Lesiones y traumatismos vesicales

Las lesiones y los traumatismos de la vejiga se consideran traumatismos abdominales y pélvicos graves y requieren atención médica inmediata.

Código CIE 10

S37.2. Lesión de la vejiga.

Epidemiología del traumatismo vesical

Entre las lesiones abdominales que requieren tratamiento quirúrgico, las lesiones vesicales representan aproximadamente el 2%: lesiones cerradas (contusas) entre el 67% y el 88%, y lesiones abiertas (penetrantes) entre el 12% y el 33%. En el 86%-90% de los casos, las lesiones vesicales cerradas son causadas por accidentes de tráfico.

En lesiones cerradas (contusas), las roturas vesicales intraperitoneales se producen en el 36-39% de los casos, las extraperitoneales en el 55-57%, y las lesiones combinadas extraperitoneales e intraperitoneales en el 6%. En la población general, las roturas extraperitoneales se producen en el 57,5-62% de los casos, las intraperitoneales en el 25-35,5%, y las lesiones combinadas extraperitoneales e intraperitoneales en el 7-12%. En las lesiones cerradas (contusas), la cúpula vesical se daña en el 35% de los casos, y en las abiertas (penetrantes), las paredes laterales en el 42%.

Las lesiones combinadas son comunes: el 62% de los casos son lesiones abiertas (penetrantes) y el 93% de los casos son lesiones cerradas o contusas. Las fracturas de pelvis se presentan en el 70-97% de los pacientes. A su vez, en las fracturas de pelvis, el daño vesical de diversos grados se presenta en el 5-30% de los casos.

Las lesiones combinadas de la vejiga y la pared posterior de la uretra se presentan en el 29% de los casos. Las lesiones combinadas graves se presentan en el 85% de los pacientes con fracturas pélvicas, lo que causa una alta tasa de mortalidad (22-44%).

La gravedad de la condición de las víctimas y los resultados del tratamiento se determinan no tanto por el daño a la vejiga, sino por su combinación con el daño a otros órganos y las graves complicaciones derivadas de la pérdida de orina a los tejidos circundantes y la cavidad abdominal. Una causa común de muerte es el daño combinado grave a la vejiga y otros órganos.

En caso de lesión aislada de la vejiga urinaria durante el segundo período de la Segunda Guerra Mundial, la tasa de mortalidad fue del 4,4%, mientras que en caso de lesión combinada de la vejiga urinaria y los huesos pélvicos, del 20,7%, y en caso de lesión del recto, del 40-50%. Los resultados del tratamiento de lesiones combinadas cerradas y abiertas de la vejiga urinaria en tiempos de paz siguen siendo insatisfactorios. En comparación con los datos de la Segunda Guerra Mundial, en las guerras locales y los conflictos armados modernos, la proporción de lesiones múltiples y combinadas ha aumentado significativamente; la rápida entrega de los heridos a las etapas de evacuación médica contribuyó a que algunos de ellos no tuvieran tiempo de morir en el campo de batalla, sino que ingresaran con lesiones extremadamente graves, a veces incompatibles con la vida, lo que permitió ampliar las posibilidades de brindarles atención quirúrgica en una etapa más temprana.

Las heridas de bala combinadas se observan en el 74,4% de los casos, y la tasa de mortalidad por heridas de bala combinadas en los órganos pélvicos es del 12-30%. El número de bajas del ejército superó el 60%. Los métodos de diagnóstico modernos y la secuencia de la atención quirúrgica en casos de heridas de bala combinadas permiten reincorporar al servicio al 21,0% de los heridos y reducir la tasa de mortalidad al 4,8%.

Las lesiones iatrogénicas de la vejiga urinaria durante intervenciones ginecológicas se presentan en el 0,23-0,28% de los casos (de los cuales, en operaciones obstétricas, el 85% y en ginecológicas, el 15%). Según datos publicados, las lesiones iatrogénicas representan hasta el 30% de todos los casos de lesiones de vejiga urinaria. Asimismo, las lesiones ureterales concomitantes se presentan en el 20% de los casos. El diagnóstico intraoperatorio de las lesiones de vejiga urinaria, a diferencia de las lesiones ureterales, es alto: alrededor del 90%.

