Clasificación de la neumonía

En el pasado, existían varias clasificaciones clínicas exitosas de la neumonía, que preveían su división dependiendo de la etiología, la variante clínica y morfológica de la neumonía, la localización y extensión de la lesión, la gravedad del curso clínico, la presencia de insuficiencia respiratoria y otras complicaciones.

Durante mucho tiempo, la práctica médica doméstica predominó la clasificación de las neumonías, principalmente según su principio clínico y morfológico, en neumonía lobar y focal (bronconeumonía), con diferencias significativas en los cambios morfológicos del parénquima pulmonar, la patogénesis, las manifestaciones clínicas y el pronóstico. Sin embargo, en los últimos años, se han obtenido nuevos datos que indican que dicha clasificación no refleja la diversidad completa de variantes clínicas de la neumonía y, lo que es más importante, resulta poco informativa para la elección del tratamiento etiológico óptimo.

De esta manera, se demostraron características significativas del curso clínico y la evolución de la enfermedad causada por patógenos intracelulares de neumonía (Legionella, micoplasma, clamidia, etc.), microflora gramnegativa, bacterias anaerobias, etc. Se describieron características significativas de la neumonía por aspiración, así como de la neumonía que se desarrolla en el contexto de estados de inmunodeficiencia y otras enfermedades concomitantes. De esta manera, se demostró la importancia decisiva del factor etiológico.

Según los conceptos modernos, la base de la clasificación de la neumonía es el principio etiológico, que permite identificar el agente causal. Este principio se implementó en su máxima extensión en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión, 1992 (CIE-X).

Sin embargo, cabe reconocer que, actualmente, en la práctica clínica real, tanto en nuestro país como en el extranjero, la decodificación etiológica de la neumonía en el primer contacto con el paciente es prácticamente imposible. Además, la identificación fiable del agente causal de la neumonía en los 4-7 días siguientes al inicio de la enfermedad, incluso en un hospital especializado bien equipado, no suele superar el 60-70%, y en consultas externas, el 10%. No obstante, se debe prescribir al paciente un tratamiento etiológico adecuado y, de ser posible, individualizado, inmediatamente después de la confirmación clínica o clínico-radiológica del diagnóstico de neumonía.

Por lo tanto, en los últimos 10 años, la clasificación de la neumonía propuesta por la Sociedad Europea de Neumólogos y la Sociedad Torácica Americana, aprobada por el V Congreso Nacional de Enfermedades Respiratorias (Moscú, 1995), ha recibido reconocimiento general. Según esta clasificación, se distinguen cuatro formas principales de neumonía, cada una de las cuales se distingue por un espectro muy específico de los patógenos más probables.

1. La neumonía adquirida en la comunidad se desarrolla fuera de un hospital, en un entorno “doméstico” y es la forma más común de neumonía.
2. Neumonía nosocomial (hospitalaria) que se desarrolla no antes de 48-72 horas tras el ingreso del paciente. La proporción de estas formas de neumonía es del 10-15% de todos los casos, pero la tasa de mortalidad alcanza el 30-50% e incluso más en algunos casos debido a la especial virulencia y resistencia a la terapia antibacteriana de la microflora gramnegativa, principal causa de esta forma de neumonía.
3. Las neumonías “atípicas” son neumonías causadas por patógenos intracelulares (“atípicos”) (Legionella, mycoplasma, clamidia, etc.).
4. Neumonía en pacientes con estados de inmunodeficiencia.

A pesar de toda la convencionalidad e inconsistencia interna de esta clasificación, su uso en la práctica clínica está actualmente plenamente justificado, ya que la división de la neumonía en adquirida en la comunidad y hospitalaria (nosocomial) en la mayoría de los casos permite al médico en ejercicio abordar de forma más razonable la elección del tratamiento antibacteriano óptimo, inmediatamente después de recoger la anamnesis y el examen clínico del paciente.

Al mismo tiempo, muchos investigadores, con razón, cuestionan la legitimidad de clasificar las llamadas neumonías "atípicas" como un grupo separado, ya que estas, causadas principalmente por patógenos intracelulares, pueden desarrollarse tanto en el hogar (fuera del hospital) como en el hospital. Por lo tanto, en las directrices actuales de las Sociedades Torácicas Americana y Británica (2001), se recomienda evitar por completo el uso del término neumonías "atípicas".

Por otra parte, se discute cada vez más la conveniencia de identificar otros tipos de neumonía cuya aparición esté asociada a una situación clínica particular: aspiración de contenido gástrico, uso de ventilación artificial, operaciones, traumatismos, etc.

