Difteria

La difteria (difteria, enfermedad asfixiante) es una enfermedad infecciosa antroponótica aguda con un mecanismo de transmisión del patógeno por aerosol, que se caracteriza por daño predominante en la orofaringe y el tracto respiratorio con desarrollo de inflamación fibrinosa en el sitio de introducción del patógeno y daño tóxico en el sistema cardiovascular, sistema nervioso y riñones.

La difteria es una infección aguda de la faringe o la piel causada por Corynebacterium diphtheriae, una bacteria productora de toxina, algunas de cuyas cepas son capaces de producir exotoxina. Los síntomas de la difteria son infecciones cutáneas inespecíficas o faringitis pseudomembranosa, acompañadas de daño secundario al miocardio y al tejido nervioso. El daño a este último es causado por la acción de la exotoxina. El diagnóstico de la difteria se basa en el cuadro clínico y se confirma mediante un cultivo. El tratamiento de la difteria consiste en antitoxina y penicilina o eritromicina. La vacunación en la infancia debe ser sistemática.

Códigos CIE-10

• A36. Difteria.
  • A36.0. Difteria de la faringe.
  • A36.1. Difteria de la nasofaringe.
  • A36.2. Difteria de la laringe.
  • A36.3. Difteria de la piel.
  • A36.8. Otras difterias.
  • A36.9. Difteria, no especificada.

¿Qué causa la difteria?

La difteria es causada por Corynebacterium diphtheriae, que infecta la nasofaringe (difteria respiratoria) o la piel. Las cepas de Corynebacterium diphtheriae infectadas con betafago (portador de un gen que codifica la producción de toxinas) producen una potente toxina. Esta toxina primero causa inflamación y necrosis de los tejidos locales, y luego daña el corazón, los nervios y los riñones.

Los humanos son el único reservorio conocido de Corynebacterium diphtheriae. La infección se propaga por aerosoles generados al estornudar, por contacto directo con secreciones orofaríngeas o lesiones cutáneas o, con menor frecuencia, por secreciones cutáneas. La mayoría de los pacientes se convierten en portadores nasofaríngeos asintomáticos. La atención de enfermería deficiente y la higiene pública deficientes contribuyen a la propagación de la difteria cutánea. En Estados Unidos, los residentes nativos de zonas endémicas presentan un riesgo particularmente alto.

¿Cuáles son los síntomas de la difteria?

Los síntomas de la difteria varían según el lugar de la infección y si se produce toxina. La mayoría de los casos de difteria respiratoria son causados por cepas productoras de toxina. La mayoría de los casos de difteria cutánea son causados por cepas no productoras de toxina. La toxina se absorbe mal por la piel, por lo que las complicaciones debidas a ella son poco frecuentes en la difteria cutánea.

La difteria tiene un período de incubación que suele durar de 2 a 4 días y un período prodrómico que dura de 12 a 24 horas. Después de esto, el paciente desarrolla los primeros síntomas de difteria: dolor de garganta moderado, disfagia, fiebre baja y taquicardia. Las náuseas, los vómitos, los estornudos, el dolor de cabeza y la fiebre son más comunes en los niños. Si la difteria es causada por una cepa productora de toxina, aparece una membrana característica en el área de las amígdalas. Inicialmente, la membrana puede ser un exudado blanco, pero generalmente se vuelve gris sucio, fibrinosa y está tan adherida a las amígdalas que su eliminación se acompaña de sangrado de estas. El edema localizado puede manifestarse como un agrandamiento visualmente definido del cuello (cuello de toro), ronquera, estridor y disnea. La membrana puede extenderse a la laringe, la tráquea y los bronquios, causando obstrucción parcial de las vías respiratorias o obstrucción completa, resultando en muerte súbita.

Las lesiones cutáneas suelen aparecer en las extremidades. Su aspecto varía y, a menudo, son indistinguibles de las patologías cutáneas crónicas (eccema, psoriasis, impétigo). En algunos casos, se forman úlceras protuberantes con una capa grisácea. Son típicos el dolor, la sensibilidad, el eritema y el exudado. En casos de producción de exotoxinas, las zonas dañadas pueden perder sensibilidad. Se detecta una infección nasofaríngea concomitante en el 20-40 % de los casos.

La miocarditis se desarrolla con mayor frecuencia entre el décimo y el decimocuarto día de enfermedad, pero puede presentarse en cualquier momento entre la primera y la sexta semana de enfermedad. Se observan cambios leves en el ECG en el 20-30 % de los pacientes, pero pueden presentarse bloqueo auriculoventricular, bloqueo cardíaco completo y arritmias ventriculares, que suelen asociarse con una alta mortalidad. También puede presentarse insuficiencia cardíaca aguda.

El daño al sistema nervioso suele comenzar durante la primera semana de la enfermedad con paresia bulbar, que provoca disfagia y regurgitación nasal. La neuropatía periférica aparece entre la tercera y la sexta semana de la enfermedad. La neuropatía es de naturaleza tanto motora como sensitiva, pero predominan las alteraciones motoras. La recuperación completa de la actividad nerviosa se produce muchas semanas después.

