Artroscopia de tobillo

Según la literatura nacional e internacional, las lesiones de tobillo representan entre el 6% y el 21% de las lesiones musculoesqueléticas. A pesar del amplio arsenal de herramientas disponibles para los traumatólogos modernos, la alta frecuencia de resultados insatisfactorios para esta patología con tratamiento conservador es del 17%, y con tratamiento quirúrgico, del 11%.

El daño a las formaciones óseas y de tejidos blandos conduce al desarrollo de cambios secundarios en la articulación, procesos degenerativos-distróficos, reorganización estructural de los tejidos dañados e intactos de la articulación del tobillo, lo que finalmente conduce a su insuficiencia funcional y contractura.

La imagen radiográfica del daño óseo ha sido ampliamente estudiada. Sin embargo, existen diversos trastornos intraarticulares que no pueden determinarse únicamente mediante métodos radiográficos. Estos incluyen esguinces de ligamentos, lesiones del cartílago articular en traumatismos agudos y, en traumatismos crónicos, condromalacia, quistes y cuerpos intraarticulares.

Con la intervención abierta, el riesgo de progresión de la patología articular se agrava: aparición de inflamación, inestabilidad postoperatoria del tobillo, aumento de la limitación del movimiento, dolor en el tobillo, sinovitis, contractura y, en ocasiones, desarrollo de anquilosis. Los pacientes con diversas lesiones del tobillo suelen presentar dificultad para caminar, dolor al estar de pie durante largos periodos y dificultad para usar calzado habitual.

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Indicaciones y contraindicaciones de la artroscopia de tobillo

Las indicaciones para la artroscopia de tobillo son las siguientes:

• dolor de etiología desconocida;
• sinovitis, hemartrosis;
• bloqueos articulares (cuerpos intraarticulares);
• fracturas transcondrales y desprendimientos de cartílago;
• síntomas iniciales de artrosis deformante;
• osteocondritis disecante;
• cambios del cartílago en el síndrome de pinzamiento;
• condromatosis;
• artritis;
• fracturas de tobillo;
• inestabilidad articular;
• artrodesis.

Contraindicaciones relativas:

• infección de la piel;
• enfermedades inflamatorias en los tejidos paraarticulares;
• etapas graves de artrosis deformante;
• condición somática complicada del paciente.

Abordajes artroscópicos

En la artroscopia diagnóstica y quirúrgica del tobillo, se utilizan tres abordajes anteriores y dos posteriores, que se combinan de forma diferente para introducir el artroscopio y el instrumental. Los abordajes anteriores se ubican a lo largo del espacio articular anterior.

El abordaje anteromedial (anterior interno) se localiza 0,5 cm por debajo del espacio articular, ligeramente medial al tendón del músculo tibial anterior, lateral al maléolo medial y proximal al borde medial de la cúpula del astrágalo. Existe el riesgo de dañar la rama terminal de las safenas anterior y posterior.

El abordaje anterolateral (frontal-externo) sirve como principal vía de acceso para la artroscopia. Se ubica a 0,5 cm distal al espacio articular, ligeramente lateral al tendón del quinto dedo, medial al maléolo lateral y proximal a la parte lateral de la cúpula del astrágalo. Es posible que se dañe la rama cutánea externa del nervio peroneo.

El abordaje anterocentral se ubica a 0,5 cm distal del espacio articular, entre el extensor largo del dedo gordo y el tendón del músculo tibial anterior. Existe riesgo de dañar el nervio peroneo profundo y la arteria tibial anterior.

El abordaje posterolateral es el único portal posterior recomendado. Se ubica 1 cm por debajo de los abordajes anteriores y 0,5 cm distal al espacio articular, junto al tendón de Aquiles. Es posible que se dañen la vena safena y la sura anterior.

El abordaje posteromedial (posterior-interno) se ubica 0,5 cm distal al espacio articular, ligeramente medial al borde del tendón de Aquiles a este nivel. Este abordaje no se recomienda debido a su ineficacia y al alto riesgo de dañar las estructuras del canal tarsiano (nervio y arteria tibiales posteriores).

Es posible obtener una visión bastante completa de la articulación del tobillo desde dos abordajes anterolaterales utilizando un artroscopio de 4,5 mm de diámetro con un ángulo de visión de 30°.

Utilizando los enfoques enumerados, es posible examinar el 95% del espacio articular: las superficies articulares de la tibia y el astrágalo, ambos tobillos, las articulaciones talomaxilares, el ligamento deltoideo, los ligamentos talofibulares y las bolsas sinoviales.

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Técnica para realizar la artroscopia de tobillo

El procedimiento se realiza bajo anestesia raquídea o de conducción. El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones. La extremidad a operar se fija al nivel del tercio medio de la tibia y se fija a la mesa de operaciones con un soporte especial a una altura de 20 cm. Tras el tratamiento del campo quirúrgico, se realiza una artroscopia de la articulación del tobillo desde dos abordajes: anteromedial y anterolateral. Simultáneamente, el asistente estira el espacio articular del tobillo mediante tracción del pie (método de distracción manual). También se pueden utilizar otros métodos de distracción: distracción mediante tracción con manguito (con peso) y con la ayuda de dispositivos y accesorios (por ejemplo, un distractor de varilla). El valor óptimo de distracción es de 7-8 mm.

Primero se examina la parte anterior y luego la posterior de la articulación. Tras insertar el artroscopio en la cavidad articular del tobillo, se examinan las superficies articulares de la tibia y el astrágalo, ambos maléolos, las articulaciones talomaxilar, el ligamento deltoideo, los ligamentos talofibular y las bolsas sinoviales. En caso de signos iniciales de artrosis deformante, se realiza ablación de alta frecuencia y raspado de la superficie articular; si existen cuerpos intraarticulares, se extirpan. En caso de osteocondritis disecante del astrágalo, se utiliza la ablación de alta frecuencia del cartílago del astrágalo.