los destacados médicos rusos M. Ya. Mudrov, G. A. Zakharyin y S. P. Botkin.

Al examinar a un paciente, es importante garantizar su máxima comodidad durante todo el examen: evitar la desnudez excesiva y prolongada, las posturas antinaturales, las posturas incómodas y la consiguiente prisa, y, por lo tanto, la imposibilidad de completar el examen. El médico también debe evitar posturas incómodas: siempre es recomendable sentarse a la altura de la cama o camilla del paciente y asegurarse de que las condiciones para hablar y examinarlo sean las más favorables posibles.

Por lo tanto, el éxito del proceso diagnóstico depende de la capacidad del médico para identificar los signos de una enfermedad (o enfermedades) y comprender por qué se presentan en un paciente en particular. Sería un error pensar que un concepto diagnóstico solo se puede formar con base en lo leído en un libro de texto, una monografía, un manual o lo escuchado en una conferencia; un concepto diagnóstico se forma, en última instancia, junto al paciente. «Si un médico no posee una profunda humanidad y pensamiento analítico, es mejor que trabaje con dispositivos que con personas» (EM Tareyev).

Al analizar los problemas del examen de un paciente, es inevitable mencionar algunos de sus aspectos éticos, destacando de inmediato la gran importancia de todo lo que un médico realiza en relación con un paciente. El estudio de cada paciente es, por supuesto, un estudio clínico, y tanto el médico como el paciente participan activamente en él. En todas las etapas de este trabajo operan leyes muy similares a las del arte auténtico, ya que el objeto de estudio en ambos casos es una persona.

Ya en el proceso de estudio de la anamnesis y la exploración física, se revelan con bastante claridad los problemas éticos. Si bien la situación desesperada en la que suele encontrarse una persona debido a su enfermedad hace que el paciente esté en gran medida de acuerdo con las acciones del médico e incluso del estudiante, el resultado final depende directamente de la interacción entre el médico y el paciente. Muchos problemas éticos en la primera etapa son más fáciles de resolver si el nivel de cultura en la conversación, la apariencia del médico y su forma de examinar al paciente son adecuados.

Además, las cuestiones éticas son especialmente agudas cuando es necesario utilizar métodos de investigación instrumentales, de laboratorio y sobre todo invasivos, así como a la hora de elegir uno u otro método de tratamiento.

Esto se debe al hecho de que el uso de métodos de investigación no invasivos, como la radiología de rayos X (estudios con bario o estudios de contraste de rayos X) puede ir acompañado de complicaciones, cuya gravedad se agrava con el uso de métodos más complejos: broncografía, cateterismo, pero especialmente endoscópico, cuando pueden ocurrir rupturas y perforaciones de las paredes de los órganos, sangrado, embolia, neumotórax fatal, paro cardíaco, aunque la frecuencia de tales complicaciones no supera el 0,2-0,3%.

La situación es especialmente difícil cuando se decide el uso de procedimientos diagnósticos que implican traumatismo orgánico, desde la toracocentesis hasta la biopsia de órganos (riñones, hígado, pulmones, corazón). El riesgo de complicaciones, por ejemplo, durante la biopsia hepática (hemorragia, incluyendo hematomas subcapsulares; neumotórax, peritonitis biliar, peritonitis purulenta, shock pleural, punción de un conducto biliar mayor, síndrome doloroso) es bastante evidente. Y las instituciones médicas que emplean estos métodos de investigación a menudo se encuentran en una posición menos ventajosa en comparación con las instituciones que no los realizan y, por lo tanto, no asumen riesgos. Por supuesto, cabe destacar que la tendencia a "biopsiar todo lo que pueda biopsiarse" no debería ser fundamental. Sin embargo, muchos años de experiencia en el uso de estos métodos en medicina, los diagnósticos correctos establecidos en miles de pacientes con su ayuda y, finalmente, la posibilidad de un tratamiento racional de los pacientes tras dichos estudios nos convencen de la conveniencia y necesidad de su implementación.

Otro amplio espectro de problemas éticos en la actividad del internista moderno se relaciona con sus actividades terapéuticas, principalmente con la administración de medicamentos. Las complicaciones de la farmacoterapia son bien conocidas, y en ocasiones los fármacos pueden incluso inducir un cuadro clínico grave que reproduce por completo enfermedades tan graves como el lupus eritematoso sistémico (bajo la influencia de la novocainamida), la alveolitis fibrosante (nitrofuranos), la periarteritis nodular (sulfonamidas), etc.

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