Ántrax

El ántrax (ántrax maligno, ántrax, pústula maligna, enfermedad del trapero, enfermedad de los clasificadores de lana) es una enfermedad infecciosa saprozoonótica aguda cuyo mecanismo de transmisión es predominantemente de contacto. Se presenta con mayor frecuencia en una forma cutánea benigna, y con menor frecuencia en una forma generalizada. Se considera una infección peligrosa. El agente causal del ántrax se considera un arma biológica de destrucción masiva (bioterrorismo).

Códigos CIE-10

• A22.0. Ántrax cutáneo.
• A22.1. Ántrax pulmonar.
• A22.2. Ántrax gastrointestinal.
• A22.7. Septicemia por ántrax.
• A22.8. Otras formas de ántrax.
• A22.9. Ántrax, no especificado.

¿Qué causa el ántrax?

El ántrax es causado por Bacillus anthracis. Es un anaerobio facultativo encapsulado, productor de toxina. El ántrax, a menudo mortal en animales, se transmite a los humanos por contacto con animales infectados o sus productos. En humanos, la infección suele ser cutánea. La transmisión aérea es menos común. Las infecciones orofaríngeas, meníngeas y gastrointestinales son poco frecuentes. En las infecciones por inhalación y gastrointestinales, los síntomas iniciales inespecíficos son seguidos a los pocos días por manifestaciones sistémicas agudas, shock y, a menudo, la muerte. El tratamiento empírico consiste en ciprofloxacino y doxiciclina. Existe la vacuna contra el ántrax.

En los países desarrollados, los casos de ántrax han disminuido significativamente. Sin embargo, la posibilidad de utilizar el patógeno como posible arma biológica ha aumentado la preocupación sobre él.

El patógeno forma esporas rápidamente al secarse. Estas esporas son estables y pueden permanecer viables durante décadas en la lana y el pelo de los animales. Al entrar en un ambiente con grandes cantidades de aminoácidos y glucosa, germinan y se multiplican rápidamente. En los humanos, la infección suele producirse por la piel, pero también pueden presentarse casos de infección al consumir carne contaminada, en particular si existe un defecto en la mucosa de la garganta o el intestino, lo que facilita la invasión. La inhalación de esporas, especialmente en presencia de una enfermedad respiratoria aguda, puede provocar ántrax por inhalación (enfermedad del pastor), que a menudo es mortal. La bacteriemia puede presentarse con cualquier forma de ántrax y casi siempre acompaña a los casos mortales.

Tras entrar en el organismo, las esporas penetran en los macrófagos, donde germinan. Junto con los macrófagos, las bacterias penetran en los ganglios linfáticos, donde se multiplican. En el ántrax por inhalación, las esporas se depositan en los espacios alveolares, donde son absorbidas por los macrófagos, lo que suele provocar mediastinitis hemorrágica. La infección gastrointestinal suele ser consecuencia del consumo de carne contaminada mal cocinada. Solo el ántrax cutáneo es contagioso (la contagiosidad es moderada). La infección se produce por contacto directo, picaduras de piojos y secreciones de la piel afectada.

La bacteria secreta varias exotoxinas, clasificadas según su virulencia. Las toxinas más importantes son la toxina del edema y la toxina letal. El antígeno protector se une a las células diana y facilita la penetración intracelular de la toxina del edema o la toxina letal. La toxina del edema causa un edema local masivo. La toxina letal desencadena la liberación masiva de citocinas por parte de los macrófagos, lo que a su vez puede provocar la muerte súbita. La muerte súbita en el ántrax es bastante frecuente.

El ántrax es una enfermedad peligrosa para los animales. Puede presentarse en cabras, vacas, ovejas y caballos. También puede presentarse en animales silvestres como armadillos, elefantes y bisontes. La enfermedad rara vez se presenta en humanos, y se presenta principalmente en países que no implementan medidas de prevención industrial y agrícola para evitar el contacto humano con animales enfermos y sus productos. Para fines militares y de bioterrorismo, las esporas se preparan en forma de polvo muy fino.

¿Cuáles son los síntomas del ántrax?

En la mayoría de los casos, los síntomas del ántrax aparecen entre 1 y 6 días después de la exposición, pero en el caso del ántrax por inhalación, el período de incubación puede ser de más de 6 semanas.

El ántrax cutáneo comienza con la aparición de una pápula marrón rojiza, dolorosa y pruriginosa. Esta pápula se agranda y se desarrolla a su alrededor una zona de eritema parduzco y edema circunscrito. También se presentan vesiculación e induración. Posteriormente, se produce una ulceración central con exudación serosanguinolenta y la formación de una escara negra (pústula maligna). Con frecuencia se presenta linfadenopatía local, a veces acompañada de malestar general, mialgia, cefalea, fiebre, náuseas y vómitos.

Los síntomas iniciales del ántrax por inhalación son inespecíficos y se asemejan a los de la gripe. En los días siguientes, aumenta la fiebre y se desarrolla un síndrome de dificultad respiratoria aguda, acompañado de cianosis, shock y coma. Se desarrolla linfadenitis necrosante hemorrágica aguda, que se extiende a las estructuras mediastínicas adyacentes. Se presenta trasudado seroso-hemorrágico, edema pulmonar y derrame pleural. No se desarrolla bronconeumonía típica. Pueden presentarse meningoencefalitis hemorrágica y ántrax gastrointestinal.

