Enfermedades de la córnea

Las enfermedades de la córnea representan entre el 25 y el 30% de todas las enfermedades oculares.

Dado que la córnea es parte de la cápsula externa del ojo, está expuesta a todos los factores ambientales adversos.

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Epidemiología

Según las estadísticas, uno de cada cuatro pacientes que acuden a una consulta externa padece una enfermedad corneal. La importancia social de las enfermedades corneales se explica no solo por su alta frecuencia de desarrollo, sino también por la duración del tratamiento, las frecuentes recaídas y la disminución de la agudeza visual. Las enfermedades corneales son una de las principales causas de ceguera y baja visión.

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Causas enfermedades corneales

1. posición abierta de la córnea (accesible a factores externos);
2. Conexión anatómica y embrionaria con la conjuntiva, la esclerótica y el tracto vascular;
3. ausencia de vasos en la córnea y metabolismo lento;
4. Influencia constante de la microflora del saco cojuntival y del saco lagrimal sobre la córnea.

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Patogenesia

Las peculiaridades de la estructura, anastomosis e inervación de la red vascular marginal en bucle que rodea la córnea explican su rápida respuesta al desarrollo del proceso patológico en la esclerótica, la conjuntiva, el iris y el cuerpo ciliar. La cavidad conjuntival, que se comunica con la cavidad nasal a través de los conductos lagrimales, siempre contiene microflora. La más mínima lesión del epitelio corneal basta para abrir la puerta de entrada a la infección.

La córnea se ve fácilmente afectada por el proceso patológico y se recupera lentamente, ya que carece de vasos sanguíneos. Todos los procesos metabólicos corneales se ralentizan.

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Síntomas enfermedades corneales

Las erosiones epiteliales puntiformes son pequeños defectos epiteliales ligeramente cóncavos que se tiñen con fluoresceína, pero no son visibles con rosa de Bengala. Son un signo inespecífico de enfermedades corneales y pueden presentarse con diversas queratopatías. La localización de las erosiones suele indicar la etiología de la enfermedad.

• en el limbo superior: con catarro vernal, queratoconjugativo del limbo superior...
• la zona de la córnea entre los bordes de los párpados (con los ojos abiertos); en caso de síndrome del ojo seco, disminución de la sensibilidad de la córnea y exposición a los rayos ultravioleta;
• en el miembro inferior: para enfermedades del borde del párpado inferior, lagoftalmos, queratitis rosácea, efectos tóxicos de las gotas.

La queratitis epitelial puntiforme es un signo típico de infecciones virales. Se caracteriza por la presencia de células epiteliales granulares, opalescentes e hinchadas, visibles sin tinción. Estos defectos epiteliales se tiñen bien con rosa de Bengala, pero mal con fluoresceína.

El edema del epitelio corneal es un signo de descompensación endotelial o un aumento rápido y significativo de la presión intraocular. La córnea pierde su brillo característico y, en casos graves, pueden aparecer pequeñas vesículas y ampollas.

Señales de hilos:

• Delgadas hebras mucosas en forma de coma, que se encuentran sobre el epitelio, se conectan por un extremo a la superficie de la córnea; el otro extremo se mueve libremente al parpadear. En el punto de unión de la hebra, se observa una zona gris translúcida subepitelial.
• Los hilos se tiñen bien con rosa de Bengala, pero no con fluoresceína, ya que la fluoresceína se acumula entre las células y el rosa de Bengala tiñe las células muertas y alteradas degenerativamente y el moco.

Razones para el desarrollo de hilos:

Queratoconjuntivitis en el síndrome del ojo seco, queratoconjuntivitis del limbo superior, síndrome de erosión recurrente, cirugía ocular, lagoftalmos, disminución de la sensibilidad corneal, herpes zóster oftálmico, accidente cerebrovascular agudo en el mesencéfalo y blefaroespasmo esencial.

El pannus es un crecimiento subepitelial de tejido fibrovascular del limbo, de origen inflamatorio o degenerativo. El pannus progresivo se caracteriza por la presencia de infiltración a lo largo del trayecto de los vasos que crecen hacia adentro. En el pannus regresivo, los vasos se extienden más allá del infiltrado.

Los infiltrados son áreas de inflamación activa del estroma corneal, constituidos por acumulaciones de leucocitos y detritos celulares.

Signos de infiltrados del estroma corneal

• Opacidad focal, granular, de color gris claro, más frecuente en las capas anteriores del estroma, habitualmente combinada con hiperemia del limbo o la conjuntiva.
• Alrededor del foco principal hay un borde de infiltración menos densa, donde en algunos casos se pueden observar células inflamatorias individuales.

Causas del desarrollo de infiltrados estromales corneales

• No infecciosas (p. ej. sensibilidad a antígenos), ocurren al usar lentes de contacto y queratitis marginal.
• Queratitis infecciosa causada por bacterias, virus, hongos y protozoos.

Signos de edema estromal corneal: vacíos ópticos entre las placas estromales asociados con un aumento del espesor de la córnea y una disminución de la transparencia debido a una violación de la arquitectura estromal;

Las causas del edema del estroma corneal incluyen queratitis disciforme, queratocono, distrofia de Fuchs y daño endotelial corneal debido a cirugía.

