Enfermedad trofoblástica

La enfermedad trofoblástica (gestacional) es un término general para el espectro de anomalías proliferativas relacionadas con el embarazo derivadas del trofoblasto. Un signo importante de enfermedad trofoblástica es la formación de quistes ováricos lúteos, que ocurre en el 50% de los casos. La mayoría de los pacientes tienen quistes lúteos bilaterales, que pueden alcanzar tamaños grandes y llenar toda la cavidad abdominal.

Epidemiología

La frecuencia de la enfermedad trofoblástica tiene un cierto patrón geográfico, que varía del 0,36% en Asia al 0,008% en los países europeos (en relación con el número de embarazos). Tal epidemiología se asocia con una violación del estado inmune en mujeres con un gran número de embarazos y un intervalo corto entre ellas. Sin embargo, todavía no se ha encontrado una explicación exacta de este hecho.

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Síntomas de enfermedad trofoblástica

El síntoma principal de la enfermedad trofoblástica: después de la amenorrea hay hemorragia uterina, a veces acompañada por la liberación de muchas burbujas con contenido transparente.

Otros síntomas de la enfermedad trofoblástica:

• pronunciada gestosis temprana (náuseas, vómitos), preeclampsia;
• el tamaño del útero excede la duración esperada del embarazo;
• con examen vaginal - útero de consistencia fuertemente elástica, más largo que el embarazo esperado;
• palpación del útero (con tamaños grandes - falta de signos del feto);
• ausencia de palpitaciones y movimiento fetal;
• ausencia de signos del feto en el útero (de acuerdo con la ecografía);
• Detección cualitativa y cuantitativa de gonadotropina coriónica en la orina y en la sangre (con una deriva de burbujas, el nivel de la gonadotropina coriónica excede su índice en el embarazo normal en 50-100 veces).
• dolor en la parte inferior del abdomen con el desarrollo de carcinoma de corion;
• Síntomas causados por la localización predominante de metástasis tumorales (hemoptisis, síntomas neurológicos, etc.).

Etapa

Clasificación clínica del carcinoma coriónico (FIGO, 1992):

• Etapa: la lesión está limitada al útero, no hay metástasis.
• II etapa: la derrota se extiende más allá del útero, pero todavía está limitada por los genitales.
• Etapa III: metástasis a los pulmones.
• Etapa IV - afección metastásica de otros órganos.

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Formas

La enfermedad trofoblástica incluye:

• paleta de la vejiga,
• patina invasiva (maligna),
• carcinoma coriónico,
• tumor trofoblástico del sitio placentario.

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Deriva desigual

Un esqueleto de vejiga se caracteriza por edema y un aumento de vellosidades placentarias con hiperplasia de ambas capas de trofoblasto. Tiene dos variedades: completa y parcial; Este último se distingue por la presencia del feto o sus partes junto con las vellosidades intactas.

Arrastre invasivo: deriva de la vejiga con germinación del miometrio, hiperplasia del trofoblasto y preservación de la estructura placentaria de las vellosidades.

Con una deriva de burbuja, los quistes lúteos pueden aparecer dentro de las primeras 2 semanas. Su presencia sirve como un signo de pronóstico desfavorable. El desarrollo inverso de los quistes lúteos ocurre dentro de 3 meses. Después de quitar el patín de la vejiga.

Tumor trofoblástico del sitio placentario

El tumor trofoblástico en el sitio de la placenta surge del trofoblasto del lecho placentario y consiste predominantemente en las células citotrofoblásticas, es de bajo y alto grado de malignidad.

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Carcinoma coriónico

Horionkartsinoma asociado con el embarazo, surge de cito- y sincitiotrofoblasto, t. E. Ambas capas del trofoblasto, más a menudo localizados en el útero, que puede ocurrir durante y después de la finalización del embarazo normal o patológico (aborto, aborto involuntario, nacimiento, quística deriva, embarazo ectópico). En caso de embarazo ectópico se localiza en el tubo o el ovario, que es extremadamente rara. Ovario horionkartsinoma podría desarrollarse a partir de las células germinales, que no está asociada con el embarazo y se refiere a tumores de células germinales (m. E. No es trofoblástico).

Macroscópicamente, el carcinoma de corion puede tener la forma de un tumor nudoso localizado en la superficie interna de la cavidad uterina, intermuscularmente, debajo de la cubierta serosa o en forma de excrecencias difusas. El tumor es de color púrpura oscuro, tiene una consistencia blanda, no contiene vasos sanguíneos, el valor es de 0.5 a 12 o más centímetros. En la mayoría de los casos, se encuentra submucoso.