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Causas de lesión de vejiga

Las lesiones vesicales pueden ser consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante. En ambos casos, la vejiga puede romperse; el traumatismo cerrado puede provocar una contusión simple (daño a la pared vesical sin pérdida de orina). Las roturas vesicales pueden ser intraperitoneales, extraperitoneales o combinadas. Las roturas intraperitoneales suelen ocurrir en el vértice vesical y, con mayor frecuencia, ocurren cuando la vejiga está sobrellenada en el momento de la lesión, lo cual es especialmente frecuente en niños, ya que su vejiga se encuentra en la cavidad abdominal. Las roturas extraperitoneales son más típicas en adultos y se producen como resultado de fracturas pélvicas o lesiones penetrantes.

Las lesiones vesicales pueden complicarse por infecciones, incontinencia urinaria e inestabilidad vesical. Las lesiones asociadas en los órganos abdominales y los huesos pélvicos son comunes, ya que se requiere una fuerza traumática considerable para dañar la vejiga, que está bien protegida anatómicamente.

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Mecanismos de lesión de la vejiga

La gran mayoría de las lesiones de vejiga son consecuencia de un traumatismo. La vejiga es un órgano muscular hueco ubicado en la profundidad de la cavidad pélvica, que la protege de las influencias externas. Una vejiga llena puede dañarse fácilmente con poca fuerza, mientras que una vejiga vacía requiere un golpe devastador o una herida penetrante para sufrir daños.

Normalmente, el daño vesical se produce como resultado de un golpe fuerte en la parte baja del abdomen, con la vejiga llena y los músculos de la pared abdominal anterior relajados, lo cual es típico de una persona en estado de ebriedad. En esta situación, suele producirse una rotura vesical intraperitoneal.

En caso de fractura de los huesos de la pelvis, es posible que se produzca un daño directo a la vejiga por los fragmentos óseos o una ruptura de sus paredes debido a su tracción por los ligamentos al desplazarse los fragmentos óseos.

También existen diversas causas iatrogénicas (por ejemplo, daños en la vejiga durante el cateterismo, cistoscopia, manipulaciones endoscópicas).

Las causas más comunes de lesiones de vejiga cerrada son:

• Accidentes de tráfico, especialmente si el peatón anciano herido está intoxicado y con la vejiga llena:
• caída desde una altura (catatrauma);
• lesiones laborales:
• lesiones callejeras y deportivas.

El riesgo de lesión de vejiga aumenta con traumatismos graves en los órganos pélvicos y abdominales.

Cabe destacar también que, en el 25% de los casos, las roturas intraperitoneales de la vejiga urinaria no se acompañan de fracturas del tálamo. Esto indica que las roturas intraperitoneales de la vejiga urinaria son de naturaleza compresiva y se desarrollan como resultado del aumento de la presión intravesical, lo que provoca una rotura en el punto más flexible, el segmento de la cúpula de la vejiga urinaria cubierto por el peritoneo.

La causa principal de rotura extraperitoneal es la presión directa de los huesos pélvicos o sus fragmentos, por lo que los sitios de fractura pélvica y rotura vesical suelen coincidir.

Las lesiones de la vejiga se correlacionan con diástasis de la sínfisis, diástasis semisacra, fracturas de las ramas de los huesos sacro, ilíaco y púbico y no están asociadas con una fractura de la fosa acetabular.

En la infancia, las roturas intraperitoneales de la vejiga ocurren con mayor frecuencia debido a que en los niños la mayor parte de la vejiga se encuentra en la cavidad abdominal y, por esta razón, es más vulnerable a los traumatismos externos.

En caso de una caída desde cierta altura o de una lesión por explosión de una mina, la vejiga puede desprenderse de la uretra.

Las lesiones iatrogénicas de la vejiga se producen durante operaciones ginecológicas y quirúrgicas de los órganos pélvicos, herniotomías e intervenciones transuretrales.

Generalmente, la perforación de la pared vesical se realiza con un asa de rectoscopio durante la resección de la pared del órgano cuando la vejiga está sobrellenada o cuando el movimiento del asa no coincide con la superficie de la pared vesical. La estimulación eléctrica del nervio obturador durante la resección vesical de tumores localizados en las paredes laterales inferiores aumenta la probabilidad de perforaciones intraperitoneales y extraperitoneales.

Anatomía patológica del traumatismo vesical

Se distingue entre contusiones y roturas de las paredes vesicales. Cuando la pared se contusiona, se forman hemorragias submucosas o intramurales, que suelen resolverse sin dejar rastro.

