Hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo

El sangrado en el segundo y tercer trimestre del embarazo ocurre en el 6% de todos los embarazos y tiene una etiología diferente al sangrado en el primer trimestre. [ 1 ] En la gran mayoría de los casos, el sangrado anteparto es vaginal y evidente; [ 2 ] sin embargo, en casos raros puede localizarse en la cavidad uterina, espacio intraperitoneal o retroperitoneal.

Las causas más comunes de sangrado son la placenta previa y el desprendimiento prematuro de una placenta en su ubicación normal. En casos de hemorragia preparto grave, las complicaciones incluyen parto prematuro, cesárea, transfusión sanguínea, coagulopatía, [ 3 ] inestabilidad hemodinámica, insuficiencia multiorgánica, salpingectomía/ooforectomía, histerectomía posparto y, en algunos casos, muerte perinatal o materna.

La placenta previa es una fijación anormal de la placenta en el útero, su ubicación en la zona del segmento uterino inferior, por encima del orificio interno, lo que conlleva a su superposición parcial o completa y a la ubicación de la placenta debajo de la parte de presentación del feto, es decir en el camino del feto al nacer.

Epidemiología

La incidencia de placenta previa en relación con el número total de embarazos es del 0,2 al 0,6 %. En aproximadamente el 80 % de los casos, esta patología se observa en mujeres multíparas (con más de dos partos en la historia). La morbilidad materna es del 23 % y los partos prematuros se presentan en el 20 % de los casos. La mortalidad materna en la placenta previa oscila entre el 0 % y el 0,9 %. Las principales causas de muerte son el shock y la hemorragia. La mortalidad perinatal es alta y varía entre el 17 % y el 26 % [ 4 ], [ 5 ].

Causas hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo

Placenta previa

La placenta previa ocurre cuando la placenta cubre parcial o completamente el orificio cervical interno. Esto contrasta con una placenta baja, en la cual la placenta se encuentra a 2 cm pero no se extiende más allá del orificio cervical interno. Se desconoce la etiología de la placenta previa. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, edad materna avanzada, gestación múltiple, fertilización in vitro, gestación múltiple, raza asiática, daño endometrial previo, pérdida de embarazo previa o aborto espontáneo, cesárea previa y placenta previa previa.[ 6 ],[ 7 ] Estos factores de riesgo sugieren que la patogénesis puede deberse a daño endometrial o perfusión endometrial subóptima en otras áreas del útero. La incidencia de placenta previa a término es de aproximadamente 1 en 200 embarazos; la incidencia es mayor al comienzo del embarazo, pero muchas placentas previas se resuelven a medida que madura el segmento uterino inferior y la placenta se expande preferentemente hacia las áreas más vascularizadas del útero.

Ubicación anormal de la placenta

La placenta con adherencia anómala ocurre cuando la placenta se implanta anormalmente en el miometrio uterino, en lugar de la implantación normal de la placenta en la decidua basal del útero.[ 8 ] La placentación invasiva resulta de la ausencia de la decidua basal y el desarrollo incompleto o daño a la capa de Nitabuch. La incidencia de placenta con adherencia anómala varía de 1 en 300 a 1 en 500 embarazos. El factor de riesgo más significativo es la placenta previa en el contexto de una o más cesáreas previas u otras cirugías uterinas. Con una cesárea previa y placenta previa, el riesgo es del 11%; con tres o más cesáreas previas y placenta previa, el riesgo supera el 60%. [ 9 ] Otros factores de riesgo comunes incluyen edad materna avanzada, alta paridad, embarazo en una cicatriz de cesárea y fertilización in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Desprendimiento de placenta

El desprendimiento placentario ocurre cuando la placenta se separa prematuramente del sitio de implantación. Tradicionalmente visto como un evento "agudo", a menudo resultado de un traumatismo abdominal físico, la evidencia actual sugiere que el desprendimiento placentario a menudo es crónico.[ 13 ],[ 14 ] Sin embargo, todavía ocurren desprendimientos placentarios agudos. Los desprendimientos pueden ser manifiestos, con sangrado vaginal como síntoma temprano, u ocultos, con sangre restante en el útero. Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desprendimiento incluyen insuficiencia uteroplacentaria, isquemia, infarto placentario e hipoxia crónica.[ 15 ],[ 16 ] Muy raramente, el desprendimiento fetal puede ocurrir después de procedimientos intrauterinos diagnósticos y terapéuticos en el segundo trimestre (amniocentesis, cirugía cardiovascular, cirugía fetal). El desprendimiento prematuro afecta aproximadamente al 1% de los embarazos, pero se asocia con un riesgo de recurrencia de aproximadamente el 10-15% para un desprendimiento previo, del 20-30% después de dos y ≥30% después de tres o más desprendimientos.[ 17 ],[ 18 ] Otros factores de riesgo incluyen sangrado en el primer trimestre, hipertensión, trombofilia, consumo de drogas ilegales (especialmente cocaína), tabaquismo, traumatismos, fertilización in vitro y rotura prematura de membranas.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Los embarazos diagnosticados con desprendimiento prematuro terminan de 3 a 4 semanas antes que otros embarazos, y más de la mitad tienen partos prematuros. Esto contrasta con una tasa de partos prematuros del 12% entre los embarazos no afectados.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