Microscópicamente, el carcinoma coriónico tiene 3 histotipos: sincicial, citotrofoblástico y mixto. Las características son la invasión del epitelio coriónico, campos extensos de necrosis y hemorragia, cúmulos aislados de células de Langhans.

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Complicaciones y consecuencias

Tomar etopósido aumenta el riesgo de desarrollar leucemia. Debe usarse solo en pacientes con hemorragia grave.

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Diagnostico de enfermedad trofoblástica

El diagnóstico de enfermedad trofoblástica se basa en datos:

• anamnesis;
• examen clínico;
• métodos de investigación rayo, histológicos y hormonales.

Clínicamente importante: anamnesis detallada, examen ginecológico con la detección de cianosis de las membranas mucosas de la vagina y el cuello uterino, el aumento y el dolor del útero, posibles metástasis.

El radiodiagnóstico incluye ultrasonido, doppleografía, angiografía, resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (TC) con rayos X.

La ecografía y la doppleografía son informativas, simples, confiables y se pueden usar para diagnosticar la deriva y el carcinoma de corion enquistados y quísticos, así como metástasis en el hígado, los riñones y los ovarios. Al ser no invasivos e inofensivos, son indispensables para controlar la efectividad de la quimioterapia. La angiografía de contraste permite clarificar el diagnóstico de carcinoma de corion, especialmente con evidencia histológica negativa de raspado del endometrio y hormonas trofoblásticas.

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Tratamiento de enfermedad trofoblástica

La enfermedad trofoblástica es una de las formas raras de enfermedades malignas, caracterizada por una alta frecuencia de curación con quimioterapia incluso en presencia de metástasis a distancia.

El principal método de tratamiento de la enfermedad trofoblástica es el quimioterapéutico, que se usa de forma independiente y en terapia compleja. En el tratamiento complejo de formas individuales de enfermedad trofoblástica, se usa cirugía y radioterapia.

Principios del tratamiento del derrape de la vejiga

1. Aspiración al vacío o eliminación de una deriva vesical raspando el útero con el nombramiento de agentes contratantes uterinos (oxitocina por vía intravenosa, etc.).
2. Histerectomía con grandes dimensiones de calambres, hemorragia significativa, sin condiciones para vaciar el útero; falta de voluntad de una mujer para continuar teniendo un embarazo. Los ovarios con quistes teko-luteales no se eliminan.
3. Después de la remoción del patín, la observación se lleva a cabo durante dos años (controlando el contenido de gonadotropina coriónica en orina 1 vez por mes).
4. quimioterapia profiláctica (metotrexato), después de vaciar mola hidatiforme usando aspiración al vacío se lleva a cabo bajo las siguientes condiciones: edad superior a 40 años, el término magnitud uterino disparidad presunto embarazo, la presencia de luteína quistes entre mola hidatidiforme, niveles elevados de gonadotropina coriónica humana más de 20.000 UI / ml después de 2-3 de evacuación o después del tratamiento quirúrgico de la deriva invasiva, la falta de control dinámico del nivel de gonadotropina coriónica.

Principios del tratamiento del carcinoma de corion

1. Quimioterapia de primera línea (metotrexato, actinomicina D, cloramutilo, 6-mercaptopurina, adriamicina, preparaciones de platino y alcaloides).
2. Tratamiento quirurgico Indicaciones: hemorragia uterina profusa, la tendencia del tumor a perforar, el gran tamaño del útero, la resistencia del tumor a la quimioterapia en curso. El volumen de la operación: en mujeres jóvenes en presencia de un tumor sin metástasis - extirpación del útero sin apéndices, después de 40 años - extirpación del útero con apéndices.
3. El extracto se hace después de 3 pruebas negativas para la gonadotropina coriónica, realizadas a intervalos de 1 semana.
4. Observación Dentro de 3 meses. Determinación del título de la gonadotropina coriónica (1 vez en 2 semanas), luego dentro de 2 años 1 vez en 6 meses. Radiografía del cofre 1 vez en 3 meses. (dentro de un año). La anticoncepción (AOC) se recomienda durante todo el año.

La elección del régimen de tratamiento se lleva a cabo actualmente teniendo en cuenta el riesgo de desarrollo de resistencia tumoral a la quimioterapia en la escala de la OMS.

De acuerdo con la escala de la OMS, se identificaron 3 grados de riesgo de desarrollo de resistencia: bajo (puntaje menor a 5), moderado (5-7 puntos) y alto (8 o más puntos).

Con bajo riesgo de desarrollar resistencia a tumor quimioterapia (sin metástasis, un pequeño, de hasta 3 cm, el valor de los tumores uterinos, los bajos niveles de hCG en el suero y duración de la enfermedad de menos de 4 meses). Es "primera" línea monoquimioterapia usando un metotrexato o dactinomicina llevaron. La efectividad de la monoquimioterapia varía de 68.7 a 100%.