La vascularización se observa en diversas enfermedades de la córnea. Los vasos venosos corneales siempre son visibles en la biomicroscopía, pero los vasos arteriales son difíciles de ver sin angiografía con fluoresceína. Los vasos profundos surgen de los vasos ciliares anteriores y discurren en línea recta y radial, desapareciendo en el limbo, a diferencia de los tortuosos vasos superficiales que se encuentran más allá del limbo. Los vasos corneales profundos desérticos son visibles con luz reflejada como "sombras" vasculares.

1. Desgarros: son resultado del estiramiento de la córnea, traumatismos congénitos y queratocono, que conducen a una rápida fuga de líquido hacia el estroma corneal.
2. Los pliegues (queratopatía en banda) pueden ser causados por traumatismo quirúrgico, hipotonía ocular, inflamación y edema estromal.

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Formas

Entre los diversos tipos de patología corneal, las enfermedades inflamatorias (queratitis) y las distrofias ocupan un lugar destacado. Además, la córnea es propensa a lesiones y quemaduras. Los tumores corneales son poco frecuentes.

Se distinguen las siguientes formas de enfermedades de la córnea:

• queratitis y sus consecuencias;
• distrofias;
• tumores;
• anomalías de tamaño y forma.

La queratitis y sus consecuencias representan el 20-25% de las consultas ambulatorias.

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Diagnostico enfermedades corneales

La vista frontal y los detalles en la sección corneal se documentan de la siguiente manera.

Las opacidades corneales (cicatrices u otros cambios degenerativos) se representan en negro.

El edema del epitelio se indica con círculos azules delgados, el edema del estroma se indica con sombreado azul y los pliegues de la membrana de Descemet se indican con líneas azules onduladas.

El hipopión está representado en amarillo.

Los vasos sanguíneos están en rojo. El vaso superficial es un lirio ondulado que comienza más allá del limbo, y el vaso profundo tiene forma de línea recta, cuyo inicio se indica en el limbo.

La pigmentación en forma de anillos (depósitos de hierro y huso Krukenbcrg) se representa en marrón.

Para diagnosticar enfermedades corneales, se utiliza el método de examen externo e iluminación lateral. Se puede obtener la máxima información sobre la localización de la inflamación, su profundidad, la naturaleza de la infiltración y la reacción de los tejidos externos examinando la sección óptica de la córnea mediante biomicroscopía con suficiente aumento. El estudio de la sensibilidad corneal es fundamental. La causa del daño corneal puede ser intracorpórea. Es fundamental determinarla, y entonces el tratamiento dirigido a eliminar la causa de la enfermedad, en combinación con terapia local, será más eficaz.

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Tratamiento enfermedades corneales

Agentes antibacterianos y antiinflamatorios:

1. Se pueden usar medicamentos antibacterianos para las infecciones corneales tras un examen preliminar. Se pueden usar películas de colágeno para mejorar la administración del fármaco. La película tiene la forma de una lente de contacto blanda convencional, está deshidratada y requiere rehidratación antes de su uso.
2. Los glucocorticoides tópicos se utilizan para suprimir la inflamación y limitar la cicatrización, aunque su uso inadecuado puede promover el crecimiento microbiano. También puede inhibir la regeneración corneal, causando ulceración y perforación. Los esteroides tópicos están contraindicados en el herpes simple agudo.
3. Los fármacos inmunosupresores sistémicos se utilizan en algunas formas de ulceración y adelgazamiento corneal periférico grave asociados con enfermedad sistémica del tejido conectivo.

Fármacos que aceleran la regeneración del epitelio corneal:

En ojos con estroma delgado, es importante acelerar el proceso de regeneración epitelial, ya que el adelgazamiento del estroma progresa más lentamente con el epitelio intacto.

1. Las lágrimas y ungüentos artificiales no deben contener conservantes potencialmente tóxicos (por ejemplo, benzalconio) o sensibilizantes de la córnea (por ejemplo, tiomersal).
2. El cierre palpebral es una medida de emergencia en queratopatías neuroparalíticas y neurotróficas, así como en ojos con defectos epiteliales persistentes.
   • Adhesión temporal de párpados mediante cintas Blenderm o Transpore.
   • Inyección de toxina botulínica CI en el músculo elevador del párpado para crear ptosis temporal.
   • Tarsorrafia lateral o cirugía plástica del ángulo medial.
3. Las lentes de contacto blandas con vendaje mejoran la curación al proteger mecánicamente el epitelio corneal en regeneración en condiciones de traumatismo constante en los párpados.
4. El injerto de membrana amniótica puede ser útil para el cierre de defectos epiteliales persistentes y resistentes al tratamiento.

Otros métodos de tratamiento de enfermedades de la córnea

1. Se utiliza un adhesivo tisular (cianoacrilato) para limitar la ulceración del estroma y sellar pequeñas perforaciones. El adhesivo se aplica a una lámina sintética, que se coloca sobre la zona de adelgazamiento o perforación y se cubre con una lente de contacto de vendaje.
2. El cierre de una úlcera progresiva e intratable con un colgajo conjuntival de Gundersen se utiliza en el caso de un proceso crónico unilateral con una baja probabilidad de restauración de la visión.
3. El trasplante de células madre limbares se utiliza en casos de deficiencia de estas células, como quemaduras químicas o conjuntivitis cicatricial. El tejido donante puede provenir de un ojo contralateral (autotrasplante) en caso de patología unilateral, del ojo de otra persona o de un ojo de cadáver (aloinjerto) si ambos ojos están afectados.
4. La queratoplastia se realiza para restaurar la transparencia de la córnea.