La vasa previa se produce cuando los vasos sanguíneos fetales pasan a través de las membranas amnióticas a la altura del orificio cervical interno o a menos de 2 cm de este. La vasa previa tipo I se produce cuando el cordón umbilical está adherido a las membranas, lo que permite que los vasos fetales fluyan libremente entre el cordón y la placenta. La vasa previa tipo II se produce cuando el lóbulo succenturiado de la placenta y el lóbulo principal están conectados por vasos fetales que fluyen libremente dentro de las membranas. La vasa previa es poco frecuente y se presenta en 1 de cada 2500 nacimientos. Los factores de riesgo incluyen la resecado de la placenta baja, la placenta previa y las gestaciones múltiples.

Embarazo en una cicatriz de cesárea

Un embarazo por cicatriz de cesárea es un embarazo ectópico implantado en una cicatriz de una cesárea previa (histerotomía) rodeada de miometrio y tejido conectivo. Se produce debido a un pequeño defecto en la cicatriz de la cesárea que resulta de una mala cicatrización y mala vascularización del segmento uterino inferior con fibrosis posterior.[ 24 ] La fisiopatología de un embarazo por cicatriz de cesárea es similar a la de un embarazo intrauterino con una placenta implantada anormalmente.[ 25 ] El embarazo por cicatriz de cesárea ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y representa el 6 % de los embarazos ectópicos entre las mujeres que han tenido una cesárea previa. Debido a que el embarazo por cicatriz de cesárea se ha reconocido recientemente, los factores de riesgo aún no están claros; Sin embargo, al igual que con la placenta accreta, la incidencia parece estar correlacionada con el número de cesáreas previas.

Embarazo intraabdominal

El embarazo intraabdominal es una forma poco frecuente de embarazo ectópico en el que el feto se implanta en la cavidad abdominal o en los órganos abdominales. Con mayor frecuencia, se debe a un embarazo ectópico con extrusión o rotura tubárica e implantación secundaria; también es posible la implantación primaria en la cavidad abdominal. El embarazo puede ser asintomático o estar acompañado de una hemorragia intraabdominal potencialmente mortal. La incidencia es difícil de determinar, ya que los datos provienen de informes de casos, pero se ha reportado en 1-2 por 10,000. Los factores de riesgo incluyen la inseminación artificial, la fertilización in vitro, la cirugía uterina y un embarazo tubárico o cornual previo.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptura uterina

La rotura uterina es una alteración completa, no quirúrgica, de todas las capas del útero. La rotura uterina puede ocurrir en un útero sin cicatrices o en el sitio de una cicatriz de una histerotomía previa. La incidencia de rotura uterina sin cicatrices es de aproximadamente 1 en 20,000 partos en entornos de altos recursos, pero puede ser tan alta como 1 en 100 partos en entornos de bajos recursos, donde ocurre la mayoría de las roturas de este tipo.[ 28 ],[ 29 ] Los factores de riesgo para la rotura uterina en un útero sin cicatrices incluyen una pelvis contraída, un parto distótico prolongado, un embarazo múltiple, una placenta mal posicionada, una presentación anormal, el uso de fármacos uterotónicos potentes posiblemente con desproporción pélvica, un parto vaginal instrumentado en una estación alta y debilidad miometrial congénita. En entornos de altos recursos, la rotura uterina ocurre con mayor frecuencia en el contexto de una cicatriz de histerotomía previa o una cirugía transfundal. La incidencia de este evento varía aproximadamente de 1 en 200 a 1 en 10, dependiendo del tipo de histerotomía y del uso de mano de obra.[ 30 ],[ 31 ] Otros factores de riesgo incluyen el número de cesáreas previas, un intervalo intergenésico menor a 18 meses, el cierre uterino de una sola capa y la cirugía fetal abierta.[ 32 ],[ 33 ]

Formas

Según el grado de placenta previa:

• completo: el orificio interno está completamente cubierto por la placenta;
• parcial: el orificio interno está parcialmente cubierto por la placenta;
• marginal - el borde de la placenta se encuentra en el borde del orificio interno;
• baja: la placenta se implanta en el segmento inferior del útero, pero su borde no llega al orificio interno.

Diagnostico hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo

La historia clínica incluye un gran número de partos, abortos previos, enfermedades sépticas postaborto y postparto, fibromas uterinos, deformación de la cavidad uterina (cicatrices después de cesárea y otras operaciones, anomalías del desarrollo uterino), edad avanzada de las primíparas, embarazo como resultado de estimulación de la ovulación, fertilización in vitro.