La indicación más temprana de la resistencia tumoral a la quimioterapia es la ausencia de una disminución o aumento de la CG en el suero con dos análisis repetidos a intervalos de 1 semana.

Escala de la OMS para determinar la resistencia al carcinoma de corion a la quimioterapia

Factor de riesgo	Numero de puntos
	0	1	2	3
Edad, años	Hasta 39	Mayores de 39
Resultado del embarazo anterior	Deriva desigual	Aborto	Parto
Intervalo *, mes	Menos de 4	4-6	7-12	Más de 12
Nivel ХГ, МЕ / л	Menos de 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Más de 10 5
Grupo sanguíneo		0 o A	B o A B
El tumor más grande, incluido un tumor del útero	Menos de 3 cm	3-5 centímetros	Más de 5 cm
Localización de metástasis		Bazo, riñón	Tracto gastrointestinal, hígado	El cerebro
Cantidad de metástasis		1-3	4-8	Más de 8
Quimioterapia previa			1 preparación	2 citostáticos o más

• * El intervalo entre el final del embarazo anterior y el comienzo de la quimioterapia.
• ** Los niveles bajos de gonadotropina coriónica pueden ocurrir con tumores trofoblásticos en el sitio de la placenta.

Para el tratamiento de pacientes con formas resistentes del tumor, se usan varios regímenes de quimioterapia (línea 2) con un aumento en la dosis de los fármacos administrados y la frecuencia de los cursos.

En situación de riesgo moderado y alto de desarrollo de la resistencia de tumor (la presencia de metástasis, el tamaño del tumor de más de 3 cm, un alto nivel de gonadotropina coriónica humana, duración de los síntomas durante más de 4 meses, la aparición de la enfermedad poco después del nacimiento) se aplica una quimioterapia combinada en los diversos planes: MAC (metotrexato, dactinomicina, hlorambutsin) ; EMA-CO (etopósido, dactinomicina, metotrexato, vincristina, ciclofosfamida, la leucovorina.) SNAMOSA (hidroxiurea, dactinomicina, metotrexato, leucovorina, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina); El PVB (cisplatino, vinblastina, bleomicina), ENMMAS (etopósido, hidroxiurea, dactinomicina, metotrexato, vincristina). La combinación más efectiva y menos tóxica de preparaciones de la 2ª línea es el esquema EMA-CO.

Para el tratamiento de focos resistentes de tumores, es importante una combinación de su extirpación quirúrgica y quimioterapia de la 2ª línea. Con metástasis a distancia, la poliquimioterapia combinada en combinación con la radioterapia para todo el cerebro se realiza en el cerebro; La radioterapia es posible cuando hace metástasis a un parámetro.

Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico y la radioterapia son métodos adicionales de tratamiento.

Prevención

El examen clínico de los pacientes después de una deriva de burbuja se lleva a cabo durante 4 años. Ella napraachena para el diagnóstico precoz posible horionkartsinoma e incluye lo siguiente: el control del ciclo menstrual, la anticoncepción durante 2 años, un examen general y examen ginecológico, la determinación de hCG en suero I una vez cada 2 semanas. Antes de la normalización de los indicadores y luego cada 6 semanas. En los primeros seis meses, luego cada 8 semanas. En los próximos 6 meses.

1 vez en 4 meses. - en el segundo año y una vez al año durante el tercer y cuarto año; Ultrasonido de los órganos pélvicos y radiografía de los pulmones después de 2 semanas. Después de la evacuación de una deriva de burbuja y luego una vez al año durante los primeros dos años. Los pacientes que recibieron quimioterapia preventiva después de una deriva de burbuja se recomiendan los siguientes períodos de observación: los primeros 3 meses. - 1 vez en 2 semanas, luego dentro de 3 meses. - mensual, adicional - bajo el esquema especificado.

El examen clínico de los pacientes horionkartsinoma mantuvo durante 5 años y también incluye menogrammy mantenimiento, la anticoncepción durante 2 años, un examen general con el examen de las mamas, examen pélvico, la determinación del nivel de hCG en suero una vez al mes durante el primer año, 1 vez en 3 meses. Durante 2 años, 1 vez en 4 meses. En el tercer año y 2 veces al año en el cuarto y quinto año, luego una vez al año. Ultrasonido de los órganos pélvicos y radiografía o angioplastia pulmonar de pulmones 1 vez en 2 meses. En el primer año y más 1 vez al año durante la observación del dispensario.

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