Diagnóstico del colangiocarcinoma

La bioquímica sérica es compatible con ictericia colestásica. Los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT pueden ser muy elevados. Sus variaciones pueden indicar una obstrucción incompleta o la afectación inicial de un solo conducto hepático.

No se detectan anticuerpos antimitocondriales en el suero, el nivel de a-FP no está elevado.

Las heces son descoloridas, grasosas y, a menudo, contienen sangre oculta. No hay glucosuria.

La anemia es más pronunciada que en el carcinoma ampular, pero no se debe a pérdida de sangre; las razones no están claras. El recuento de glóbulos blancos se encuentra en el límite superior de la normalidad, con un porcentaje elevado de leucocitos polimorfonucleares.

La biopsia hepática revela signos de obstrucción de las vías biliares mayores. No se puede obtener tejido tumoral. La malignidad del proceso es muy difícil de confirmar histológicamente.

Es importante realizar un examen citológico de los tejidos en la zona de la estenosis de la vía biliar. Se recomienda realizar una biopsia por cepillado durante intervenciones endoscópicas o percutáneas, o una biopsia por punción bajo control ecográfico o radiográfico. Se detectan células tumorales en el 60-70% de los casos. El examen de la bilis aspirada directamente durante la colangiografía es mucho menos importante.

En algunos casos, el nivel del marcador tumoral CA19/9 aumenta en el colangiocarcinoma, pero existen informes de niveles elevados de este marcador también en enfermedades benignas, lo que reduce su relevancia para los estudios de cribado. La determinación simultánea de CA19/9 y el antígeno carcinoembrionario puede ser más precisa.

Exploración

La ecografía es especialmente importante, ya que permite detectar la dilatación de los conductos intrahepáticos. El tumor se puede detectar en el 40 % de los casos. La ecografía (en tiempo real, en combinación con el Doppler) detecta con precisión la afectación tumoral de la vena porta, tanto la oclusión como la infiltración de la pared, pero es menos adecuada para detectar la afectación de la arteria hepática. La ecografía intraductal endoscópica sigue siendo un método experimental, pero puede proporcionar información importante sobre la propagación del tumor dentro y alrededor de la vía biliar.

La TC revela dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, pero el tumor, cuya densidad no difiere de la del hígado, es más difícil de visualizar. La TC permite identificar la atrofia lobar y la posición relativa del lóbulo caudado y el tumor en la zona del hilio hepático. El método moderno de TC espiral con reconstrucción computarizada permite determinar con precisión las relaciones anatómicas de los vasos y los conductos biliares en el hilio hepático.

La resonancia magnética puede detectar carcinomas intrahepáticos (colangiocelulares) de mayor tamaño, pero en tumores extrahepáticos no ofrece ninguna ventaja adicional sobre la ecografía o la tomografía computarizada. Algunos centros realizan colangiografía por resonancia magnética con reconstrucción de la vía biliar (y pancreática), lo que puede ser una herramienta diagnóstica muy valiosa.

Colangiografía

La colangiografía endoscópica o percutánea o la combinación de ambas son de gran valor diagnóstico y deben realizarse en todos los pacientes con signos clínicos de colestasis y signos de dilatación de la vía biliar intrahepática detectados por ecografía o TC.

El tumor se puede detectar mediante examen citológico o biopsia con fórceps transpapilar durante la CPRE.

La colangiografía retrógrada endoscópica revela un conducto biliar común y una vesícula biliar normales, así como una obstrucción en la región del porta hepatis.

Colangiografía percutánea. La obstrucción se manifiesta como una ruptura aguda del conducto o como un pezón. Las vías biliares intrahepáticas están dilatadas en todos los casos. Si la obstrucción se presenta solo en el conducto hepático derecho o izquierdo, puede ser necesaria la punción de ambos conductos para su localización precisa.

Angiografía

La angiografía por sustracción digital permite visualizar la arteria hepática y la vena porta, así como sus ramas intrahepáticas. Este método sigue siendo fundamental para la evaluación preoperatoria de la resecabilidad tumoral.

Con el aumento de la ictericia colestásica, el diagnóstico clínico más probable es el carcinoma periampular. Además, son posibles la ictericia inducida por fármacos, la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria. Aunque esta evolución no es típica del colangiocarcinoma, debe descartarse en una búsqueda diagnóstica sistemática. Los datos de la anamnesis y la exploración objetiva suelen ser de poca utilidad para el diagnóstico.

La primera etapa del examen para la colestasis es la ecografía. En el colangiocarcinoma, se detecta dilatación de los conductos biliares intrahepáticos. El colédoco puede permanecer inalterado, los cambios pueden ser cuestionables o es posible que exista dilatación del conducto por debajo del tumor extrahepático. Para determinar el nivel y los parámetros de la estenosis, se realizan colangiografía percutánea o endoscópica, examen citológico y biopsia.

En ocasiones, los pacientes con colestasis son derivados a cirugía sin colangiografía porque la causa de la obstrucción (carcinoma pancreático o cálculos) se determina mediante otras técnicas de imagen. Si el conducto biliar común es normal, la palpación de la zona del hilio hepático no revela anomalías y la colangiografía (sin llenar los conductos biliares intrahepáticos) es normal, el diagnóstico es cuestionable. La masa en la zona del hilio hepático es demasiado alta y pequeña para ser detectada. Se deben considerar signos como un hígado verde agrandado y un colapso de la vesícula biliar.

Si la ecografía de un paciente con colestasis no revela dilatación de la vía biliar, se deben considerar otras posibles causas de colestasis, como la ictericia inducida por fármacos (antecedentes) y la cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales). El examen histológico del tejido hepático es útil. Si se sospecha colangitis esclerosante primaria, la colangiografía es la base del diagnóstico. En todos los pacientes con colestasis sin dilatación de la vía biliar, en quienes el diagnóstico sea incierto, se debe realizar una CPRE.

La gammagrafía y la colangiografía permiten diagnosticar la estenosis de la vía biliar por colangiocarcinoma. En casos de lesiones en el hilio, se realiza el diagnóstico diferencial entre metástasis ganglionares, carcinoma del conducto cístico y carcinoma pancreático periampular, teniendo en cuenta la anamnesis y otros hallazgos de imagen.

Estadificación del tumor

Si el estado del paciente permite la cirugía, se debe evaluar la resecabilidad y el tamaño del tumor. Se deben identificar las metástasis, que suelen ser tardías.

Las lesiones de las secciones inferior y media del conducto biliar común generalmente son susceptibles de resección, aunque se debe realizar una angiografía y una venografía para excluir la invasión vascular.

El colangiocarcinoma del portal hepático, más frecuente, es más problemático. Si la colangiografía muestra afectación de los conductos hepáticos de segundo orden de ambos lóbulos hepáticos (tipo IV) o la angiografía muestra extensión tumoral alrededor del tronco principal de la vena porta o la arteria hepática, el tumor es irresecable. En estos casos, está indicada la intervención paliativa.

Si el tumor se limita a la bifurcación del conducto biliar, afecta solo un lóbulo hepático o comprime una rama de la vena porta o la arteria hepática del mismo lado, es posible la resección. Es necesario realizar estudios de imagen preoperatorios para determinar si el hígado conservará su viabilidad tras la resección. El segmento hepático restante debe tener un conducto lo suficientemente grande como para anastomosarse con el intestino, una rama intacta de la vena porta y la arteria hepática. Durante la cirugía, se realizan ecografías y exploraciones adicionales para descartar la afectación de los ganglios linfáticos.

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