Además de la verificación del factor etiológico, en la clasificación clínica moderna de la neumonía se concede gran importancia al diagnóstico de la gravedad, la localización y extensión del daño pulmonar, y el diagnóstico de las complicaciones, lo que permite una evaluación más objetiva del pronóstico de la enfermedad, la selección de un programa racional de tratamiento complejo y la identificación del grupo de pacientes que requieren cuidados intensivos. Sin duda, todos estos aspectos, junto con información empírica u objetivamente confirmada sobre el agente causal más probable de la enfermedad, deben incluirse en la clasificación moderna de la neumonía.

El diagnóstico más completo de neumonía debe incluir los siguientes puntos:

• formas de neumonía (adquirida en la comunidad, adquirida en el hospital, neumonía en el contexto de estados de inmunodeficiencia, etc.);
• la presencia de condiciones clínicas y epidemiológicas adicionales para la aparición de neumonía;
• etiología de la neumonía (agente infeccioso verificado o sospechado);
• localización y extensión;
• variante clínica y morfológica del curso de la neumonía;
• gravedad de la neumonía;
• grado de insuficiencia respiratoria;
• presencia de complicaciones.

Desde el punto de vista de la correcta interpretación de los signos clínicos y radiológicos, también es importante prestar atención al sustrato clínico y morfológico de la enfermedad: neumonía focal o lobar, que difieren en sus manifestaciones clínicas y algunas características etiológicas y patogénicas. Cabe recordar que los términos neumonía "lobar" y "lobar" no son sinónimos en sentido estricto, ya que la afectación de todo un lóbulo pulmonar (pleuroneumonía) en algunos casos puede ser resultado de la formación de una bronconeumonía focal confluente con afectación de varios segmentos. Por otro lado, existen casos en los que la neumonía lobar evoluciona de forma abortiva y termina con la afectación correspondiente de solo algunos segmentos del lóbulo pulmonar.

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Clasificación funcional de la neumonía

Por forma

• Fuera del hospital (domicilio)
• Intrahospitalario (hospital, nosocomial)
• Neumonía en pacientes inmunodeprimidos

Por etiología (patógeno verificado o sospechado)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Especies de micoplasma.
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Especies de Legionella.
• Estafilococo áureo
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Bacterias anaerobias (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.)
• Virus
• Hongos
• Otros patógenos

Según las condiciones clínicas y epidemiológicas de ocurrencia

• Aspiración
• VAP temprana
• VAP tardío
• Postoperatorio
• Postraumático
• En el contexto de la EPOC
• En el contexto del alcoholismo
• En el contexto de neoplasias malignas
• En el contexto de estados de inmunodeficiencia
• En personas menores de 25 años
• En personas mayores de 60 años
• Otras opciones

Según características clínicas y morfológicas

• Focal (bronconeumonía)
• Focal confluente
• Lobar (lobar)
• Bilateral (indicando localización y extensión)

Por localización y extensión

• Total
• Compartir (con indicación de la acción)
• Segmental (indicando el número de segmento)

Por la severidad del curso

• Curso severo
• Gravedad moderada
• Flujo leve

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria (aguda o crónica) con indicación de grado
• Derrame pleural
• Formación de abscesos
• Shock tóxico infeccioso
• Septicemia
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Otras complicaciones

* - Se excluyen las llamadas neumonías "atípicas", cuya validez está actualmente en disputa.

A continuación se presentan algunos ejemplos de formulación de un diagnóstico de neumonía, teniendo en cuenta todos los epígrafes presentados en la clasificación de trabajo.

Ejemplos de diagnóstico

• Bronconeumonía neumocócica adquirida en la comunidad con daño en los segmentos IX y X del pulmón derecho, de gravedad moderada, complicada con insuficiencia respiratoria grado II.
• Neumonía por ventilación-aspiración hospitalaria (nosocomial) (agente causal: Pseudomonas aeruginosa) con daño a los segmentos VIII-X del pulmón derecho, curso grave, complicada con pleuresía exudativa, shock tóxico infeccioso e insuficiencia respiratoria de estadio III.
• Neumonía por legionelosis adquirida en la comunidad localizada en el lóbulo inferior del pulmón derecho (lobar), de curso grave, complicada con pleuresía por derrame paraneumónico, shock tóxico infeccioso e insuficiencia respiratoria estadio III.
• Pleuroneumonía lobar (crouposa) adquirida en la comunidad, de etiología desconocida, localizada en el lóbulo inferior del pulmón derecho, de gravedad moderada, complicada con insuficiencia respiratoria de estadio II.

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