¿Cómo se diagnostica la difteria?

La apariencia de una membrana sugiere el diagnóstico de difteria. La tinción de Gram de la membrana puede revelar bacilos grampositivos con tinción metacromática. Se debe tomar material de cultivo de debajo de la membrana, o bien se puede extraer una porción de la misma para su análisis. Se debe notificar al laboratorio para la búsqueda de Corynebacterium diphtheriae.

Se debe sospechar difteria cutánea cuando un paciente presenta lesiones cutáneas durante un brote de difteria respiratoria. Se debe solicitar un frotis o una biopsia para cultivo.

¿Cómo se trata la difteria?

Los pacientes con sospecha de difteria deben ingresar de inmediato en una unidad de cuidados intensivos para monitorizar las complicaciones respiratorias y cardíacas. Se requiere aislamiento con precauciones respiratorias y de contacto. El aislamiento se mantiene hasta que dos cultivos, tomados 24 y 48 horas después de suspender los antibióticos, resulten negativos.

La antitoxina diftérica debe administrarse sin esperar la confirmación del cultivo, ya que solo neutraliza la toxina no celular. El uso de antitoxina en la difteria cutánea sin evidencia de enfermedad respiratoria es cuestionable. Las secuelas patológicas causadas por exotoxina son poco frecuentes en la difteria cutánea, pero algunos expertos recomiendan el uso de antitoxina en esta forma. En Estados Unidos, la antitoxina debe obtenerse de los CDC. Precaución: La antitoxina diftérica proviene de caballos; antes de la inyección, se debe realizar una prueba cutánea o conjuntival para determinar la susceptibilidad a la antitoxina. La dosis de antitoxina, que varía entre 20 000 y 100 000 unidades administradas por vía intramuscular o intravenosa, se determina según la gravedad de la enfermedad, los síntomas y las complicaciones. Si se produce una reacción alérgica a la administración de antitoxina, se deben administrar inmediatamente de 0,3 a 1 ml de epinefrina en una dilución de 1:1000 (0,01 ml/kg). La epinefrina puede administrarse por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa lenta. En pacientes con alta sensibilidad a la antitoxina, su administración intravenosa está contraindicada.

Se administran antibióticos para erradicar la infección y prevenir su diseminación. Estos no pueden sustituir a la antitoxina. A los adultos se les puede administrar penicilina G procaínica (600.000 unidades) por vía intramuscular cada 12 horas o eritromicina (250-500 mg) por vía oral cada 6 horas durante 14 días. A los niños se les debe administrar penicilina G procaínica (12.500-25.000 unidades/kg cada 12 horas) por vía intramuscular o eritromicina (10-15 mg/kg (máximo 2 g al día) cada 6 horas por vía oral o intravenosa. Se considera que Corynebacterium diphtheriae está erradicado cuando dos cultivos consecutivos de garganta y/o nasofaringe son negativos tras finalizar el tratamiento antibiótico.

La recuperación de la difteria aguda es lenta, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que no reanuden la actividad vigorosa demasiado rápido. Incluso la actividad física normal puede ser perjudicial para un paciente que se recupera de una miocarditis.

En caso de difteria cutánea, se recomienda limpiar bien la zona afectada con agua y jabón y prescribir antibióticos sistémicos durante 10 días.

¿Cómo se previene la difteria?

Todas las personas deben vacunarse a tiempo. En niños, se utiliza la vacuna DPT contra la difteria, y en adultos, la vacuna DS. Haber tenido difteria no garantiza el desarrollo de inmunidad, por lo que quienes la hayan tenido deben vacunarse tras recuperarse. Además, todos los contactos, incluido el personal hospitalario, deben recibir actualizaciones sobre la vacunación. Se espera que la inmunidad protectora dure no más de 5 años después de una dosis de refuerzo. En caso de que se desconozca el estado de vacunación, se debe administrar la vacunación.

Todos los contactos cercanos deben hacerse la prueba; se deben tomar cultivos de garganta y/o nasofaringe de todos los contactos, independientemente del estado de vacunación. Los contactos asintomáticos de difteria deben recibir eritromicina 250-500 mg por vía oral cada 6 horas para adultos (10-15 mg/kg para niños) durante 7 días o una dosis única de penicilina G benzatínica (600.000 unidades por vía intramuscular para aquellos que pesan 30 kg o menos y 1,2 millones de unidades por vía intramuscular para aquellos que pesan más de 30 kg). Si las pruebas de laboratorio son positivas, el tratamiento se complementa con un ciclo de 10 días de eritromicina. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca durante el tratamiento. Los portadores no deben recibir antitoxina. Se considera seguro regresar al trabajo después de 3 días de terapia con antibióticos, pero se debe continuar tomando la medicación. Se deben realizar cultivos repetidos 2 semanas después de suspender los antibióticos. A los portadores que no pueden ser monitoreados se les administra penicilina G benzatínica en lugar de eritromicina. Esto se debe a que no se confía en el cumplimiento terapéutico del paciente.