Los síntomas de placenta previa antes del sangrado son extremadamente escasos. Se observan la posición elevada de la presentación fetal, su posición inestable, a menudo oblicua o transversal, presentación de nalgas y, a menudo, síntomas de amenaza de interrupción del embarazo e hipotrofia fetal.

El principal síntoma clínico de la placenta previa es el sangrado, que se caracteriza por la ausencia de síndrome doloroso («sangrado indoloro»), recurrencias frecuentes y anemia progresiva en la embarazada. El sangrado uterino con placenta previa se presenta con mayor frecuencia entre las semanas 28 y 30 de embarazo, cuando la actividad preparatoria del segmento uterino inferior es más pronunciada. El diagnóstico de placenta previa se basa en datos clínicos, principalmente en el sangrado con sangre escarlata.

Es necesario examinar el cuello uterino con espéculos vaginales y realizar un tacto vaginal. Durante el examen con espéculos, se detecta sangre escarlata en el canal cervical. Durante el tacto vaginal, se determina el tejido placentario y las membranas rugosas detrás del orificio cervical interno. Si existen datos ecográficos, no se debe realizar un tacto vaginal.

Cribado

Se realizan ecografías a las 10-13, 16-24 y 32-36 semanas de embarazo. La ubicación de la placenta se determina en cada examen, a partir de la novena semana de embarazo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes condiciones:

• desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada;
• ruptura del seno marginal de la placenta;
• ruptura de los vasos del cordón umbilical en su unión con la membrana;
• ruptura uterina;
• ectopia del cuello uterino;
• ruptura de varices de la vagina;
• ectopia sangrante;
• pólipos;
• carcinoma cervical

[ 34 ], [ 35 ]

Tratamiento hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo

El objetivo del tratamiento es detener el sangrado.

Indicaciones de hospitalización

Placenta previa completa incluso en ausencia de síntomas clínicos; aparición de secreción sanguinolenta del tracto genital.

Tratamiento no farmacológico del sangrado en el segundo y tercer trimestre del embarazo

Eliminación de actividad física, reposo en cama, abstinencia sexual.

Terapia farmacológica para el sangrado en el segundo y tercer trimestre del embarazo

La terapia tiene como objetivo aliviar la excitabilidad uterina y fortalecer la pared vascular:

• solución de drotaverina al 2% (2 ml por vía intramuscular);
• sulfato de hexoprenalina (500 mcg - 1 tableta cada 3 horas, luego cada 4-6 horas);
• fenoterol 10 ml por vía intravenosa por goteo en 400 ml de solución de glucosa al 5%;
• solución de bisulfito sódico de menadiona al 1% (1,0 v/m);
• Solución de etamsilato al 12,5% (2,0 i/v, i/m) ^en [5, 9].

En el embarazo prematuro (hasta 34 semanas), con el fin de prevenir el síndrome de dificultad respiratoria fetal, se recomienda administrar altas dosis de glucocorticoides - dexametasona 8-12 mg (4 mg 2 veces al día por vía intramuscular durante 2-3 días o por vía oral 2 mg 4 veces el 1er día, 2 mg 3 veces el 2do día, 2 mg 2 veces el 3er día) (ver el artículo "Tratamiento de la amenaza de parto prematuro").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tratamiento quirúrgico del sangrado en el II y III trimestre del embarazo

La elección del método de tratamiento depende de la cantidad de pérdida de sangre, el estado general de la mujer embarazada, el tipo de placenta previa, la duración del embarazo y la posición del feto.

En caso de placenta previa central sin sangrado, está indicado el parto por cesárea a las 37 semanas de forma planificada.

Si el sangrado es de 250 ml o más, independientemente del grado de placenta previa, está indicado el parto de emergencia por cesárea en cualquier etapa del embarazo.

Debido al desarrollo insuficiente de la membrana decidual en el segmento uterino inferior, suele producirse una densa fijación de la placenta, a veces su verdadera acreción. En estos casos, está indicada la extirpación del útero.

En caso de placenta previa marginal, se puede utilizar una conducta expectante hasta el inicio espontáneo del parto, y está indicada la amniotomía temprana durante el parto.

Educación del paciente

Se debe informar a la mujer embarazada sobre la presencia de placenta previa, la necesidad de reposo sexual, reposo en cama y hospitalización inmediata si se presenta incluso un sangrado menor del tracto genital.

Prevención

Reducción del número de afecciones que provocan la implantación anormal del óvulo fertilizado: abortos, intervenciones intrauterinas, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos.

Pronóstico

El pronóstico para la vida de la madre y el feto es ambiguo. El desenlace de la enfermedad depende del factor etiológico, la naturaleza y la gravedad del sangrado, la rapidez del diagnóstico, la elección del tratamiento adecuado, el estado de la embarazada y el grado de madurez del feto.

Fuentes

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