Las roturas incompletas pueden ser internas, cuando solo se dañan la mucosa y la submucosa, o externas, cuando se dañan las capas externas (musculares) de la pared (generalmente por fragmentos óseos). En el primer caso, se produce una hemorragia en la cavidad vesical, cuya intensidad depende de la naturaleza de los vasos dañados: la hemorragia venosa se detiene rápidamente, mientras que la hemorragia arterial suele provocar un taponamiento vesical con coágulos sanguíneos. En las roturas externas, la sangre fluye hacia el espacio perivesical, causando deformación y desplazamiento de la pared vesical.

En caso de una rotura completa, la integridad de la pared vesical se ve afectada en todo su espesor. Se distingue entre roturas intraperitoneales y extraperitoneales. Las roturas intraperitoneales completas se localizan en la pared superior o posterior, a lo largo de la línea media o cerca de ella; suelen ser únicas y lisas, pero pueden ser múltiples e irregulares; presentan una dirección sagital. El sangrado por estas roturas es leve debido a la ausencia de grandes vasos en esta zona y a la contracción de los vasos dañados, junto con el vaciado de la vejiga hacia la cavidad abdominal. La orina derramada se absorbe parcialmente (lo que provoca un aumento temprano de la concentración de urea y otros productos del metabolismo proteico en la sangre), lo que causa irritación química del peritoneo, seguida de peritonitis aséptica y posteriormente purulenta. En caso de roturas intraperitoneales aisladas, los síntomas peritoneales empeoran lentamente, a lo largo de varias horas. Para entonces, se acumula una cantidad significativa de líquido en la cavidad abdominal debido a la orina y el exudado.

Las roturas extraperitoneales, que suelen presentarse en las fracturas pélvicas, suelen localizarse en la superficie anterior o anterolateral de la vejiga, son pequeñas, de forma regular y, a menudo, solitarias. En ocasiones, un fragmento óseo lesiona la pared opuesta a la cavidad vesical o daña simultáneamente la pared del recto. En casos muy raros, generalmente en fracturas óseas pélvicas causadas por caídas de altura y traumatismos por explosivos de minas, el cuello vesical se separa de la uretra. En este caso, la vejiga se desplaza hacia arriba junto con el esfínter interno, lo que puede provocar la retención parcial de orina en la vejiga y su vaciado periódico hacia la cavidad pélvica. Esto separa aún más la vejiga de la uretra.

Las roturas extraperitoneales suelen ir acompañadas de una hemorragia importante en el tejido paravesical, procedente del plexo venoso y de las fracturas de los huesos pélvicos, y en la cavidad vesical, procedente de la red vascular del cuello y del triángulo vesical. Simultáneamente con la hemorragia, la orina penetra en los tejidos paravesicales, lo que provoca su infiltración.

Como resultado, se forma un urohematoma, que deforma y desplaza la vejiga urinaria. La impregnación del tejido pélvico con orina, los cambios purulentos-necróticos en la pared de la vejiga urinaria y los tejidos circundantes, y la absorción de orina y productos de descomposición provocan una mayor intoxicación del organismo y un debilitamiento de los mecanismos de protección locales y generales. Generalmente no se forma el eje de granulación.

La infección que se acumula provoca una rápida disolución de los tabiques fasciales: comienza la descomposición alcalina de la orina, las sales se precipitan y se incrustan, se infiltran y se necrosa el tejido, se forma el flemón urinario del tejido pélvico y luego el tejido retroperitoneal.

El proceso inflamatorio de la zona de la herida vesical se extiende a toda su pared, desarrollando cistitis purulenta-necrótica y osteomielitis con fracturas combinadas de los huesos pélvicos. Los vasos pélvicos se ven involucrados inmediatamente o después de unos días en el proceso inflamatorio, desarrollando trombo y periflebitis. El desprendimiento de trombos a veces conduce a una embolia pulmonar con el desarrollo de infarto pulmonar y neumonía por infarto. Si la atención quirúrgica es inoportuna, el proceso adquiere un carácter séptico: se desarrolla nefritis tóxica, pielonefritis purulenta, aparece insuficiencia hepática y renal y empeora rápidamente. Solo con rupturas limitadas y la entrada de pequeñas porciones de orina en los tejidos circundantes se produce el desarrollo posterior de complicaciones purulentas-inflamatorias. En estos casos, se forman abscesos individuales en el tejido pélvico.

Además de las roturas vesicales, existen las llamadas conmociones vesicales, que no se acompañan de anomalías patológicas en el diagnóstico radiológico. La conmoción vesical es consecuencia de un daño a la mucosa o a los músculos vesicales sin afectar la integridad de las paredes vesicales, y se caracteriza por la formación de hematomas en las capas mucosa y submucosa de las paredes.