El ántrax gastrointestinal puede ser asintomático o mortal. La ingestión de esporas puede causar lesiones en cualquier parte del cuerpo, desde la boca hasta el ciego. La toxina liberada causa necrosis hemorrágica que se extiende a los ganglios linfáticos mesentéricos. Son frecuentes la fiebre, las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y la diarrea sanguinolenta. Puede presentarse necrosis intestinal y septicemia, que pueden causar la muerte por intoxicación.

El ántrax orofaríngeo es una lesión mucocutánea en la cavidad oral. Se acompaña de dolor de garganta, fiebre, adenopatía y disfagia. Puede producirse obstrucción de las vías respiratorias.

¿Cómo se diagnostica el ántrax?

El historial laboral de portadores es importante para el diagnóstico de ántrax. Se deben realizar tinciones de Gram y cultivos de lesiones clínicamente identificadas: piel, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo y heces. Es improbable que el examen de esputo y la tinción de Gram diagnostiquen ántrax. La PCR y la inmunohistoquímica pueden ser útiles. No se recomiendan los hisopos nasales para detectar esporas de personas probablemente expuestas, ya que se desconoce el valor esperado del método.

Se debe obtener una radiografía de tórax (o TC) ante la presencia de síntomas respiratorios. Normalmente, la radiografía mostrará un ensanchamiento del mediastino (debido a la hipertrofia de los ganglios linfáticos hemorrágicos) y derrame pleural. Los infiltrados neumónicos son poco frecuentes. Se debe realizar una punción lumbar ante la presencia de síntomas meníngeos o alteración del estado mental. Existe un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), pero para confirmarlo se requiere un cambio de 4 veces en el título de anticuerpos en muestras de fase aguda a convaleciente.

¿Cómo se trata el ántrax?

Las personas expuestas a la forma inhalada requieren tratamiento con ciprofloxacino oral 500 mg (10-15 mg/kg para niños) o doxiciclina 100 mg (2,5 mg/kg para niños) durante 60 días. En casos donde el ciprofloxacino y la doxiciclina están contraindicados, la amoxicilina 500 mg (25-30 mg/kg para niños) es el fármaco de elección. El tratamiento del ántrax durante 60 días después de la exposición proporciona una protección óptima. La vacunación debe administrarse incluso después de la exposición.

El ántrax cutáneo se trata con ciprofloxacino 500 mg por vía oral (10-15 mg/kg en niños) o doxiciclina 100 mg por vía oral (2,5 mg/kg en niños) durante 7-10 días. El tratamiento del ántrax se prolonga a 60 días si existe la posibilidad de exposición por inhalación. Con el tratamiento, las muertes son poco frecuentes, pero la lesión progresará a una fase de escara.

El ántrax por inhalación y otras formas de ántrax, incluido el ántrax cutáneo con edema significativo y síntomas cutáneos, requieren tratamiento con 2 o 3 fármacos: ciprofloxacino 400 mg IV (10-15 mg/kg para niños) cada 12 horas o doxiciclina 100 mg IV (2,5 mg/kg para niños) cada 12 horas, junto con penicilina, ampicilina, imipenem-cilastatina, meropinem, rifampicina, vancomicina, clindamicina o claritromicina. Los glucocorticoides pueden ser útiles en el tratamiento del ántrax, pero no se han evaluado adecuadamente. Con un reconocimiento temprano y cuidados intensivos, que incluyan ventilación mecánica, reposición de líquidos y vasopresores, la mortalidad puede reducirse al 50%. El riesgo de muerte es alto si el tratamiento se retrasa (generalmente debido a un diagnóstico tardío).

La resistencia a los antibióticos es objeto de debate teórico. Aunque el patógeno es nominalmente sensible a la penicilina, se han detectado betalactamasas inducidas por Bacillus anthracis, por lo que no se recomienda el tratamiento con penicilina o cefalosporina solas. Investigadores militares podrían haber creado cepas de ántrax resistentes a múltiples fármacos, pero estas cepas aún no se han manifestado clínicamente.

¿Cómo se previene el ántrax?

A las personas con alto riesgo de contraer ántrax (personal militar, veterinarios, técnicos de laboratorio, trabajadores textiles que manipulan lana de ganado importada) se les puede administrar la vacuna contra el ántrax. Esta vacuna consiste en una mezcla de filtrados de cultivos sin pared celular. Se requiere una dosis de refuerzo para obtener una protección adecuada. Pueden presentarse reacciones locales a la vacuna. Los CDC recomiendan combinar la vacunación con la terapia antibiótica profiláctica en pacientes expuestos a las esporas. Cierta evidencia sugiere que el ántrax cutáneo no produce inmunidad adquirida, especialmente en pacientes que previamente han recibido un tratamiento antimicrobiano eficaz. El ántrax inhalatorio puede producir inmunidad adquirida, pero los datos son limitados.

¿Cuál es el pronóstico del ántrax?

El ántrax tiene una tasa de mortalidad del 100% si no se tratan las formas inhalatoria y meníngea de la enfermedad. En la forma cutánea, la tasa de mortalidad oscila entre el 10 y el 20%. En la forma gastrointestinal, aproximadamente el 50%. En la forma oral, entre el 12,4 y el 50%.