Estas lesiones no tienen relevancia clínica grave y pasan sin intervención. A menudo, en el contexto de otras lesiones, se ignoran y en muchos estudios ni siquiera se mencionan.

Según Cass, la prevalencia real de conmociones vesicales sobre el total de lesiones es del 67%. Otro tipo de lesión vesical es la lesión incompleta o intersticial: durante el examen con contraste, solo se determina la propagación submucosa del medio de contraste, sin extravasación. Según algunos autores, estas lesiones ocurren en el 2% de los casos.

Síntomas y diagnóstico de la lesión de vejiga

Los síntomas pueden incluir dolor suprapúbico y dificultad para orinar, con signos como sensibilidad suprapúbica, distensión abdominal y, en caso de rotura intraperitoneal, signos peritoneales y ausencia de ruidos peristálticos. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración clínica y la presencia de hematuria en el análisis general de orina.

El diagnóstico se confirma mediante cistografía retrógrada, radiografía estándar o TC; la radiografía es bastante precisa, pero la TC puede identificar lesiones asociadas (por ejemplo, fracturas pélvicas).

Clasificación del traumatismo vesical

Como se puede ver de lo anterior, los daños a la vejiga pueden ser muy diversos tanto en el mecanismo de aparición como en la extensión del daño.

La clasificación de las lesiones de la vejiga es muy importante para determinar la importancia clínica de las lesiones de la vejiga.

En la actualidad, la clasificación de las lesiones de vejiga según IP Shevtsov (1972) está bastante extendida.

• Causas del daño a la vejiga
  • Lesiones.
  • Lesiones cerradas.
• Localización del daño vesical
  • La cima.
  • Carrocería (frontal, trasera, pared lateral).
  • Abajo.
  • Cuello.
• Tipo de lesión de vejiga
  • Daños cerrados:
    • lesión;
    • ruptura incompleta:
    • ruptura completa;
    • separación de la vejiga de la uretra.
  • Lesión abierta:
    • lesión;
    • la lesión es incompleta;
    • herida completa (de principio a fin, ciega);
    • separación de la vejiga de la uretra.
• Lesiones de la vejiga en relación con la cavidad abdominal
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

La clasificación de las lesiones de vejiga propuesta por el académico NA Lopatkin y publicada en el “Handbook of Urology” (1998) ha recibido una amplia aplicación práctica.

Tipo de daño

• Cerrado (con la piel intacta):
  • lesión;
  • ruptura incompleta (externa e interna);
  • ruptura completa;
  • rotura de vejiga en dos etapas:
  • separación de la vejiga de la uretra.
• Heridas abiertas:
  • lesión;
  • herida incompleta (tangencial):
  • herida completa (de principio a fin, ciega);
  • separación de la vejiga de la uretra.

Tipos de proyectiles hirientes en el traumatismo vesical

• Armas de fuego (balas, fragmentación).
• Armas que no sean de fuego (puñaladas, cortadas, etc.).
• Como resultado de una lesión por explosión de una mina.

Traumatismos de la cavidad abdominal

• Intraabdominal.
• Extraperitoneal.
• Mezclado.

Por localización

• Paredes frontales y laterales.
• La cima.
• Abajo.
• Cuello.
• Triángulo urinario.

Por la presencia de daños en otros órganos

• Aislado.
• Conjunto:
  • daño en los huesos pélvicos;
  • daño a los órganos abdominales (huecos, parenquimatosos);
  • daño a los órganos extraperitoneales del abdomen y la pelvis;
  • Daños a otros órganos y áreas del cuerpo.

Por la presencia de complicaciones

• Sin complicaciones.
• Complicado:
  • choque;
  • pérdida de sangre;
  • peritonitis,
  • infiltración urinaria;
  • flemón urinario;
  • osteomielitis.
  • urosepsis;
  • otras enfermedades.

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Tratamiento de la lesión de vejiga

Todas las heridas penetrantes y las roturas intraperitoneales con traumatismo cerrado requieren tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico no está indicado para las contusiones vesicales, pero el cateterismo vesical es necesario en caso de retención urinaria debida a una hemorragia significativa o al desplazamiento del cuello vesical por un hematoma intrapélvico. El tratamiento de las roturas extraperitoneales puede consistir únicamente en el cateterismo vesical si la orina fluye libremente y el cuello vesical está intacto; de lo contrario, está indicada la intervención quirúrgica.

La mortalidad es de alrededor del 20% y suele estar asociada a lesiones graves.